Хіазмально селлярной область. Анатомо топографічні особливості

Однак складність анатомо-топографічних співвідношень життєво важливих органів в області дна середньої черепної ямки обумовлюють малі її розміри і тісне взаємовідношення різних за структурою і функції анатомічних утворень. Це нерідко є причиною труднощі для правильного діагнозу, здійснення хірургічного втручання і променевого лікування.
Анатомія хиазмально-селлярной області досить добре вивчена. Важливо розглядати анатомічні дані з точки зору їх значимості у виявленні ранніх симптомів ураження зорового шляху і окорухових нервів, що виникають внаслідок різних уражень в хиазмально-селлярной області. До них відносяться: пухлини гіпофіза, горбка турецького сідла, артеріальні аневризми та інші новоутворення в області турецького сідла і гіпофіза.
Розташований в турецькому сідлі, гіпофіз знаходиться на верхній интракраниальной поверхні тіла основної кістки. Ямка турецького сідла обмежена спереду поперечним валиком - горбком турецького сідла, ззаду - спинкою турецького сідла. По обидва боки горбка турецького сідла розташовані передні клиновидні відростки, що є продовженням малих крил основної кістки. Верхні бічні ділянки спинки сідла видаються вперед, утворюючи задні клиноподібні відростки. Досередини від клиновидних відростків знаходяться отвори, що пропускають зорові нерви в порожнину черепа. Між зоровими отворами розташовується хіазмального борозна.
Гіпофіз оточений трьома оболонками. Внутрішня оболонка утворює його капсулу, середня є судинним шаром, що несе венозні сплетенія- третя зовнішня оболонка прилягає до кісткових стінок турецького сідла і являє собою зовнішній листок твердої мозкової оболонки. Внутрішній листок твердої мозкової оболонки утворює діафрагму турецького сідла.
Продовження зовнішнього і внутрішнього листків твердої мозкової оболонки формує кавернозні синуси, розташовані по обидва боки турецького сідла. Усередині синусів проходять: внутрішня сонна артерія, перша гілка трійчастого нерва, а також в певній послідовності окорухові нерви (III, IV, VI пари).
Кавернозні синуси з`єднуються між собою за допомогою переднього і заднього межкавернозних синусів. Нерви, що проходять в кавернозному синусі, прилягають до зовнішньої стінки кавернозного синуса і мають свою власну соединительнотканную оболонку. Вони знаходяться всередині синуса, але поза просвіту венозної пазухи. Окорухових нерви розташовуються в пазусі в суворій послідовності (зверху вниз): окоруховий нерв, блоковий, перша гілка трійчастого нерва, до медіальної поверхні якого прилягає нерв, що відводить.
У механізмі розвитку зорових розладів особливу важливість набувають взаємини між гіпофізом і розташовується над ним хиазмой. Вплив на зорові шляхи може залежати не тільки від розмірів і напрямку росту пухлини, але також від анатомічних особливостей будови і розташування хіазми, турецького сідла, будови його діафрагми і розташування проходять в цій області великих судин.
Форма турецького сідла, як встановлено анатомічними і рентгенологічними дослідженнями, буває різна: сідло може бути глибоке з високою спинкою і дрібне з майже відсутньою передньою стінкою і короткою спинкою. Нахил спинки також схильний до різних коливань, спинка може бути випрямлена або нахилена вперед.
При дрібному сідлі з широким входом створюються умови для зростання пухлини гіпофіза в будь-якому напрямку-при глибокому сідлі і нахиленою вперед спинці є більш сприятливі можливості для зростання пухлини кпереди. Основна пазуха: величина і розташування пазухи основної кістки також впливає на напрямок росту пухлини. Якщо пазуха розташована в передній частині основної кістки, під дном сідла, то дно сідла тонке і при щільній діафрагми остання буде чинити більший опір пухлини, ніж тонке дно турецького сідла. Ці умови більш благопріятсвуют напрямку росту пухлини вниз. Якщо ж пазуха основної кістки розташовується в задній частині клиноподібної кістки, то зростання пухлини гіпофіза вниз малоймовірний.
Діафрагма турецького сідла в центрі має отвір, через який проходить ніжка гіпофіза. За своєю щільності, формі, величині отвори в ній діафрагма дуже податлива на різноманітні впливи. Величина отвору в діафрагмі коливається від 2 до 11 мм.
В окремих випадках діафрагма має вигляд тонкого обідка по периферії. Саме отвір в діафрагмі може бути витягнуто то в сагиттальном, то в поперечному напрямку. Діафрагма може мати кілька отворів. Чим більше отворів в діафрагмі, ніж вона більш порізно, тим умови росту пухлини гіпофіза догори більш сприятливі. Положення діафрагми в нормі також схильне великим варіацій. С. С. Брюсова на підставі досліджень 47 трупів виділяє два найбільш характерних положення діафрагми. Найбільш часто зустрічається горизонтальне положення діафрагми, що спостерігається при низьких спинках і дрібної хіазматіческой борозні. Якщо спинка турецького сідла висока, а хіазмального борозна займає скошене положення, то діафрагма має форму ямки або воронки. Простір між діафрагмою і нижньою поверхнею хіазми є однією з базальних цистерн, яка називається цистерною перехрещення. Глибина цієї цистерни залежить як від положення діафрагми, так і від положення хіазми, яка може займати більш горизонтальне положення, то більш високе косе положення. Загалом глибина цистерни перехрещення коливається від 2 до 10 мм. При глибокої цистерні перехрещення безсимптомний період при зростаючому з сідла пухлини гіпофіза або краніофарінгіоми більш тривалий, ніж при більш дрібної цистерні.
Положення хіазми по відношенню до діафрагми і гіпофізу різному.

Schaeffer на підставі досліджень 125 трупів встановив, що є чотири варіанти положення хіазми:

• при першому положенні (передньому) хіазма частково розташована на хіазмального борозні, залишаючи кілька вільної діафрагму сідла ззаду. Це положення зустрічається в 5% випадків;
• при другому положенні вся хіазма розташовується над діафрагмою сідла. Воно відзначено автором в 12% випадків;
• при третьому положенні, хоча хіазма і розташована над діафрагмою сідла, але частина її заходить на спинку сідла. Такий стан хіазми відзначено автором в 79% випадків;
• при четвертому положенні (задньому) хіазма розташована на спинці сідла, і зустрічається воно в 4% випадків.

Таким чином, у 96% досліджених автором трупів хіазма розташовувалася або частково, або повністю над діафрагмою сідла і знаходиться під нею гіпофізом, що має велике значення в розвитку зорових розладів при зростаючих в цій області менінгіоми горбка турецького сідла і аденогіпофізарной пухлини, які при своєму зростанні досить скоро викликають здавлення хіазми. Залежно від того, яка половина хіазми (передня або задня) піддається здавлення, дефекти поля зору будуть різні.
Кілька уточнюючи класифікацію Schaeffer, С. С. Брюсова виділяє 5 варіантів положення хіазми:

Ці положення наступні:

• хіазма переднім краєм заходить на хіазмального борозну;
• хіазма розташовується на діафрагму, торкаючись переднім краєм хіазмального борозни;
• хіазма лежить на діафрагмі, не доходячи 1-2 мм до борозни;
• хіазма лежить на задній половині діафрагми, маючи між собою і заднім краєм хіазмального борозни значний простір, що включає діафрагму з частиною отвори в ній;
• хіазма лежить на спинці турецького сідла, маючи наперед від себе всю діафрагму.

На відміну від класифікації Schaeffer, С. С. Брюсова більш детально описує переднє положення хіазми, розбиваючи його на два самостійних положення. Хіазма може розташовуватися над сідлом на різній висоті. Залежно від того, чи лежить хіазма в площині майданчики основної кістки (planum sphenoidale) вище або нижче останньої, виділяють верхнє, нижнє і середнє положення хіазми.

{Module дірект4}

Різна висота розташування перехрещення зорових нервів буде грати велике значення в швидкості розвитку дефектів поля зору при зростаючої з сідла пухлини, так як при низькому положенні перехрещення зорових нервів термін настання зорових розладів буде відносно меншим, ніж при високому положенні.
Крім мінливості положення хіазми, сама величина хіазми теж не постійна. Переднезадний розмір хіазми коливається в межах від 4,5 до 11 мм (в середньому 7,32 мм), ширина хіазми - від 11 до 18 мм (в середньому 13,13 мм).
Залежно від положення хіазми і її розмірів довжина внутрішньочерепних відрізків зорових нервів різна. Вона може коливатися від 5 до 14 мм (по С. С. Брюсової) і від 4 до 13 мм (по Schaeffer).
Протягом тривалого часу варіанти положення хіазми визначалися за допомогою морфологічних досліджень. Останнім часом, завдяки впровадженню в клінічну практику методів комп`ютерної та магнітно-резонансної томографії, вдалося більш детально вивчити топографоанатомічному варіанти положення хіазми і оточуючих її тканин, особливості розташування інтра- каналікулярного і интракраниального відділів зорових нервів, поглиблення воронки і III шлуночка.
Важливою для клініки при різних патологічних процесах в області хіазми є інформація про її розташуванні з використанням точних методів магнітно-ядерного резонансу.
При передньому положенні хіазми внутрішньочерепні відрізки зорових нервів короткі і при зростанні пухлин в цій області в першу чергу буде залучатися до процесу сама хіазма, причому більше її задня половина. При задньому положенні хіазми внутрішньочерепні відрізки зорових нервів довгі. У цих випадках у клінічній картині зорових розладів в першу чергу з`являються симптоми ураження зорових нервів з наступним залученням в процес хіазми. Нерідко відзначається асиметричне положення хіазми, коли вона зрушена в одну зі сторін від середньої лінії, і при цьому може бути не однаковою довжина внутрішньочерепних відрізків зорових нервів. У цих випадках пухлина гіпофіза і менінгіома горбка турецького сідла можуть викликати асиметричне ураження Хіазм або ж поразки тільки одного зорового нерва.
Хіазмального цистерна і її співвідношення з навколишніми тканинами має важливе значення при різних патологічних станах (пухлини, запальні процеси), що відбуваються в хиазмально-селлярной області. Саггитальний і парасагіттальная зрізи дають можливість з`ясувати стан гіпофіза, сосковидних тел, задньої мозкової артерії, ядер окорухового і блокового нервів і уточнити стан водопроводу мозку.
Детальне вивчення всіх можливих варіантів положення хіазми і зорових нервів, їх відносних розмірів і форми має велике значення для аналізу розвитку зорових розладів при зростанні пухлин в хиазмально-селлярной області. Однак для правильного розуміння та оцінки виникаючих зорових розладів необхідно враховувати не тільки особливості положення хіазми і зорових нервів, але і хід волокон як в зорових нервах, так і в місці їх перехрещення. Хід нервових волокон в межах зорових шляхів досить добре вивчений. Волокна від внутрішньої половини сітківки (контралатеральний пучок), які становлять близько 3/5 поперечного перерізу нерва, розташовані під внутренненіжней половині зорового нерва. Волокна від зовнішньої половини сітківки (неперекрещенний, або прямий, пучок) займають верхненаружного половину зорового нерва. У передньому кінці зорового нерва прямий пучок розділяється на дорсальну і вентральную частини вклинюється в нього папілломакулярного пучком. Чим далі від очного яблука, тим більше папілломакулярний пучок переміщається до середини, і в задньому відрізку нерва він займає центральне положення.
У хіазмі волокна обох нервів з`єднуються, піддаючись неповного перехрестився. Волокна від ніжневнутреннім квадранта сітківки перехрещуються в передній половині хіазми, заходячи при цьому своєрідним коліном, опуклістю, оберненою допереду, в зоровий нерв протилежного боку, а потім уздовж бічної частини Хіазм переходять в ніжневнутреннім квадрант зорового тракту. Волокна від верхневнутреннего квадранта сітківки заходять у вигляді коліна, зверненого опуклістю назад, в початок однойменного зорового тракту, а потім піддаються перехрестився в задній половині хіазми, переходячи потім в верхневнутреннего квадрант зорового тракту. Весь контралатеральний пучок розташований ближче до нижньої поверхні хіазми. Прямі волокна, що йдуть з верхненаружного квадранта сітківки, проходять уздовж бічної сторони хіазми ближче до середньої лінії в верхньо квадрант зорового тракту, прямі ж волокна від ніжненаружного квадранта сітківки проходять в хіазмі уздовж її бічного краю більш латерально і входять в ніжненаружним квадрант зорового тракту.
Папілломакулярний пучок в передній половині хіазми займає центральне становище в кожній даній половині перехрещення. Потім частина волокон папілломакулярного пучка зближується і в задній третини хіазми піддається перехрещуванню, розташовуючись ближче до нижньої поверхні хіазми. У глядацькому тракті папілломакулярний пучок складається з прямих і перехрещених волокон, займає центральне положення, причому прямі волокна розташовані дорсолатеральних, а перехрещені волокна - вентромедіального.
Виходячи з уявлень Traquar, особливостями ходу волокон в хіазмі можна пояснити динаміку розвитку дефектів поля зору при зростаючої знизу пухлини. Якщо пухлина впливає на передненижних половину перехрещення, то в цих випадках є верхневісочной дефекти поля зору. Якщо пухлина впливає на задненижней край хіазми, то це виражається появою геміаноптіческіх центральних худобою внаслідок порідіння перехрещених волокон папилло-макулярного пучка. Периферичні перехрещені волокна розташовуються більш високо і зазвичай залучаються до патологічного процесу пізніше. Якщо пухлина діє на середину хіазми і залучає до процесу всю масу перехрещених волокон, то в цих випадках є повна бітемпоральнаягеміанопсія. При подальшому прогресуванні битемпоральной гемианопсии залучаються до процесу ті з волокон неперекрещенного пучка, які лежать більш медіально і ближче до верхньої поверхні Хіазм. Залишаються неураженими ті неперекрещенние волокна, які розташовуються більш латерально і йдуть від ніжненаружного квадранта сітківки. Клінічно в цих випадках будуть збережені поля зору тільки в верхненосових квадрантах.
Взаємовідносини зорових шляхів і проходять в цій області великих судин нерідко в нормі схильне до великих коливань. Зазвичай внутрішня сонна артерія, з`являючись з-під переднього клиновидного відростка і зорового нерва, загинається трохи назад. Поблизу хіазми вона ділиться на передню і середню мозкові артерії. Внутрішня сонна артерія може виходити з під ділянки зорового нерва, розташованого ближче до кістковому зоровому каналу або ближче до хіазмі. Місце поділу внутрішньої сонної артерії по відношенню до хіазмі може бути також різним. Це залежить не тільки від ходу артерії, а й від розміру самої Хіазм. При широкої хіазмі внутрішня сонна артерія стикається з хиазмой, а при вузькій хіазмі - між нею і артерією може існувати досить великий простір.
Від внутрішньої сонної артерії наперед і медіально відходить передня мозкова артерія. На своєму шляху вона може перетинати або зоровий нерв, або хиазму, або зоровий тракт. Взаємовідносини передньої мозкової артерії із зоровими шляхами залежать від положення хіазми, довжини зорових нервів, місця поділу внутрішньої сонної артерії і напрямки ходу передньої мозкової артерії.
Передні мозкові артерії з`єднуються між собою передній сполучної артерією, яка може розташовуватися на середині хіазми або на її передньому краї, або може лежати далеко попереду хіазми або на її передньому краї, або може лежати далеко попереду хіазми. Нерідко вона має асиметричну або косе положення. Заднісполучні артерії відходять від внутрішньої сонної артерії перед місцем її поділу на передню і середню мозкові артеріі- прямуючи назад, вони розташовуються над окоруховим нервом і під зоровим трактом. Позаду спинки турецького сідла заднісполучні артеріїанастомозуючих з задніми мозковими артеріями.
Різні взаємини зорових шляхів і проходять тут судин можуть викликати при зростанні пухлин, артеріальних аневризмах незвичайні порушення зору як внаслідок порушення харчування зорових шляхів, так і внаслідок здавлювання зорових шляхів судинами, до яких пухлина або аневризма притискає їх при своєму зростанні.
Варіанти будови анатомічних утворень, що оточують хиазму, а також варіанти положення і будови хіазми і зорових шляхів у значній мірі впливають на характер зорових розладів і динаміку їх розвитку при зростаючих в цій області пухлинах, але ще більше значення для розвитку очної патології мають швидкість росту пухлин, ступінь злоякісності і напрямки їх зростання.