Кровохаркання: причини, симптоми, лікування, ознаки

Масивне кровохаркання - виділення більше 400 мл крові за 3 год. Найбільш часті його причини - бронхоектатична хвороба, карцинома бронха, інфекційні захворювання (наприклад, туберкульоз, абсцес легенів або аспергільоз) і травма.

Часто причина стає зрозумілою після з`ясування анамнезу. У пацієнтів з легеневою кровотечею його локалізацію можна визначити по характерному «булькання», чутному при аускультації. З`ясовують, чи палить пацієнт і чи приймає будь-які лікарські препарати.

Обстежують пацієнта з метою виявлення захворювання, що викликало кровотечу, і оцінки гемодинамічного і респіраторного відповіді на кровотечу.

Відео: 3 причини кровохаркання. Від чого буває кашель з кров`ю

Слід пам`ятати, що джерелом кровотечі можуть бути не тільки легкі, але і верхні дихальні шляхи, носоглотка, шлунково-кишкового тракту.

Кровохаркання - це виділення крові з харкотинням з дихальних шляхів. Критерієм масивного кровохаркання є виділення gt; 600 мл крові протягом доби.

Велика частина крові (95%) надходить до легень по судинах з низьким тиском (легеневих артеріях). Близько 5% крові циркулює по судинах з високим тиском (бронхіальних артеріях), які кровопостачають основні дихальні шляхи і підтримують структури. При кровохаркання кров надходить з бронхіальних артерій.

Несприятливі прогностичні фактори

• Літній і старечий вік.
• Попередні захворювання серця і легенів.
• Дихальні порушення (зміна частоти дихання, ціаноз).
• Гіпоксія (РаO₂ lt; 10 кПа при диханні повітрям).
• Триваюче легенева кровотеча з виділенням великої
  кількості свіжої крові.
• Шок (постурапьную гіпотензію або гіпотензію в горизонтальному
  положенні спостерігають рідко).

причини кровохаркання

Мокрота з прожилками крові зустрічається при багатьох респіраторних захворюваннях, наприклад при ГРВІ і вірусному бронхіті.

Диференціальний діагноз включає велику кількість нозологій.

У дорослих причинами кровохаркання в 7090% випадків є:

• Бронхіт.
• Бронхоектази.
• Туберкульоз.
• Некротизуючий пневмонія.

Первинний рак легені є основною причиною у курців gt; 40 років, проте метастази рідко викликають кровохаркання. Причиною кровохаркання все частіше стає аспергиллезна інфекція з формуванням каверн, проте рідше, ніж рак легені.

У дітей основними причинами кровохаркання є:

• Інфекції нижніх дихальних шляхів.
• Аспірація стороннього тіла.

Масивне кровохаркання. Основні причини:

• Бронхогенна карцинома.
• Бронхоектази.
• Туберкульозна і інші види пневмонії.

Часті причини кровохаркання

• Бронхозктатіческая хвороба (з або без приєднання інфекції).
• Карцинома бронха.
• Інфекційні захворювання.
• Туберкульоз.
• Пневмонія.
• Абсцес легені.
• Аспергіллома.
• Бронхіт.
• Травма.
• Артеріовенозна мальформация.
• Тромбоемболія легеневої артерії.
• Мітральний стеноз.
• Вроджений порок серця.
• Аневризма аорти.
• Мікроскопічний поліангіїт.

Причини кровохаркання, Джерело - трахея і бронхи

Причини кровохаркання, Джерело - паренхіма легенів

Причини кровохаркання, Первинний джерело в кровоносній судині

Різні причини кровохаркання

діагностика кровохаркання

Всім пацієнтам необхідно виконати наступні дослідження:

• OAK, концентрацію сечовини та електролітів, коагулограму,
  аналіз на групову і резус-приналежність.
• Гази артеріальної крові.
• ЕКГ.
• Рентгенографію органів грудної клітини.
• Аналіз мокротиння (мікроскопія, посів, цитологія).
• Бронхоскопію гнучким бронхоскопом.

анамнез. Історія цього захворювання включає тривалість (гострий початок, циклічне повторення), провокуючі фактори (алергени, холодне повітря, фізичне навантаження, горизонтальне положення), обсяг крові (окремі прожилки, чайна ложка, стакан). Необхідно відрізнити справжнє кровохаркання від помилкового - блювоти з кров`ю або від кровотечі з носоглотки. Відчуття постназального затека або кровотеча з носових ходів без кашлю вказує на помилкове кровохаркання. При блювоті з кров`ю блювотні маси мають характерний колір кавовій гущі. На істіннное кровохаркання вказує пінисте мокротиння, виділення червоної крові і відчуття поперхіванія.

Додаткові симптоми вказують на можливу причину кровохаркання: лихоманка і наявність мокротиння (пневмонія) - нічна пітливість, зниження маси тіла і втому (рак, туберкульоз) - біль в грудях і одишка- біль і набряк ноги-гематурія (синдром Гудпасчера) - кров`янисті виділення з порожнини носа (гранулематоз Вегенера).

До факторів ризику відносяться: ВІЛ-інфекція, використання імунодепресантів (туберкульоз, грибкова інфекція) - контакт з туберкульозним больним- тривале куріння (рак) - іммобілізація після операції, рак, тробози в анамнезі або у родичів, вагітність, використання препаратів, що містять естроген, поїздка на велику відстань (тромбоемболія легеневої артерії).

Історія життя включає захворювання, які можуть викликати кровохаркання: хронічні захворювання легень (ХОЗЛ, бронхоектази, туберкульоз, муковісцидоз), рак, кровотечі, серцева недостатність, аневризма грудної аорти, легенево-ниркові синдроми. Слід звернути увагу на контакт в туберкульозними хворими, особливо у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією або іншим імунодефіцитом.

Часті носові кровотечі, схильність до утворення гематом, захворювання печінки вказують на коагулопатії. Слід звернути увагу на прийом антикоагулянтів і антиагрегантів.

Об`єктивне обстеження. Мають значення системні симптоми (наприклад, кахексія) і ступінь дихальної недостатності (участь додаткових груп м`язів в акті дихання, дихання через стиснуті губи, ажитація, пригнічення свідомості).

Проводиться повне обстеження легенів: характер руху повітря на вдиху і видиху, симетричність дихання, сухі і вологі хрипи, стридор. Слід звернути увагу на наявність егофоніі, притуплення перкуторного звуку. Виконується пальпація шийних і надключичних лімфатичних вузлів.

Проводиться огляд шийних вен, пальпація ніг і пахової області на предмет набряків. При аускультації слід звернути увагу на милозвучність тонів серця і наявність шумів, які можуть підтвердити діагноз серцевої недостатності і легеневої гіпертензії.

При пальпації живота слід звернути увагу на стан печінки: збільшення печінки або наявність додаткових утворень вказує на рак або варикозно розширені вени стравоходу, які можуть бути джерелом кровотечі.

Обстеження шкіри і слизових оболонок проводиться на предмет екхімозів, петехій, телеангіоектазій, гінгівіту або ознак кровотечі з порожнини рота або носа.

Якщо в момент обстеження спостерігається епізод кровохаркання, необхідно оцінити колір і кількість крові.

Увага. Особливе значення мають такі симптоми:

• Масивне кровохаркання.
• Біль у спині.
• Наявність катетера в легеневої артерії.
• Нездужання, зниження маси тіла або втома.
• Тривалий стаж куріння.
• Задишка в спокої, відсутність або ослаблення дихання.

Інтерпретація отриманих даних. Дані анамнезу і об`єктивного обстеження дозволяють припустити причину задишки і вибрати алгоритм дій.

При відсутності хронічних захворювань, патології при об`єктивному обстеженні та факторів ризику (туберкульозу, тромбоемболії легеневої артерії), при гострому початку захворювання з кашлю і лихоманки кровохаркання, швидше за все, обумовлено ОРВІ- хронічні захворювання малоймовірні. Однак при наявності факторів ризику слід запідозрити відповідні захворювання. Для оцінки ризику тромбоемболії легеневої артерії використовується клінічний прогноз. Нормальна сатурація кисню не виключає тромбоемболію.

Якщо кровохаркання обумовлено захворюваннями легень (ХОЗЛ, муковісцидоз, бронхоектази) або серцево-судинної системи (серцева недостатність), то у пацієнтів є відповідний анамнез, а кровохаркання не є першим проявом.

У пацієнтів з імунодефіцитом кровохаркання може бути обумовлено туберкульозом або грибковою інфекцією.

При наявності симптомів хронічного захворювання при відсутності відповідного анамнезу слід запідозрити рак або туберкульоз, хоча кровохаркання може бути першим симптомом раку легкого.

Ниркова недостатність або гематурія свідчать про наявність легенево-пульмонального синдрому. У пацієнтів з гранулематозом Вегенера спостерігаються ураження слизової оболонки порожнини носа. Видимі телеангіектазії вказують на артеріовенозні мальформації. У пацієнтів з коагулопатией можна виявити петехії і / або пурпуру. Рецидивуючий кровохаркання під час менструації свідчить про легеневій ендометріозі.

Відео: Олена Малишева. Причини кашлю з кров`ю

Обстеження. Пацієнти з масивним кровохарканням знаходяться в БІТ до стабілізації стану. При незначним кровохаркання пацієнти можуть обстежитися амбулаторно.

Візуалізація проводиться всім паціентам- обов`язково виконується рентгенографія. Пацієнтам з нормальними результатами, відповідним анамнезом і незначним кровохарканням емпірично призначають лікування з приводу бронхіту. При наявності патологічних змін на рентгенограмі і відсутності характерного анамнезу проводиться КТ і бронхоскопія. КТ дозволяє виявити ураження легень, які не вдається діагностувати при рентгенографії, і визначити їх локалізацію для подальшої бронхоскопії і біопсії.

Fiberoptic inspection. Коли необхідно диференціювати кровохаркання і блювоту з кров`ю, кровотечі з носоглотокі або ротоглотки, проводиться огляд глотки, гортані, дихальних шляхів та стравоходу за допомогою волоконної оптики.

Аналіз крові, визначення протромбінового часу і активованого часткового тромбопластинового часу. Пацієнтам, які отримують низькомолекулярний гепарин, проводиться аналіз на виявлення античинника Ха. Для виключення гломерулонефриту виконують аналіз крові (гематурія, протеїнурія, циліндри). При підозрі на туберкульоз проводиться шкірна проба і посів мокротиння. Однак негативні результати не виключають необхідності повторного забору мокротиння або проведення бронхоскопії для отримання зразків з метою дослідження на кислотостійкі бактерії.

Криптогенний кровохаркання. Прогноз сприятливий, зазвичай кровохаркання дозволяється протягом 6 міс.

лікування кровохаркання

Масивне кровохаркання. Цілі лікування:

• Профілактика аспірації крові в здорове легке (загроза асфіксії).
• Профілактика крововтрати при триваючому кровотечі.

Захист здорового легкого представляє певні труднощі, оскільки джерело кровотечі часто встановити не вдається. При наявності кровотечі пацієнта укладають на уражену сторону і селективно интубируют і окклюзірующего відповідний бронх.

Початкові лікувальні заходи: стабілізований стану пацієнта

• Для лікування хворих з легеневою кровотечею необхідно залучити кардіоторакапьного хірурга, при відсутності такої можливості пацієнта треба транспортувати до лікувального закладу, що має відділення кардіоторакальної хірургії.
• Проводять оксигенотерапію з високим вмістом кисню.
• Забезпечують пацієнтові стійке бічне становище на стороні, яка відповідає джерелу кровотечі в легенях (якщо це відомо), з тим щоб зберегти интактное легке від аспірації крові.
• При загрозі аспірації кров`ю негайно викликають анестезіолога для проведення анестезії, інтубації і вентиляції легенів. З метою ізоляції интактного легкого можна здійснити інтубаціютрахеї двухпросветной трубкою, однак її вузький просвіт може утруднити проведення бронхоскопії.
• Встановлюють периферичний венозний доступ за допомогою катетера великого діаметра, а потім проводять катетеризацію центральної вени, краще внутрішньої яремної щоб уникнути розвитку пневмотораксу.
• Підтримують гемодинаміку: кровохаркання рідко буває настільки вираженим, щоб це вимагало проведення Гемотрасфузіі. Пацієнтам з гіпотензією до отримання крові для проведення гемотрансфузії слід ввести внутрішньовенно колоїдні розчини.
• Контролюють діурез, пульс, АТ, при необхідності ЦВД.

Кровохаркання: подальше лікування

Визначення джерела кровотечі

Рентгенографія органів грудної клітини. Необхідно ретельно оцінити рентгенограми для виявлення пухлинних утворень, лімфатичних вузлів у воротах легень, бронхоектазів (тіні у вигляді трамвайних шляхів), раніше існували або вперше виникли порожнин, які можуть вказувати на Аспергилл. Намагаються виявити причину кровохаркання з невеликою домішкою крові.

Волоконно-оптична або ригидная бронхоскопія. Повинна бути виконана за терміновими показниками у всіх випадках масивного кровохаркання. Бронхоскопія не є методом, що дозволяє чітко локалізувати джерело кровотечі, але допомагає хірургу і рентгенологу в плані визначення ураженої легені і частки. Кровотеча можна зупинити шляхом ендобронхіального введення адреналіну за допомогою бронхоскоп, а при масивному легеневій кровотечі - шляхом введення і роздування балончика катетера на 24-48 год на рівні сегментарних або субсегментарних бронхів.

Селективна ангіографія судин легенів. Дозволяє встановити джерело кровотечі в 90% випадків, а при проведенні одночасно з емболізацією у 90% пацієнтів дозволяє домогтися зупинки кровотечі. Може знадобитися проведення декількох процедур.

КТ грудної клітини з високою роздільною здатністю. Дозволяє встановити паренхіматозні ушкодження легенів і периферичних бронхів.

Специфічні терапевтичні заходи

Проводять корекціюкоагулопатії: при незначному кровохаркання може бути достатнім скорегувати значно підвищений MHO до терапевтичного рівня за допомогою свіжозамороженої плазми. При виникненні кровохаркання у пацієнтів з протезованими клапанами серця необхідно якомога краще нормалізувати згортання. Консультуються з гематологом і кардіологом. При тромбоцитопенії мене 50x109 / л слід ввести концентрат тромбоцитів.

Розглядають необхідність інгаляції через небулайзер Р2-адреноміметиків і / або внутрішньовенного введення аминофиллина з метою стимуляції мукоцілліарного кліренсу і усунення бронхоспазму у пацієнта з бронхіальною астмою або ХОЗЛ.

Пацієнта з незначним кровохарканням необхідно повністю обстежити. Причину кровохаркання не вдається виявити приблизно у 10% хворих.

Пацієнтам із сильним кровохарканням необхідно терміново виконати волоконно-оптичну бронхоскопію з метою локалізації джерела кровотечі.

Ангіографію з емболізацією слід провести всім пацієнтам з масивним кровохарканням до виконання хірургічного втручання.

При неможливості проведення ангіографії і триваючому кровотечею більше 600 мл / сут, а також за наявності точного діагнозу (наприклад, абсцес легені, аспергіллома, травма) показано оперативне лікування.

Про всі випадки кровохаркання слід проконсультуватися з торакальним відділенням. Пацієнти з масивним кровохарканням повинні лікуватися в спеціалізованих центрах з залученням кардіоторакальних хірургів і рентгенологів. При стабільному стані пацієнта його слід транспортувати в такий центр (при нестабільному стані пацієнта попередньо переводять на ШВЛ).

Інфекційні захворювання часто виступають в якості провокуючого фактора (наприклад, при бронхоектатичної хвороби). За результатами бактеріологічного аналізу вирішують питання про призначення антибіотикотерапії. При туберкульозі іліпаразітарной інвазії слід призначити специфічну терапію.

Подальші методи дослідження при кровохаркання

• Аутоантитіла (антинуклеарні антитіла, антінейтрофільние цитоплазматические антитіла, антитіла до базальної мембрані ниркових клубочків).
• Дослідження сироватки на антитіла до бактерій роду Legionella.
• Преціпітіни до грибів роду Aspergillus.
• Ехокардіографія.
• Ангіограма легеневих і бронхіальних артерій.
• Біопсія легень.