Перша допомога при отруєнні парацетамолом, симптоми, наслідки, лікування

При передозуванні парацетамолу відбувається перевантаження нормальних шляхів його метаболізму, тому велика фракція парацетамолу метаболізується за допомогою цитохрому р450, в результаті чого в крові накопичуються токсичні метаболіти парацетамолу, для детоксикації яких витрачають глутатіон печінки.

Парацетамол входить до складу gt; 100 лікарських препаратів, що продаються без рецепта. В їх число входять багато дитячих препарати в рідкій, таблетованій і капсульної формі, в тому числі багато ліків від кашлю та застуди. Багато рецептурні ліки також містять парацетамол, тому передозування парацетамолу поширені.

Основний токсичний метаболіт парацетамолу, N-ацетил-р-бензохінонімін (NAPOI), утворюється в печінці в результаті дії ферментної системи цитохрому Р-450 наявний в печінці глютатион знешкоджує цей метаболіт. В результаті NAPOI акумулюється, викликаючи некроз клітин печінки, і можливо пошкоджує інші органи. Теоретично алкогольна хвороба печінки або недостатнє харчування можуть підвищити ризик токсичного ураження, тому що попереднє отруєння незадовільний стан ферментів печінки може сприяти посиленню освіти NAPOI, оскільки недостатнє харчування (звичайне у алкоголіків) знижує запаси глютатіону в печінці. Однак, не ясно, чи дійсно збільшується ризик. У той же час прийом алкоголю може зіграти захисну роль, тому що печінковіферменти -450 віддають перевагу метаболізму етанолу і тому не можуть сприяти утворенню токсичного NAPOI.

Отруєння парацетамолом: симптоми

• Протягом доби після отруєння ніяких симптомів, крім нудоти, блювоти і втрати апетиту, у пацієнта не спостерігають.
• Некроз печінки починає через 24-36 год після отруєння і проявляється болем у правому підребер`ї, жовтяницею, блювотою і симптомами нейроглікопеніі (розладом свідомості). Енцефалопатія може прогресувати протягом 72 год.
• Спостерігають олигурию і ниркову недостатність.
• Лактатацидоз: ранній ацидоз (lt; 12 ч) або пізній.

Отруєння парацетамолом: ускладнення

• Гостра печінкова недостатність, супроводжувана гіпоглікемією, набряком мозку і шлунково-кишковою кровотечею.
• Важкий метаболічний ацидоз (лактатацидоз).
• Панкреатит (ізольований або в поєднанні з печінковою недостатністю).
• Приблизно в 10% випадків у пацієнтів розвивається гостра ниркова недостатність (надалі ОПН) на тлі гострого канальцевого некрозу нирок при відсутності клініки печінкової недостатності.
• У дуже рідкісних випадках розвивається метгемоглобінемія і гемоліз.

Отруєння парацетамолом: прогноз

Летальний результат може наступити при прийомі менше 10 г парацетамолу (що частіше спостерігають при супутньому алкоголізмі, епілепсії і лікуванні препаратами, що активізують глюкуронилтрансфераза печінки), але зазвичай для цього потрібно більше 30 г препарату. Смерть настає в результаті гострої ниркової недостатності. Пацієнти, які страждають на алкоголізм, а також постійно приймають фенобарбітал або фенітоїн, особливо схильні до розвитку гепато- і нефротоксичної ефектів парацетамолу.

При ацидозі (рН lt; 7,32) і коагулопатії (MHO gt; 1,5) пацієнта слід госпіталізувати в гепатологіческого відділення.

При ізольованій нирковій недостатності (коагулопатія відсутня, активністьтрансаміназ підвищена) переводять пацієнта в нефрологическое відділення.

Показання для трансплантації печінки при отруєнні парацетамолом

• протромбіновий час gt; 100 с.
• креатинін крові gt; 300 мкмоль / л.
• Енцефалопатія III ступеня.

Отруєння парацетамолом: практичні рекомендації

У пацієнтів з передозуванням парацетамолу на тлі блювоти і тромбоцитопенії часто розвиваються субкон`юнктивальні крововиливи.

Отруєння парацетамолом: лікування

При надходженні пацієнта протягом години після отруєння призначають всередину активоване вугілля.

Всім пацієнтам з важким отруєнням (прийомом більше 10 г) парацетамолом призначити ацетилцистеїн до отримання даних про концентрацію парацетамолу в крові.

У 10-15% хворих на введення ацетилцистеїну розвиваються легкі алергічні реакції, які усуваються після введення антигістамінних препаратів. У міру стихання алергічних проявів можна відновити повільне введення ацетилцистеїну. Справжні алергічні реакції спостерігають вкрай рідко.

Визначають рівень парацетамолу в крові принаймні через 4 години після отруєння і ще через 4 ч і наносять отримані дані на графік.

Якщо результати знаходяться на графіку в зоні вище «нормальної терапевтичної лінії», пацієнту слід призначити ацетилцистеїн. При алергії до ацетилцистеїну використовують метіонін, хоча він менш ефективний, ніж ацетилцистеин, і зберігає свою активність тільки при ранньому призначенні.

При прийомі препаратів, які активізують глюкуронилтрансфераза печінки (фенітоїн, карбамазепін, рифампіцин, фенобарбітал), при вживанні великої дози алкоголю або при зниженні запасів глутатіону (анорексія, кахексія, синдром набутого імунодефіциту) інтоксикація може виникати при низькій концентрації парацетамолу в крові. Показанням для введення ацетилцистеїну є концентрація в діапазоні значень вище лінії «терапії високого ризику».

Якщо вихідні дані про зміст препарату в крові вказують на відсутність необхідності в проведенні терапії, слід повторити аналіз, особливо в тих випадках, коли точний час прийому невідомо і можна припустити уповільнення евакуації з шлунка або прийом препаратів з повільним вивільненням активної речовини.

Призначають ацетилцистеин всім пацієнтам з важким отруєнням парацетамолом (gt; 10 г) при наявності у них через 24-72 год патологічних змін лабораторних показників (функціональні проби печінки, протромбіновий час).

Щодня контролюють вміст глюкози, сечовини, електролітів, показників OAK, функціональних проб печінки і газового складу артеріальної крові. Визначають рівень глюкози експрес-методом як мінімум кожні 6 ч.

Вводять вітамін К внутрішньовенно в дозі 10 мг (разова профілактична доза), але уникають призначення свіжозамороженої плазми при відсутності кровотечі. Протромбіновий час найкраще відображає тяжкість печінкової недостатності, тому введення плазми може утруднити вибір лікувальної тактики (наприклад, вирішення питання про трансплантацію печінки). Пацієнтів з енцефалопатією і швидко збільшується протромбінового часу необхідно госпіталізувати в гепатологічних відділення.

Специфічне лікування отруєння парацетамолом

• Інфузія ацетилцистеїну.
• Розчин глюкози внутрішньовенно.
• Приблизно у 10% хворих під час інфузії виникає висип, бронхоспазм і гіпотензія. У такому випадку потрібно зупинити введення препарату та призначити 10 мг хлорфеніраміну внутрішньовенно.
• Метіонін.
• Призначають тільки при наявності алергії до ацетилцистеїну.

Гостре отруєння парацетамолом

Отруєння може викликати гостре передозування в кількості gt; 150 мг / кг (близько 7,5 г для дорослого), прийнятому в протягом 24 год.

Симптоми і клінічні ознаки

При легкому отруєнні симптоми можуть не проявлятися, а якщо вони є, то вони незначні, що зберігаються до gt; 48 ч, після прийому препарату. Симптоми, що розвиваються при 4 стадіях. включають анорексію, нудоту, блювоту. Може з`явитися біль в нирках і панкреатит, іноді без ознак печінкової недостатності. Через 5 і gt; днів ураження печінки проходить або прогресує до поліорганної недостатності, що може привести до смерті.

діагностика

• Діагноз отруєння парацетамолом повинен розглядається у всіх пацієнтів з навмисною спробою отруєння.
• Визначення в сироватці концентрації парацетамолу і зіставлення рівня по номограмі Румека - Меттью.

Передозування парацетамолу. Передозування повинна передбачатися у всіх хворих з невипадковим прийомом, оскільки це може бути спробою самогубства, тому що лікарські форми, що містять парацетамол, часто надходять в організм з передозуванням і про це не повідомляється. Крім того, парацетамол часто викликає мінімальні симптоми на ранніх стадіях отруєння, яке є потенційно смертельним, але хворого можна вилікувати.

Якщо отруєння підтверджено або є серйозні підозри, проводяться інші дослідження. Необхідно провести дослідження функції печінки і при підозрі на важке отруєння вимірювати протромбіновий час. Результати дослідження ACT і АЛТ необхідно корелювати зі ступенем тяжкості отруєння. рівень ACT gt; 1000 МО / л найбільш відповідає отруєння парацетамолом, ніж хронічного гепатиту. При тяжкому отруєнні може бути підвищення білірубіну і MHO.

прогноз

При адекватному лікуванні смертельний результат зазвичай не наступає.

лікування

• Всередину або внутрішньовенно N-ацетилцистеїн.
• Можливо, активоване вугілля.

Активоване вугілля можна дати, якщо парацетамол затримується в шлунково-кишковому тракті.

N-ацетилцистеїн є прекурсором глютатиона, який знижує токсичність парацетамолу, збільшуючи запас глютатиона в печінці, а, можливо і через інший механізм. Він допомагає запобігти токсичне ураження печінки, інактівіруя метаболіт парацетамолу NAPOI, перш ніж той зможе зашкодити печінкові клітини. Однак він не відновлює раніше пошкоджені клітини печінки.

При гострому отруєнні W-ацетилцистеїн дається, якщо ймовірність токсичного ураження печінки грунтується на дозі прийнятого парацетамолу або його рівні в сироватці. Після 24 год успіх антидоту стоїть під питанням.

Дітям доза може бути скоригована для зменшення загального об`єму рідини, при цьому рекомендується консультація токсикологічного центру.

Ацетилцистеїн при пероральному прийомі противний на смак, тому його розводять в пропорції 1: 4 в лужному мінеральній воді. При блювоті може допомогти противорвотное засіб-якщо блювота відбувається протягом 1 год після прийому, то доза дається повторно. Однак, блювота може бути тривалою і обмежити пероральне застосування. Алергічні реакції рідкісні, але зустрічаються при пероральному та внутрішньовенному введенні.

Печінкова недостатність лікується симптоматично.

Хронічне отруєння парацетамолом

Хронічний прийом великих доз або повторна передозування можуть викликати токсичне ураження печінки у незначної кількості пацієнтів. Симптоми можуть бути відсутні взагалі або можуть проявитися будь-які з характерних для гострого отруєння.

лікування

• Іноді введення N-ацетілістеіна.

Роль N-ацетілістеіна при хронічному отруєнні парацетамолом або при наявності підтвердженого токсичного ураження печінки не ясна. Теоретично антидот може бути ефективним, якщо вводиться gt; ніж через 24 години після прийому при наявності залишкового (неметаболізованого) парацетамолу. Ефективність наведеної нижче методики не доведена, але може бути використана, якщо:

• токсичне ураження печінки є, Якщо повторні дослідження ACT і АЛТ в нормі, введення N-ацетилцистеїну прекращается- якщо при повторному вимірі ферменти печінки підвищені, їх необхідно вимірювати щодня, а введення N-ацетилцистеїну слід продовжувати до їх нормалізації;
• Якщо випадок розцінюється як токсичне ураження печінки, проводиться повний курс лікування N-ацетилцистеином.