Пухлини гіпофіза: симптоми, лікування, ознаки, причини

Розміри гіпофіза 1,0 х 1,3 х 0,6 см. Верхня частина передньої долі гіпофіза прикрита хиазмой і передніми відділами зорових трактів.

До пухлин гіпофіза відносяться новоутворення його передній і задній часткою, що є відповідно аденомами і глиомами. Переважна більшість пухлин гіпофіза (98%) виникають з передньої долі (аденогіпофіза), і тільки 1,2% припадають на пухлини задньої долі гіпофіза.

Більшість пухлин гіпофіза - аденоми. Для них характерна наявність головного болю і ендокринопатій, що виникають, якщо пухлина виробляє гормони або руйнує гормонпродуцирующая тканину. Діагностика здійснюється за допомогою МРТ.

Більшість пухлин гіпофіза і супраселлярной області - аденоми, рідше - карциноми. В області турецького сідла можуть розвиватися також менінгіоми, краніофарінгіоми, дермоідні кісти, можливо метастатична поразка.

Аденоми можуть бути секретирующими і несекретірующая. Секретирующие продукують гіпофізарні гормони розмір багатьох з них становить lt; 10 мм (мікроаденоми). Секретирующие аденоми класифікують за характером гістологічного фарбування (наприклад, ацидофільні, базофільні, хромофобние [неокрашіваемие]). Продукується гормон часто пов`язаний з цими характерістікамі- так, ацидофільні аденоми надмірно виробляють гормон росту, а базофільні - АКТГ Найчастіше зустрічається надлишкова продукція пролактину.

Будь-яка пухлина гіпофіза може здавлювати зорові тракти і зорове перехрещення, а також здавлювати і руйнувати гипофизарную або гипоталамическую тканину, порушуючи продукцію і секрецію гормонів.

Симптоми і ознаки пухлин гіпофіза

При зростаючої гіпофізарної аденомі головний біль можлива і без підвищення ВЧД. Якщо пухлина здавлює зорові тракти, то розвиваються такі порушення зору, як бітемпоральнаягеміанопсія, одностороння атрофія зорового нерва і контрлатеральной гемианопсия.

У багатьох пацієнтів внаслідок дефіциту або надлишку гормонів виникають ендокринопатії.

• Здавлення гіпоталамуса зі зменшенням вивільнення вазопресину веде до розвитку нецукрового діабету.
• При надмірному синтезі пролактину у жінок розвивається аменорея і галакторея, а у чоловіків (рідше) - гінекомастія і еректильна дисфункція.
• Надмірна вироблення гормону росту до статевого дозрівання призводить до гігантизму, після статевого дозрівання - до акромегалії.
• При збільшенні вивільнення АКТГ розвивається синдром Кушинга.

Таке рідкісне стан, як крововилив в пухлина гіпофіза, викликає апоплексію гіпофіза, що супроводжується раптової головним болем, втратою зору, офтальмоплегией.

До аденома гіпофіза відносяться: Хромофорную аденома гіпофіза (50%), еозинофільні (24%), базофільні (1,7%), змішані аденоми (1,2%). Крім цього зустрічаються малігнізуються форми (анапластические аденоми і аденокарциноми), які становлять близько 18%. Чоловіки і жінки хворіють аденомами гіпофіза однаково часто у віці 21-50 років (81,4%) - в дитячому віці аденоми гіпофіза зустрічаються вкрай рідко.

Пухлини гіпофіза представляють собою складне захворювання, при якому ендокринні порушення, які залежать від зміни гормоновиделітельной функції гіпофіза, поєднуються з офтальмологічними симптомами, з неврологічними і рентгенологічними змінами і даними МРТ, що виникають в результаті безпосереднього впливу зростаючої пухлини на навколишні освіти.

Акромегалія і гігантизм найбільш часто зустрічаються при еозинофільних аденомах гіпофіза. При хромофобних аденомах гіпофіза часто спостерігається адипозогенитальная дистрофія (ожиріння, гипогенитализм, у дітей затримка росту). Базофільні аденоми гіпофіза протікають з синдромом Іценко-Кушинга.

Гіпофіз оточений трьома оболонками: внутрішня утворює капсулу гіпофіза, назовні від неї розташований шар пухкої сполучної тканини, що несе в собі венозний сплетіння гіпофіза. Третя оболонка прилягає до кісткових стінок турецького сідла і являє собою зовнішній листок твердої мозкової оболонки.

Внутрішній листок цієї оболонки утворює діафрагму турецького сідла. Продовження зовнішнього і внутрішнього листка твердої мозкової оболонки утворює стінки кавернозних (печеристих) синусів. Вміст кавернозних синусів складають: венозна пазуха, интракавернозная частина внутрішньої сонної артерії, черепні нерви -III, IV, VI і перша гілка V нерва. Кавернозний синус розташований по обидва боки гіпофіза.

У патогенетичному механізмі клінічних проявів пухлин гіпофіза, зокрема - розвитку зорових порушень, певна роль відводиться особливостям будови діафрагми турецького сідла. Добре виражена щільна діафрагма турецького сідла в значній мірі здатна протистояти зростаючій пухлини гіпофіза. При аденомах велике значення має будова діафрагми: діафрагма з отвором, щільно охоплює ніжку гіпофіза широкий отвір в діафрагмі - в цьому випадку від діафрагми залишається вузький обідок по періферіі- діафрагма з численними отворами. При недостатній міцності діафрагми створюються більш сприятливі умови для супраселлярних зростання пухлин гіпофіза.

Положення хіазми, довжина зорових нервів і кут між ними визначають розмір хіазмального цистерни. При коротких зорових нервах і передньому положенні хіазми цистерна буває небольшой- при довгих зорових нервах і задньому положенні хіазми цистерна значно збільшується. Глибина цистерни залежить від розташування хіазми над діафрагмою турецького сідла. Від цих анатомічних особливостей залежить, як швидко виникнуть очні симптоми при супраселлярних зростанні пухлини гіпофіза, і напрямок росту цієї пухлини.

Очні порушення є найбільш частими симптомами пухлини гіпофіза, відзначаються в 92% всіх спостережень. Однак вони не є, як правило, першими ознаками зростаючої пухлини, оскільки в 55% випадків ендокринно-обмінні порушення задовго передують появі очних симптомів. У 30% випадків очні симптоми і ендокринно-обмінні порушення з`являються одночасно, і тільки у 8% першими ознаками зростаючої пухлини є порушення зору. З цих цифр видно, що хворі з пухлиною гіпофіза звертаються до очного лікаря не в період «ендокринних» проявів хвороби, а тільки в момент, коли у них порушується зір, т. Е. Коли пухлина виходить за межі турецького сідла. Зміни турецького сідла, що визначаються рентгенологічно, є самим постійною ознакою пухлини гіпофіза. Рентгенологічні зміни турецького сідла характерні для двох характерних стадій росту пухлини - інтраселярна і екстраселлярной. Певною мірою зміни турецького сідла можуть вказувати і на бічне напрямок росту пухлини.

Для ендоселлярного розташування пухлини характерно велике баллоновідное розширення просвіту турецького сідла при відповідному збільшенні розмірів сідла і рівномірному опущенні і истончении дна сідла. Стінка сідла при цьому подовжується і стоншується. Вхід в сідло при ендоселлярной стадії росту пухлини мало збільшується. При подальшому зростанні опухли вхід в сідло розширюється, спинка сідла витягується, задні клиноподібні відростки підвішені над сідлом, передні клиновидні відростки подрити. Ці зміни турецького сідла зазвичай виявляються при краниографии. Однак особливості і деталі структури пухлини виявляються при комп`ютерній і магнітно-резонансної томографії.

Найбільш раннім симптомом з боку зору при пухлинах гіпофіза є зміна поля зору. За типом битемпоральной гемианопсии зміни поля зору відзначаються у 81% хворих, гомонимная гемианопсия зустрічається у 5%, нормальне поле зору - у 8% та інші «атипові» зміни поля зору - у 6%. Нормальна гострота зору спостерігається у 1/5 хворих.

Найчастіше зір знижується асиметрично, але на обидва ока. У ряду хворих виникає сліпота, частіше на одне око.

Характерним зміною очного дна є первинна атрофія зорових нервів різного ступеня вираженості.

Офтальмологічні порушення, викликані пухлиною гіпофіза, поділяються за часом їх виникнення і ступеня вираженості на ранню і більш пізню стадії. Такий поділ, засноване тільки на ступеня вираженості і давності існування зорових розладів, не дозволяє судити про стадії розвитку і розмірах пухлини гіпофіза, оскільки розміри пухлини і стадія розвитку зорових розладів не перебувають у прямій залежності. Пухлина гіпофіза може бути великий і не викликати порушень зору. Необхідно враховувати і анатомічні співвідношення між хиазмой і гіпофізом, а саме - положення хіазми, глибину хіазмального цистерни, будова діафрагми, будова турецького сідла і розташування основної пазухи, співвідношення хіазми з судинами артеріального крута великого мозку (виллизиева крута) і, найголовніше, основний напрямок зростання пухлини, який пухлина приймає по виході з сідла. Стадія розвитку офтальмологічних порушень вказує на тяжкість ураження зорових шляхів, а отже - на переборні зорових розладів після видалення пухлини.

До ранній стадії розвитку зорових розладів відноситься період перебігу в останні 6 міс-рік у хворих з нормальними дисками зорових нервів або з легким зблідненням дисків, одно- або двостороннім. Зміни полів зору у більшості хворих виражаються в неповній битемпоральной гемианопсии. Гострота зору у хворих цієї групи частіше висока, хоча можуть бути випадки зі зниженням її і навіть з одностороннім сліпотою, що розвилася дуже швидко - протягом 1-4 міс.

У пізній стадії офтальмологічних порушень характерно їх існування протягом 2 років і більше. Характерною офтальмоскопической картиною є первинна атрофія зорових нервів і повна бітемпоральнаягеміанопсія. Гострота зору у цих хворих при ентропії різко знижена - до 0,1 і менше, зазвичай на обидва ока, у частини хворих відзначається одностороння сліпота.

Для об`єктивної оцінки стадії розвитку зорових розладів застосовується метод флюоресцентної ангіографії очного дна (ФАГД) в поєднанні з денситометрії і фотокаліброметріей судин сітківки. Денситометричний аналіз флюоресцентних ангиограмм очного дна дозволяє отримати оптичну щільність кожного кадру, починаючи до введення флюоресцина і закінчуючи кадром через 15 хв після його введення.

У ранній стадії розвитку зорових розладів на флюоресцентних ангиограммах відзначається нерівномірність флюоресценції очного дна при злегка сповільненій швидкості надходження контрастної речовини в судини сітківки, незначне зниження оптичної щільності в момент максимальної флюоресценції. Калібр ретінальних судин не відрізняється від норми.

У хворих з пізньою стадією зорових розладів відзначається помітне зменшення і запізнювання флюоресценції очного дна, декапилляризация, збіднення судинного малюнка очного дна, зниження оптичної щільності флюоресцентних ангиограмм майже в 2 рази в порівнянні з нормою. При фотокаліброметріі - звуження артерій і вен.
Ці три доповнюють об`єктивних методу дослідження показують, що в патогенезі розвитку первинної атрофії зорового нерва велике значення має кровопостачання зорового шляху. Відомо, що основним джерелом кровопостачання диска зорового нерва служать гілки очної артерії. Пухлини гіпофіза впливають на зоровий нерв і хиазму, при своєму зростанні втягують в патологічний процес гілки очної артерії і призводять до порушення капілярного кровообігу, облітерації дрібних судин, звуження гілок центральної артерії сітківки, гіпоксії тканини і незворотних змін в волокнах зорового нерва і Хіазм. Зіставлення клінічних симптомів у хворих з ранньої та пізньої стадією розвитку зорових розладів з об`єктивними даними, отриманими при вивченні гемодинаміки сітківки та зорового нерва зазначеними вище методами, дозволяє більш повно представити патогенез розвитку первинної атрофії зорових нервів.

Характер зміни офтальмоневрологіческіх симптомів залежить від основного напрямку росту пухлини гіпофіза. У невеликої групи хворих (6,5%) відзначалося відсутність очних порушень, хоча і були грубі рентгенологічні зміни турецького сідла і ендокріннообменние порушення. У цих спостереженнях основне зростання пухлини був направлений в сторону від зорових шляхів і глазодвигательной іннервації, а саме - вниз в сторону основної пазухи, тому в міжніжкова цистерну і кілька в сторони - під тверду мозкову оболонку блюменбахова ската, викликаючи деструктивні зміни в ньому.

Більше ніж у половини хворих спостерігається зростання пухлини вгору. При такому напрямку росту пухлина відразу ж зустрічає на своєму шляху хиазму і викликає характерний хіазмальний синдром, вираженість якого залежить від стадії розвитку зорових розладів. У ранній стадії зорових розладів відзначаються дефекти поля зору в скроневих половинах при нормальних дисках зорових нервів і високій гостроті зору. У пізній стадії розвитку зорових розладів для зростання пухлини характерні повна бітемпоральнаягеміанопсія і первинна атрофія дисків зорових нервів. У деяких випадках при такому напрямку росту пухлини вона може здавлювати дно III шлуночка, проникати в його порожнину. У хворих виявляються ликвородинамические розлади, виникають застійні диски зорових нервів, іноді з порушенням зіничних реакцій на світло і обмеження погляду вгору в результаті впливу на середній мозок.

Третім напрямком росту пухлини гіпофіза є поширення її переважно вперед і в сторону. Воно спостерігається у 1/3 хворих. При такому напрямку росту пухлини хіазма і зорові нерви страждають асиметрично, так як до процесу залучається переважно один зоровий нерв. Офтальмоскопически на ураженому нерві буде картина первинної атрофії. На протилежному оці диск зорового нерва може бути нормальним. В поле зору на стороні ураження може бути центральна скотома з явищами битемпоральной гемианопсии. У більш пізній стадії росту пухлини на стороні поразки зорового нерва розвивається сліпота, на протилежному оці - випадання скроневої половини поля зору. Зростання пухлини гіпофіза в напрямку зорових трактів - догори, тому і трохи вбік - спостерігається рідко - тільки в 5% випадків. У цих випадках розвивається канатіковую синдром - гомонимная гемианопсия. Очне дно тривалий час може бути нормальним, а потім розвивається або первинна атрофія зорових нервів, або застійні диски зорових нервів. У цих випадках вузол пухлини може розташовуватися в скроневій частці і викликати гіпертензійного синдром.
Зростання пухлини в бік кавернозного синуса зустрічається ще рідше - в 2,5% випадків. Основним офтальмологічним симптомом є окорухові розлади, ураження гілок трійчастого нерва. Може бути односторонній невеликий екзофтальм через вплив пухлини на симпатическое сплетіння внутрішньої сонної артерії.

Особливим напрямком росту аденоми гіпофіза з самого початку є її супраселлярних розвиток. Супраселлярние аденоми ростуть з тіпофізарних клітин ніжки гіпофіза. Очна симптоматика може бути дуже різною в залежності від того, який відділ зорового шляху більше страждає від аденоми гіпофіза. Рентгенологічні зміни турецького сідла при цьому напрямку росту пухлини гіпофіза або відсутні, або носять вторинний характер в результаті впливу на сідло пухлини, розташованої по сусідству. Ендокринно-обмінні порушення або відсутні, або виражені незначно. Такий ріст аденоми гіпофіза зустрічається у 3% хворих.

Цілком очевидно, що виділення певних напрямків зростання пухлин гіпофіза кілька умовно і може мати локальне значення у випадках відносно невеликих аденом. Коли пухлина гіпофіза досягає великих розмірів, вона викликає симптоми декількох напрямків відразу.

Оскільки очні порушення зустрічаються у переважної кількості хворих, то питання про те, якою мірою вони можуть бути усунені після операції, є дуже важливим для хворого і хірурга. У НДІ нейрохірургії ім. акад. Н. Н. Бурденко аналізу піддалися 400 хворих з аденомами гіпофіза, верифікованим операцією. Дистанційні пухлини вивчалися морфологічно. Всі хворі оперовані транскраніальної доступом. До групи з ранньою стадією розвитку офтальмологічних порушень віднесено 223 хворих-до пізньої стадії розвитку офтальмологічних порушень - 177 хворих. У хворих з ранньою стадією зорових розладів хороший результат відновлення зору відзначався в 73% випадків-це повне або майже повне відновлення зорових функцій. Задовільний результат -в 22%, незадовільний - у 5% - зір продовжувало погіршуватися. У хворих з пізньою стадією розвитку зорових розладів хороший результат був у 313, задовільний - у 47%, незадовільний - у 22% випадків.
Низька гострота центрального зору не вирішує прогнозу операції. Дуже низький зір, що існувала протягом 2-3 років, дає найгірший прогноз ніж та ж або велика ступінь зниження зору, але виникла всього за кілька місяців до операції. Це пояснюється станом парабиоза нервових волокон зорового шляху. Парабіоз - це перехідний стан, при якому нерв схожий з померлим нервом, але повернення з цього стану до норми ще можливо, якщо буде усунутий викликав його агент. При певній ж інтенсивності і тривалості дії шкідливого агента стан парабиоза може перейти безпосередньо в загибель нерва.

Аналогічний стан є при дії пухлини гіпофіза на зорові шляхи у хворих з ранньою стадією розвитку зорових розладів - є різке зниження зорової функції аж до сліпоти з нормальними дисками або легким зблідненням їх. Після операції відзначається хороше відновлення зору.

В післяопераційному періоді у хворих може наступити різке падіння зору аж до сліпоти, що пояснюється післяопераційної травмою зорових шляхів, місцевим набряком, тимчасовим порушенням кровообігу в зорових нервах і гіпоксією останніх. Всі ці моменти погіршують стан парабиоза зорового нерва, в якому він перебував до операції внаслідок впливу на нього пухлини. Але стан парабиоза може бути тимчасовим, через 2-3 тижнів зір відновлюється до рівня, який був до операції, а в наступні 1-4 міс значно поліпшується, досягнувши у окремих хворих норми.

Іноді при глибокої стадії парабиоза недостатньо буває зняти шкідливий агент, а необхідно значно змінити функціональний стан нервової тканини. В цьому відношенні саме видалення пухлини не підміняє рухливість нервових процесів - збудження і гальмування.

Аденоми гіпофіза необхідно диференціювати з краніофарингіома, менінгіоми горбка турецького сідла, глиомами хіазми, а також з кістозним оптохиазмального арахноїдитом і артеріальними аневризмами виллизиева крута.

Для кожного із зазначених видів захворювань офтальмологічна симптоматика має свої специфічні риси, але чисто офтальмологічна диференціальна діагностика вимагає неврологічного та ендокринологічного досліджень, а також рентгенологічних КТ і МРТ-досліджень.

Аденоми гіпофіза підлягають хірургічному лікуванню. Для їх видалення застосовуються два доступу - транскраніальної, і трансназально-транссфеноідальний. Кожен нейрохірургічний підхід має свої показання, і спосіб операції визначається нейрохірургом.

Прогноз при аденомах гіпофіза щодо збереження зорових функцій залежить від ранньої діагностики, своєчасного хірургічного лікування і давності захворювання. При хірургічному лікуванні хворих з ранньою стадією зорових розладів збереження зорових функцій вдається досягти у 3/4 оперованих хворих. При пізній стадії порушення зорових функцій позитивний результат відзначається приблизно у 1/3 оперованих хворих. Відновлення зорових функцій у хворих не залежить від хірургічного доступу до аденома гіпофіза, а знаходиться в залежності від стадії розвитку патологічного процесу і зорових розладів - ранній або пізній стадії.

Діагностика пухлин гіпофіза

• МРТ з товщиною зрізів 1 мм.

Питання про виключення пухлини гіпофіза ставлять при наявності головного болю, характерних розладів зору і ендокринопатії. Проводять нейровізуалізаційні дослідження з товщиною зрізу 1 мм. МРТ більш чутлива, ніж КТ, особливо для виявлення мікроаденом.

Лікування пухлин гіпофіза

Проводять лікування ендокринопатій.

Пухлини, що секретують АКТГ, гормон росту або тиреотропний гормон, січуть. Зазвичай це роблять через транссфеноідальний доступ. Іноді, при хірургічно недоступних або многоочаговостью пухлинах, необхідна променева терапія.

Дофамінергічні агоністи (наприклад, бромокриптин, перголид, каберголін) ефективні при аденомах, які продукують пролактин.