Кістки і мінеральний обмін при ВІЛ

Остеопенія і остеопороз

У ВІЛ-інфікованих хворих на тлі КАРВТ спостерігаються ознаки остеопенії і (рідше) остеопорозу, але причина цих порушень залишається неясною. Показана ефективність бісфосфонатів (алендроната) в таких випадках.
До впровадження в терапію ІП зниження мінеральної щільності кістки (МПК) у ВІЛ-інфікованих хворих спостерігалося рідко. Мало хто клінічні дослідження свідчать про незначний вплив ВІЛ на МПК. При спостереженні за 45 хворими чоловіками протягом 15 місяців не було виявлено змін МПК поперекових хребців і шийки стегна. Однак при гістоморфометріческом аналізі біоптатів кістки у хворих на СНІД були знайдені деякі ознаки гальмування костеобразования, що корелюють з тяжкістю стану хворих.
Після початку застосування КАРВТ (з ІП) в літературі з`явилися повідомлення про випадки остеопорозу. Так, у ВІЛ-інфікованих хворих, які отримували ІП, остеопороз і остеопенія виявлялися частіше, ніж у хворих, які не отримували ВП. Однак подальше перспективне дослідження показало, що лікування ІП не знижує МПК, яка визначається за допомогою двухфотонной рентгенівської абсорбциометрии (DXA). Проте більшість даних вказує на велику частоту остеопенії у ВІЛ-інфікованих хворих чоловіків і жінок, які отримують КАРВТ. За даними популяційних досліджень, поширеність остеопенії в цих випадках коливається від 33 до 50%, а остеопорозу - від 13 до 23%. Однак роль антиретровірусної терапії в якості причини демінералізації кісткової тканини залишається спірною, оскільки багатьом авторам не вдалося виявити зв`язку між остеопенией і схемами лікування СНІДу. Причиною остеопении у ВІЛ-інфікованих хворих може бути і перерозподіл жиру в організмі (периферична ліпоатрофія і центральне ожиріння), хоча зв`язок між цими зрушеннями спостерігалася у всіх дослідженнях.
Не виключено також, що демінералізація кісткової тканини обумовлена самою ВІЛ-інфекцією.
Незрозуміло, чому порушення процесів кісткоутворення і резорбції, виявлені при біопсії кістки до застосування КАРВТ, не отримали підтвердження при дослідженні МПК. Можливо, це пов`язано з невеликою вибіркою хворих і короткими термінами спостереження. За винятком рідкісних описів випадків спонтанних переломів, дані про частоту переломів у ВІЛ-інфікованих хворих відсутні.
Патогенез демінералізації кісток залишається неясним. ВІЛ може побічно впливати на МПК, активуючи ліганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа В (RANK), що стимулює проліферацію остеокластів і їх попередників. Ліганд RANK експресується на активованих Т-клітинах. Цитокіни ФНО- і ІЛ-1, продукція яких при ВІЛ-інфекції підвищена, також активують ліганд RANK.
Ряд даних свідчить про вплив ІП на кісткові клітки in vitro. Індинавір пригнічує диференціювання кістковомозкових клітин в остеобласти. В одному з досліджень було показано, що ритонавір блокує сигнальний шлях від ліганда RANK і диференціювання остеокластів, тоді як, за іншими даними, ритонавір і саквінавір, навпаки, активують цей шлях. ІП in vitro знижували також активність 1 - і 25-гідроксилази, що беруть участь у метаболізмі вітаміну D. Передбачається також роль лактацидоза [розвивається при використанні нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ)] в індукції демінералізації кісткової тканини.
У трьох дослідженнях показано, що щотижневе введення алендронату (з добавками кальцію і вітаміну D або без них) ВІЛ-інфікованим хворим з остеопенією або остеопорозом через 48-52 тижні терапії підвищує МПК поперекових хребців на 4-22%. У чоловіків з ВІЛ-кахексией і збереженою функцією гонад тримісячні внутрішньом`язовіін`єкції тестостерону кілька підвищували МПК поперекових хребців (на 2,4 ± 1,3%). Однак високі дози тестостерону знижували рівень холестерину ЛПВЩ. Лікування хворих з ВІЛ-кахексией рекомбінантним гормоном росту (ГР) протягом 24 тижнів не впливало на МПК. У короткочасному дослідженні ефекту рилізинг-гормону гормону росту (РГГР) у ВІЛ-інфікованих чоловіків з абдомінальним ожирінням спостерігалося підвищення рівня маркерів кісткового обміну. Вплив тривалого лікування РГГР на МПК не досліджувалась.

Відео: Як відновити суглоби і хребет. БАД Vision при артриті, артрозі

остеонекроз

{Module дірект4}

Відео: Мінеральна композиція Корал-Майн

Недавні дослідження свідчать про збільшення частоти остеонекрозу серед ВІЛ-інфікованих дорослих та дітей. Клінічні прояви і локалізація вогнищ остеонекрозу не відрізняються від таких серед ВІЛ-негативних хворих. Найчастіше ці вогнища локалізуються в шийці стегна, але зустрічаються також в голівці стегна, рожнах стегнової кістки, ладьевидной і півмісяцевою кістках. У більшості випадків мають місце двосторонні ураження кісток. Остеонекроз частіше спостерігається у чоловіків. За останні кілька років зросла опис його випадків у ВІЛ-інфікованих хворих. За даними трьох недавніх повідомлень, щорічна частота цього ускладнення становить 0,08-1,3%, що набагато вище, ніж у загальній популяції (0,01-0,135%). Серед 339 ВІЛ-інфікованих хворих поширеність безсимптомного остеонекрозу (виявленого при МРТ) становила 4,4%.
Причини почастішання остеонекрозу у ВІЛ-інфікованих хворих залишаються неясними. Одне з можливих пояснень полягає в більшій настороженості лікарів щодо цієї патології. У деяких ВІЛ-інфікованих хворих з остеонекроз виявляються антифосфоліпідні і антикардіоліпінові антитіла, а також гіперліпопротеїнемія, що дозволило припустити зв`язок остеонекрозу з використанням ВП. Однак виявити такий зв`язок не вдалося. До можливих причин остеонекрозу відносяться застосування кортикостероїдів, зловживання алкоголем, гіперкоагуляція внаслідок дефіциту протеїну S і характерний для ВІЛ-інфекції васкуліт.

обмін кальцію

Захворювання, які супроводжують СНІД, і кошти його лікування можуть викликати порушення обміну кальцію і його гормональної регуляції. При супутніх СНІДу лімфомах і інфекціях М. avium-intracellulare, P.jiroveci, С. neoformans і Coccidioides immitis спостерігалася гіперкальціємія з підвищенням рівня 1,25 (OH)₂D. Це може бути пов`язано з посиленим позанирковим перетворенням 25 (OH) D в 1,25 (OH)₂D. При ЦМВ-інфекції активовані Т-клітини або прозапальні цитокіни можуть викликати гіперкальціємію за рахунок безпосередньої активації остеокластів. У ряді досліджень спостерігалася зв`язок між легким підвищенням рівня кальцію в сироватці і лікуванням хворих рекомбінантним ГР.
Сама ВІЛ-інфекція супроводжується легкої гипокальциемией. У таких хворих виявляється низький рівень 1,25 (OH)₂D при нормальній концентрації 24 (OH) D і вітамін D-зв`язуючого білка, що вказує на порушення 1 -гідроксилювання. Зниження рівня 1,25 (OH)₂D спостерігається на пізніх стадіях захворювання і асоціюється з підвищенням рівня ФНП- .
У розвитку гіпокальціємії при СНІДі може грати роль також гипопаратиреоз. Рівень ПТГ (ПТГ) у ВІЛ-інфікованих хворих знижений. Клітини околощитовідних залоз можуть дивуватися ВІЛ, оскільки на них експресуються СO₄-рецептори, що впливають на секрецію ПТГ. Іноді околощітовідние залози уражаються також пухлинами і супутніми СНІДу інфекціями.
Важка гіпокальціємія зазвичай пов`язана з лікуванням опортуністичних інфекцій. Гипокальциемия спостерігалася при лікуванні ЦМВ-ретиніту фоскарнет, який може комплексіроваться з іонізованим кальцієм, а також впливати на ниркові канальці, викликаючи одночасно гипомагниемии і гипокальциемию. Аналогічні зрушення відзначалися і при застосуванні пентамідину. Поєднання фоскарнет з пентамідином може бути причиною важкої (іноді смертельної) гипокальциемии. Гіпокальціємія розвивається також при використанні триметоприма / сульфаметоксазолу, кетоконазолу і аміноглікозидів. Кетоконазол і рифампіцин можуть порушувати метаболізм вітаміну D, але без явних клінічних проявів авітамінозу. Кетоконазол знижує рівень 1,25 (OH)₂D в сироватці і концентрацію загального (але не іонізованого) кальцію в сироватці. Рифампіцин також знижує рівень 1,25 (OH)₂D, але вміст кальцію і ПТГ в сироватці не змінюється.

Поділитися в соц мережах: