Шок з системної вазодилатацией: види, лікування, перша допомога

Було б ідеально провести одночасно катетеризацию артерії з метою безперервного вимірювання артеріального тиску і взяття крові на аналіз і вимірювання серцевого викиду (за допомогою езофагеального ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження або шляхом катетеризації легеневої артерії катетером Суон-Ганц). Моніторинг тільки з використанням центрального венозного катетера у таких хворих є недостатнім.

Результати останніх робіт породили сумнів в необхідності установки катетера Суон-Ганц, і в даний час проводять проспективні дослідження з цього питання. Хоча катетеризація легеневої артерії і може бути пов`язана з підвищенням летальності, не доведено, що потрібно відмовитися від її використання. Ми вважаємо, що при обережному застосуванні катетера і його видаленні відразу ж після того, коли ризик його використання починає перевершувати потенційні переваги, центральний моніторинг гемодинаміки надає істотну допомогу в лікуванні критично хворих пацієнтів.

Езофагеапьний ДОППЛЄРОГРАФІЧНА моніторинг - малоінвазивний метод оцінки гемодинаміки, що дозволяє проводити безперервний гемодинамический моніторинг в реальному часі у критично хворих пацієнтів. Це проста у використанні технологія, яка полягає у визначенні кровотоку в низхідній частини аорти за допомогою введеного в стравохід датчика. Даний метод дозволяє виміряти або розрахувати при аналізі допплерографических даних такі показники, як серцевий викид, преднагрузку, післянавантаження і скоротність міокарда.

Лікування шоку з системної вазодилатацией

• Лікування захворювання, що послужило причиною шоку.
• Оптимізація органної перфузії.
• Оптимізація доставки кисню до тканин.

В останні роки отримали розвиток кілька нових напрямків терапії, які, можливо, дозволять поліпшити результат у таких хворих.

Необхідно раннє використання при критичних станах, що виявляються шоком з вазодилатацією, великого обсягу інфузійної терапії і інотропних препаратів. Реалізація даного напрямку терапії дозволяє знизити летальність з 47 до 31%.

Внутрішньовенне введення гідрокортизону. Багато лікарів стурбовані необхідністю призначення глюкокортикоїдів при шоці. Однак відносна недостатність надниркових залоз розвивається приблизно у 50-75% пацієнтів з шоком. В одному з багатоцентрових досліджень було виявлено, що призначення пацієнтам з рефрактерним шоком гідрокортизону внутрішньовенно (200 мг / добу) разом з флудрокортизоном (50 мкг / добу) знижує летальність з 63 до 53%. Позитивний ефект був виявлений у пацієнтів, які не відповідають на пробу зі стимуляцією глюкокортикоидного відповіді наднирників адренокортикотропним гормоном (сінактен4).

Активоване протеїн С. Важкий сепсис супроводжує зниження вмісту активованого протеїну С. Призначення рекомбінантного активованого протеїну С, що володіє протизапальною, антикоагулянтним (включаючи інактивацію факторів V і VIIIA) і профібрінолітіческім дією, в деякій мірі покращує прогноз при септичному шоці. В одному з досліджень було продемонстровано, що активований протеїн С (дротрекогин альфа) знижує летальність з 31 до 25%, але збільшує ризик виникнення масивної кровотечі з 1 до 2%.

Вентиляція з малим дихальним об`ємом при РДСВ. Традиційно пацієнтам з РДСВ проводилася вентиляція легенів з дихальним об`ємом, рівним 10-15 мл / кг. Зменшення дихального обсягу з 10-15 мл / кг до 6-8 мл / кг веде до зниження летальності з 40 до 31%.

При лікуванні таких критично хворих пацієнтів важливо не випустити з поля зору потреби пацієнта. У відділенні реанімації лікаря легко схилитися до того, щоб в більшій мірі довіряти і оцінювати показники, зафіксовані в карті інтенсивної терапії, і нехтувати оглядом пацієнта. Завжди, принаймні два рази на день, проводите огляд пацієнта з метою визначення відповідності клінічних даних зафіксованим в карті параметрам життєдіяльності.

Відео: Заміна внутрішньої пам`яті на SD карту!

Двічі в день ставте собі наступні питання:

• Потреба в рідині (який водний баланс, пацієнт зневоднений або набряклий)?
• Чи адекватно кровообіг? Фіксують АТ (і середній АТ), тиск заповнення і серцевий викид. Оцінюють стан периферичного кровообігу (кінцівки холодні або теплі). Чи достатній діурез? Чи не підвищено чи пульсовий тиск, що може вказувати на гіповолемію? Чи не розвивається чи метаболічний ацидоз, який свідчить про тканинної гіпоперфузії?
• Задовільні чи показники газового обміну? Звертають пильну увагу на ймовірність розвитку РДСВ. Щодня обстежують органи грудної клітини на предмет погіршення, яке може маскуватися (за даними аналізу газів артеріальної крові) проводиться ШВЛ, при необхідності виконують рентгенографію органів грудної клітини.
• Чи немає ознак сепсису? Чи немає якихось нових вогнищ інфекції?
• Що демонструють проведені дослідження (сечовина і електроліти, функціональні проби печінки, концентрація іонів кальцію, фосфатів, магнію, СРВ, посіви крові, сечі, мокротиння, катетерів та ін.)?
• Чи отримує пацієнт адекватне харчування (парентеральне або ентеральне)? Завжди годуєте пацієнта ентерально, якщо це можливо. Навіть ентеральне введення поживної суміші зі швидкістю 10 мл / год сприятливо діє на слизову кишечника. При підозрі на функціональну недостатність кишечника призначають парентеральне харчування.

Оптимізація доставки і споживання кисню тканинами

Цільове значення середнього АТ становить не менше 55-60 мм рт.ст. Такий рівень тиску зазвичай потрібно для нормального функціонування нирок. Якщо олігурія зберігається, особливо у пацієнтів з вихідною гіпертензією, пробують збільшити середній АТ на 10-20 мм рт.ст. за допомогою вазопрессоров або інотропних препаратів.

Вазопресори і інотропним препарати: при низькому серцевому викиді можна використовувати епінефрин або добутамін, якщо ж гипотензию супроводжує високий серцевий викид (при низькому загальному периферичних опорі судин) необхідно призначити норадреналін (володіє слабким ефектом). Альтернативний препарат, показаний при захворюваннях печінки, - терліпрессін, який вводять внутрішньовенно болюсно 0,5 мг і повторюють кожні 30 хв до максимальної дози 2 г. Вищі дози небезпечні виникненням ішемії пальців.

Оцінюють вплив проведеної терапії на системну гемодинаміку і метаболізм кисню. Так, наприклад, призначення норадреналіну веде до підвищення артеріального тиску, але одночасно сприяє зниженню екстракції кіслорода- підвищення ПДКВ при проведенні ШВЛ знижує серцевий викид.

Відшкодування рідини: відшкодування об`єму циркулюючої рідини зазвичай веде до збільшення серцевого викиду, однак перевантаження рідиною при наявності синдрому капілярної витоку несе в собі потенційний ризик погіршення газообміну. При анемії проводять гемотрансфузії. Цільове значення концентрації гемоглобіну 70 г / л, проте у пацієнтів з погіршенням функцій серцево-судинної або дихальної системою цей рівень повинен бути вище.