Підхід до важкохворих пацієнтів в реаніматології

Деякі лікарні включають спеціалізовані відділення (наприклад, кардіологічне, хірургічне, неврологічне, педіатричне або відділення для новонароджених пацієнтів). У відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) працюють медсестри високого рівня, які своїм ставленням до пацієнта забезпечують необхідний догляд, включаючи лікування та спостереження за фізіологічними параметрами.

Підтримуюча терапія для пацієнтів ВІТ включає в себе: моніторного спостереження, надання адекватного харчування, профілактику інфекцій, стресових виразок і легеневої емболії. Так як від 15 до 25% пацієнтів, що надійшли у ВІТ, вмирають, лікарі повинні звести до мінімуму їх страждання і допомогти вмираючим пацієнтам зберегти гідність.

Моніторинг здійснюється:

1. шляхом постійного спостереження і фізичних обстежень,
2. шляхом інструментального моніторингу (в залежності від хвороби пацієнта).

Ці спостереження зазвичай включають в себе вимір життєво важливих показників (температури, артеріального тиску, пульсу і частоти дихання), кількісну оцінку введеної і виділеної рідини, контроль за вагою. Артеріальний тиск може бути виміряна за допомогою автоматичного сфігмоманометра- так само використовується периферичний датчик для пульсоксиметр.

Безперервне спостереження забезпечує ряд складних пристроїв, які вимагають спеціальної підготовки і досвіду для роботи з ними. Більшість таких пристроїв подають сигнал тривоги, якщо певні показники фізіологічних параметрів перевищені.

Відео: Тяжкохворі діти з Донбасу переведені з реанімації московської клініки

дослідження крові

Часті забори крові ушкоджують вени, викликають больові відчуття і призводять до анемії. Щоденні дослідження крові у пацієнтів ВІТ допомагають виявити захворювання на ранній стадії. Як правило, пацієнти потребують контролю за параметрами водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану та загального аналізу крові. Пацієнтам, які знаходяться на парентеральному харчуванні, необхідно контролювати згортання крові і рівень ферментів печінки. Інші тести (як, наприклад, посів крові при лихоманці, загальний аналіз крові після кровотечі) робляться в міру необхідності.

Пильний догляд забезпечується за рахунок мобільних, високоавтоматизованих пристроїв, які дозволяють проводити дослідження крові біля ліжка хворого (використовуються у ВІТ, відділенні швидкої допомоги і операційному залі). Загальноприйнятими є дослідження хімічного складу крові, глюкометр, аналіз крові, тест на згортання крові. Багато з них робляться менше ніж за дві хвилини і вимагають менше ніж полміллілітра крові.

дослідження серця

Серцеву діяльність більшості пацієнтів ВІТ контролюють найскладніші апарати, які генерують тривожні сигнали при змінах пульсу і частоти і дозволяють зберігати свідчення для подальшого їх аналізу.

Деякі спеціалізовані кардіомонітори відстежують додаткові параметри при коронарної недостатності. Ці параметри включають в себе безперервний аналіз сегмента ST і частоту серцевого ритму. Порушення функцій автоматизму серця призводить до коронарної недостатності, що підвищує смертність.

Катетеризація легеневої артерії

Показання до катетеризації легеневої артерії:

захворювання серця

• Гостра клапаннанедостатність
• тампонада серця
• Ускладнена серцева недостатність
• Ускладнений інфаркт міокарда
• Розрив міжшлуночкової перегородки

Нестабільність гемодинаміки (особливо якщо потрібно застосування інотропних препаратів)

• Оцінка внутр і судинного об`єму
• шок

Відео: Догляд за вухами пацієнта

дослідження гемодинаміки

• Операції на серці
• Післяопераційний догляд за хворими у важкому стані
• Хірургія та післяопераційний догляд у хворих із захворюваннями серця

легеневі захворювання

• Ускладнена легенева емболія
• легенева гіпертензія

Катетеризація легеневої артерії проводиться малому числу пацієнтів ВІТ. Катетер вводять в центральну вену через праві відділи серця, потрапляючи в легеневу артерію. Він складається з декількох провідників, через які вимірюють тиск і вводять рідини. Деякі катетери включають в себе датчик для вимірювання насичення киснем венозної крові. Дані при катетеризації використовуються в основному для визначення серцевого викиду і пред-навантаження. Преднагрузку часто характеризує оклюзійне тиск в легеневій артерії. При цьому попереднє навантаження можна більш точно визначити по звичайно-диастолическому обсягом правого шлуночка, який вимірюють за допомогою швидкодіючого терморезистора, керованого серцевим ритмом.

Незважаючи на давнє застосування, катетеризація легеневої артерії застосовується рідко. Її використання призводить до підвищення смертності серед пацієнтів. Це можна пояснити наявністю ускладнень і помилками при інтерпретації отриманих даних.

Методика

Катетер легеневої артерії через провідник встановлюють в підключичну або в яремну вену разом з балоном з випущеним повітрям. Як тільки кінчик катетера досягне верхньої повної вени, часткове накачування балона дозволить кровотоку направляти катетер. Положення кінчика катетера зазвичай визначається контролем тиску або час від часу рентгеноскопії. Вхід в правий шлуночок позначається раптовим збільшенням систолічного тиску приблизно до 30 мм рт.ст- діастолічний тиск залишається незмінним з правого передсердя або порожнистої вени. Коли катетер входить в легеневу артерію, систолічний тиск не змінюється, але діастолічний тиск піднімається вище правого шлуночка кінцевого діастолічного тиску або центрального венозного тиску (ЦВТ), тобто тиск імпульсу звужується. Далі рух клинів катетера балона в дистальному відділі легеневої артерії. Рентген грудної клітини підтверджує правильне положення катетера.

Систолічний тиск і діастолічний тиск записуються катетером. Діастолічний тиск відповідає ОКЛЮЗИВНО, хоча і може перевищувати його, коли опір легеневих судин підвищується вдруге по відношенню до первинної легеневої хвороби (наприклад, фіброз легенів, легенева гіпертензія).

Тиск заклинювання легеневої артерії (ДЗЛА)

Балон надувають, тиск на кінчику катетера відображає статичну засунений легеневих вен. Балон не повинен залишатися роздутим gt; 30 сек, щоб запобігти інфаркту легкого. КДОЛЖ вдає із себе попередню навантаження, яка є важливим діагностичним критерієм. Багато факторів впливають на ДЗЛА, яке відбивається на КДОЛЖ. Ці чинники включають в себе мітральний стеноз, високий рівень позитивного тиску в кінці видиху (gt; 10 см Н20) і зміни лівого шлуночка (наприклад, в зв`язку з ІМ, ексудативним перикардитом або підвищенням післянавантаження). Технічні труднощі виникають через надмірне наповнення повітряного балону, неправильного положення катетера, альвеолярного тиску, що перевищує легеневе венозний тиск або важкої легеневої гіпертензії (які можуть зробити балон важкопрохідним).

Підвищений ДЗЛА відбувається через лівосторонньої серцевої недостатності. Зниження ДЗЛА відбувається через гіповолемії або зниження переднавантаження.

Змішана венозна оксигенація

Змішана венозна кров містить кров з верхньої та нижньої порожнистих вен, яка пройшла через праві відділи серця в легеневу артерію. Кров можна брати з дистального порту ЛАК (легенево-артеріальний катетер), але в деяких катетери вбудовані волоконно-оптичні датчики, які безпосередньо вимірюють насичення O₂.

Причини низької змішаної венозної оксигенації (SmvO₂2) включають в себе анемію, хвороби легенів, підвищення карбоксигемоглобина, низький серцевий викид, що ростуть метаболічні потреби тканини. ставлення SaO₂ до (SaO₂-SmvO₂) Визначає адекватність доставки O₂. Ідеальне співвідношення 4: 1, в той час як 2: 1 є мінімально допустимим співвідношенням для підтримки аеробних потреб організму.

серцевий викид

Серцевий викид (СВ) вимірюється переривчастої болюсной ін`єкцією води з льодом або, за допомогою нових катетерів, безперервної теплотермоділюціей.

Інші дані теж можуть бути обчислені з СВ. Вони включають в себе системне і легеневий судинний опір, ударну роботу правого шлуночка і роботу лівого шлуночка.

Ускладнення і профілактика

Порушення серцевого ритму є найбільш частим ускладненням, так само як і інфаркт легкого, перфорація легеневої артерії, внутрішньосерцева перфорація, травма клапанів і ендокардит. Рідко катетер може скручуватися в вузол в правому шлуночку (особливо у пацієнтів з серцевою недостатністю, кардиомиопатиями або збільшеним тиском легких).

Розрив легеневої артерії відбувається в lt; 0,1% постановки катетера. Це катастрофічне ускладнення нерідко призводить до смерті і відбувається відразу або під час подальшої перевірки тиску оклюзії.

Неінвазивне визначення серцевого викиду

Інші методи визначення СВ, наприклад грудної біоімпедансний і доплерографія стравоходу, в даний час розробляються, щоб уникнути ускладнень ЛАК.

Грудної біоімпедансний метод

При цьому методі електроди накладаються на передню поверхню грудей і шиї для вимірювання електричного імпедансу грудної клітки.

Це значення змінюється систолой і залежить від об`єму крові і дозволяє оцінити СВ. Метод є нешкідливим і забезпечує швидку відповідь (протягом 2-5 хв), однак техніка дуже чутлива через контакт електродів з пацієнтом.

доплерографія стравоходу

Пристрій для доплерографії стравоходу є м`який 6-мм катетер, який передається носоглотковим в стравохід і розташовується позаду серця. Зонд Допплера дозволяє здійснювати безперервний моніторинг СВ і ударного об`єму. На відміну від інвазивного ЛАК, езофагеальна доплерографія (ЕДГ) не викликає пневмоторакс, аритмії або інфікування. ЕДГ може фактично бути більш точною, ніж ЛАК, у пацієнтів з ураженням клапанів серця, дефектами перегородки, аритмією або легеневою гіпертензією. Проте ЕДГ може втратити свою точність сигналу через невеликого зміни пози і давати неточні показання.

Контроль внутрішньочерепного тиску

Самий інформативний метод полягає в установці катетера через череп в шлуночок мозку (вентрікулостоміческій катетер). Це пристрій є кращим, оскільки катетер може служити також для видалення ліквору і, отже, зменшити ВЧД. Однак вентрікулостомія є також інвазивних методом, має найвищий рівень інфіковане і є найбільш важко здійснюваною. Іноді, вентрікулостомія може зупинити окклюзию через серйозне набряку мозку.

Інші типи внутрішньочерепних пристроїв включають інтрапаренхіматозних монітор і епідуральний шунт. З них інтрапаренхіматозних монітори використовується частіше. Всі пристрої та вимірювання ВЧД повинні зазвичай бути замінені або вилучені після 5-7 днів, тому що інфекція є головним ризиком в цьому методі.

Інші види обстеження

Сублінгвальна Капнометрія вивчає аналогічну кореляцію між підвищеним pCOj (неінвазивний датчик, що поміщається під язик). Це пристрій простіше у використанні, ніж тонометрия шлуночків мозку.

Спектроскопія є неінвазивний методом, використовується неінвазивний інфрачервоний датчик (NIR), як правило розміщений вище цільової тканини на шкіру, вимірює мітохондріальний цитохром А, який відображає тканинну перфузію. NIR може допомогти діагностувати гострі синдроми (наприклад, при травмі) або ішемію після пересадки тканин, і може бути корисним в післяопераційному моніторингу судинних шунтів. NIR моніторинг ph тонкого кишечника може бути використаний для оцінки його реанімації.

Системи оцінки інтенсивної терапії

Кілька систем скринінгу були розроблені для визначення ступеня тяжкості захворювання хворих в критичному стані. Ці системи досить точно прогнозують виживання. Проте ці системи є більш цінними для моніторингу якості медичної допомоги і для проведення наукових досліджень, тому що вони дозволяють порівнювати результати між групами пацієнтів в критичному стані з аналогічним хворобами в інших ступенях тяжкості.

Найбільш поширеною системою є 2-й варіант фізіологічної оцінки гострих і хронічних захворювань (Apache II). Шкала введена в 1985 році. Вона генерує рахунок балів в діапазоні від 0 до 71 на основі 12 фізіологічних змінних, віку і здоров`я. Шкала APACHE III була розроблена в 1991 році. Ця система є більш складною, має 17 фізіологічних змінних і дещо рідше використовується. Є багато інших систем, в т.ч. SAPS I.