Сильна задишка при вагітності на ранніх і пізніх термінах: причини, що робити

Задишка при вагітності зазвичай виникає в результаті фізіологічних змін і рідше інших станів. Через відсутність відповідних досліджень частота виникнення цих станів при вагітності ніяк не піддається оцінці. Задишку - почуття утрудненого дихання - слід відрізняти від тахіпное - прискореного дихання. Частота дихання відіграє критичну роль для оцінки тяжкості захворювання, клініцисти часто звертають мало уваги на цей показник. Ціаноз - ненадійний показник гіпоксії, особливо при вагітності, коли можлива анемія.

причини задишки

Найбільш ймовірні причини або відомі рідкісні ускладнення вагітності, викликають задишку, такі як емболія амніотичної рідиною. Однак більшість причин однаково, і при обстеженні до вагітній пацієнтці з задишкою необхідно підходити, як і до небеременной. Ці причини ділять на фізіологічні, які стосуються верхніх дихальних шляхів, дихальних шляхах, грудній клітці, серцю (див. Задишка при вагітності: серцеві причини), і метаболічні.

Некардіальнимі причини задишки при вагітності

фізіологічні причини

Фізіологічна задишка зазвичай починається в I або II триместрі вагітності і зі збільшенням терміну частота її зростає. Фізіологічна задишка - норма у 60-70% вагітних жінок. Основна діагностична проблема - диференціальна діагностика з більш серйозними станами. Фізіологічна задишка при вагітності відносно легка, рідко буває вираженою і, як не дивно, зменшується або, по крайней мере, не посилюється до моменту пологів. Задишка в спокої буває рідко і щоденна активність і переносимість фізичного навантаження зазвичай не порушується.

Численні дослідження, спрямовані на оцінку функції легень при вагітності, дали суперечливі результати. Ці зміни - пристосувальний механізм до збільшується потребам зростаючого плода в кисні. Найбільш значні і добре вивчені зміни - збільшення хвилинної вентиляції на 20-40% (дихальний обсяг х частота дихання) через більш високого дихального обсягу. Частота дихання істотно не змінюється або трохи збільшується, так що цей високий дихальний об`єм можна віднести на рахунок більшого дихального зусилля. В результаті активації пропріорецепторов грудної стінки виникає відчуття задишки, яке пояснює, чому пацієнтки скаржаться на труднощі при вдиху.

Для виключення інших причин задишки важливу роль відіграють рентгенографія і функціональні проби легенів, однак будь-якої специфічний діагностичний тест на фізіологічну задишку

вагітних відсутній. Діагноз заснований на клінічних ознаках, нормальному результаті рентгенографії грудної клітини та функціональних пробах легких.

У молодих жінок поширене дисфункциональное дихання, воно часто зустрічається і при вагітності. Пацієнтки зазвичай скаржаться на задишку, що виникає поза зв`язком з клінічними симптомами і щоденної активністю. Дисфункциональное дихання виникає в стані спокою і під час розмови, і при фізичному навантаженні. Часто задишку описують наступним чином: «важко зітхнути на повні груди» або як «відчуття перепони для дихання в грудях». Як і при фізіологічній задишки вагітних, дані фізичного обстеження в нормі, за винятком можливого почастішання дихання.

Термін «дисфункциональное дихання» охоплює багато клінічних проявів, найвідоміше з яких - гіпервентиляція. Ці стани зовсім не загрожують життю, проте вони викликають значне занепокоєння у пацієнток, у яких існують психологічні проблеми або психічне захворювання.

Дисфункцію голосових зв`язок теж відносять до дисфункціональним диханню, прояви задишки при ній аналогічні. Проте цей стан часто проявляється нападами задишки і може імітувати астму, з якої воно часто поєднується. Приблизно 10% гострих нападів астми насправді - результат дисфункції голосових зв`язок. Захворювання діагностують по анамнезу, даними спірометрії, яка демонструє зменшення обсягу вдихуваного повітря, і ларингоскопії. виявляє змикання голосових зв`язок при вдиху і іноді при видиху. При обстеженні можна виявити явний стридор або струс стридор приаускультації грудної клітини, що поширюється від голосових зв`язок, але між нападами зазвичай все в нормі.

Верхні дихальні шляхи

Закладеність носа (див. Закладеність носа при вагітності) внаслідок риніту через набряк слизової, гіперемії, застою в капілярах і гіперсекреції слизової, що викликано збільшеними рівнями естрогенів, зустрічають у 30% вагітних. Вона виникає в основному в III триместрі, і при вираженій закладеності виникає відчуття задишки.

Дихальні шляхи

Обструктивні захворювання дихальних шляхів

Астма - найпоширеніше обструктивне захворювання дихальних шляхів, що зустрічається при вагітності. Вона виникає у 0,4-7% жінок, але зазвичай астму діагностують до вагітності. Захворювання характеризується нападами задишки і стридора, що посилюються при фізичному навантаженні і швидко реагують на інгаляцію бета-агоністів. При обстеженні за відсутності лікування або під час загострень виявляють значну експіраторну задишку. Діагноз підтверджують 2-тижневої Пікфлоуметрія, яка виявляє типове загальне зниження і значну варіабельність піків. Неконтрольовану астму діагностують по одній з таких ознак: стійкі турбують симптоми, нічні симптоми, часте використання інгаляційних бета-агоністів, загострення і обмеження фізичної активності.

Під час вагітності у 1/3 пацієнток симптоми астми погіршуються, в іншої 1/3 - полегшуються і у решти - не змінюються. Однак відомо, що під час вагітності більш ніж У3 жінок знижують споживання інгаляційних кортикостероїдів, що призводить до збільшення обіговості у відділення невідкладної допомоги. Використання нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) провокує появу симптомів або погіршує перебіг астми.

Муковісцидоз і бронхоектази зазвичай діагностують до вагітності, і вони характеризуються частими інфекціями дихальних шляхів і посиленням кашлю з в`язкою безбарвної мокротою. Задишка з`являється при помірному або тяжкому перебігу захворювання. Під час загострень виникають кровохаркання і біль в грудях, частішають епізоди пневмотораксу, особливо при муковісцидозі. При муковіс-цідоза часто спостерігають мальабсорбцію і стеаторею- синусит - при обох захворюваннях.

При аускультації над ураженими зонами зазвичай вислуховують вологі струс хрипи. Діагноз підтверджує рентгенографія грудної клітини, але іноді при муковісцидозі необхідна комп`ютерна томографія з високим дозволом (HRTC) - метод вибору і при підозрі на бронхоектази. При вагітності іноді виникає необхідність в цьому дослідженні. Однак, якщо його результат не змінить наявне лікування, його можна відкласти.

Хронічне обструктивне захворювання легенів розвивається при наявності в анамнезі куріння мінімум протягом 20 пачок-років - кількість сигарет, що викурюються в добу, помножене на число років куріння, поділене на 20 (кількість сигарет в пачці). У зв`язку з цим вони більш вірогідні у вагітних старше 35 років. Основний симптом - задишка при фізичному навантаженні зі зниженням її переносимості. Захворювання супроводжується кашлем з ранковим відділенням мокротиння (хронічний бронхіт). Під час загострень спостерігають загальне ослаблення дихальних шумів або задишку. Захворювання надзвичайно поширене, хоча і зустрічають у жінок старшої вікової групи. З приводу нього частіше звертаються за медичною допомогою, ніж з будь-яким іншим респіраторним захворюванням. Захворювання не діагностують, поки не відбудеться значного зниження функції легень. Основний метод діагностики - спірометрія. На рентгенограмі грудної клітки - норма чи є тільки надлишкова легкість легких.

Облітеруючий бронхіоліт - відносно рідкісне і важке для діагностики захворювання. Клінічні і рентгенологічні характеристики не відрізняються від астми з незначною обструкцією дихальних шляхів. В анамнезі можуть бути захворювання дихальних шляхів у дитячому віці.

Паренхіматозні і інтерстиціальні захворювання легенів

Частота пневмонії у вагітних і невагітних однакова. Початок захворювання гострий з коротким анамнезом задишки, кашлю і лихоманки, мокротою і плевритичного болем в грудній клітці. В анамнезі передують ангіна, застуда і грип-подібні симптоми. Іноді, наприклад при мікоплазменної пневмонії, захворювання триває кілька тижнів. При огляді визначають прискорене дихання, вислуховують вологі хрипи і бронхіальне дихання. Діагноз підтверджують при рентгенографії грудної клітини, що виявляє ділянки ущільнення легеневої тканини. Пневмоцистна пневмонія, що ускладнює інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), зазвичай проявляється сухим кашлем протягом декількох тижнів і прогресуючої задишкою. На рентгенограмах грудної клітини, як правило видно двосторонні інтерстиціальні інфільтрати, хоча таку картину спостерігають і в нормі. Для отримання матеріалу для цитологічного дослідження часто необхідна бронхоскопія.

При вагітності через схильність до шлунково-стравохідного рефлюксу поширений аспіраційний пневмоніт, який може виникати під час пологів або під час індукції загального знеболювання. В результаті виникає клінічний стан, неотличимое від пневмонії, що приводить до дихальної недостатності через гострого пошкодження легенів або гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих (ARDS).

Гостре ураження легень або гострий респіраторний дистрес-синдром виникає у 0,2-0,3% вагітних. Його викликають пневмонія, аспіраційний пневмоніт, еклампсія або емболія навколоплідними водами, симптоми якої виявляються на першому етапі. Діагноз підтверджується погіршенням стану і посиленням ущільнення всіх легеневих полів на рентгенограмах.

При туберкульозі задишка виникає при великому двосторонньому ураженні легеневої паренхіми. В анамнезі - кашель з мокротою, зниження маси тіла, кровохаркання і нічна пітливість, часто в поєднанні з основними факторами ризику, такими як етнічна приналежність або сімейний анамнез. Необхідні дослідження мокротиння на кислотостійкі бактерії і рентгенографія грудної клітки, на якій визначають виражене затемнення (якщо пацієнтка поступила з задишкою), часто з утворенням порожнин. При відсутності мокроти для отримання змивів бронхів необхідна бронхоскопія.

Легеневі метастази, наприклад хориокарциноме, спостерігають рідко і легко діагностують при рентгенографії грудної клітини, при якій виявляють одне або кілька вузлових утворень різного розміру. Симптоми зазвичай з`являються при великих метастазах - задишка, кашель і кровохаркання. Однак при аускультації грудної клітини патології не вислуховують. При метастазах хориокарциноме в плеврі виявляють плевральнийвипіт.

Саркоїдоз поширений у молодих жінок, особливо що відносяться до афро-карибської етнічної групи, у яких він часто протікає важче. При наявності легеневих інфільтратів або іноді при великій лимфоаденопатии середостіння, що здавлює головні бронхи, з`являється задишка. В цьому випадку є кашель, зниження маси тіла і поразки інших органів - шкіри або очей. Аускультативно не визначають відхилень від норми або вислуховують вологі струс хрипи або свистячі хрипи. Іноді виявляють лимфоаденопатию і шкірні ураження. При відповідній клінічній картині діагноз підтверджує тільки рентгенографія грудної клітки. Рівень сироваткового ангіотензинперетворювального ферменту зазвичай збільшений. Іноді необхідна біопсія, наприклад, слизової бронхів при бронхоскопії.

Лікарська интерстициальное ураження легень може бути викликано, наприклад, нітрофурантоїном або Аміо-Дарон. Нітрофурантоін®, застосовуваний для тривалого лікування рецидивуючих інфекцій сечових шляхів, викликає гострі і хронічні форми інтерстиціальних уражень легенів з важкої, небезпечної для життя гіпоксією. Аміодарон, використовуваний для лікування серцевих аритмій при дозуванні 200 мг на добу, може викликати гострий пневмоніт (частота 0,1-0,5%) з подальшим легеневим фіброзом (частота 0,1%). Такі явища більш поширені при збільшенні дози і тривалому лікуванні. Звичайні прояви цих станів. - Задишка і сухий кашель. При аускультації грудної клітини в нижніх відділах легких з двох сторін вислуховують хрипи струс хрипи.

Лімфангіолейоміоматоз - рідкісне захворювання, що виникає виключно у молодих жінок репродуктивного віку, і тому його необхідно включати в диференціальну діагностику задишки при вагітності. Клінічні прояви - интерстициальное ураження легень, рецидивуючий пневмоторакс, іноді двосторонній, часто є очевидний зв`язок стуберозним склерозом. Аускультація грудної клітини може бути в нормі або виявляють хрипи струс вологі хрипи. Існують деякі ознаки погіршення перебігу лімфангіолейоматоза під час вагітності. Підозра на захворювання виникає на підставі клінічної картини і рентгенографії грудної клітини, але для підтвердження діагнозу необхідна комп`ютерна томографія з високим дозволом (HRTC).

Раковий лімфангіт зустрічають при запущеному метастатичному раку молочної залози, він викликає сильну задишку і сухий кашель. Як і при лікарському интерстициальном ураженні легенів, спостерігають виражену гіпоксію.

Екзогенний алергічний альвеоліт - відносно рідкісне захворювання, пов`язане з ідентифікованим тригерним антигеном - суперечки термофільних актиноміцетів цвілого сіна ( «легке фермера»). Виникають прогресуюча задишка, хрипи і кашель, на рентгенограмах легких виявляють інфільтрати, часто розташовані в верхніх частках.

Фіброзуючий альвеоліт зустрічають частіше у молодих жінок у другій половині життя, він пов`язаний з аутоімунними захворюваннями - ревматоїдний, склеродермією та ВКВ, і його необхідно враховувати при диференціальної діагностики задишки при вагітності. Його відносять до багатьох станів, з яких найбільш поширені звичайна інтерстиціальна пневмонія і неспецифічна інтерстиціальна пневмонія. Типові прогресуюча задишка, кашель і при аускультації - двосторонні хрипи струс вологі хрипи в середині-кінці вдиху. Іноді товщають кінцеві фаланги пальців, однак на ранніх стадіях і при більш легкому перебігу захворювання їх не буває. На рентгенограмі в нижніх відділах легких зазвичай виявляють двостороннє интерстициальное затемнення, проте для встановлення типу захворювання і можливої реакції на лікування необхідна комп`ютерна томографія з високим дозволом (HRTC). Функціональні проби легенів, як і при інших інтерстиціальних захворюваннях легенів, виявляють зниження фактора перенесення (дифузна ємність).

При аутоімунних захворюваннях виникає криптогенная пневмонія, яка починається гостро з задишкою, кашлем і гіпоксією. Паренхиматозное затемнення часто має більш осередкового характеру, ніж при фіброзуючий альвеоліт. При вагітності вищезгадані хронічні захворювання не завжди протікають хронічно, деякі з них мають щодо гострий початок.

плевральна патологія

Плевральнийвипіт при пневмонії або туберкульозі викликає задишку, особливо при помірному або великому об`ємі рідини. Рідкісні причини плеврального випоту при вагітності лімфангіолейоміоматоз (хилоторакс), хоріокарцінома, рак молочної залози та інші злоякісні пухлини, розрив діафрагми під час пологів. При огляді грудної клітки виявляють притуплення при перкусії і відсутність або приглушення дихання над випотом. Невеликий випіт може бути безсимптомним. Питання, привертають пологи до накопичення плеврального випоту, діськутабелен. Вивчення післяпологових рентгенограм грудної клітки виявило збільшене число випотів, але при використанні УЗД збільшення частоти випотів не відзначено.

Емпієма і пневмоторакс обговорені в іншому розділі з посиланням на некардіальнимі причини болю в грудях.

грудна стінка

Ожиріння (індекс маси тіла gt; 30) часто призводить до задишки і зниженою переносимості фізичних навантажень. Всі інші результати обстеження можуть бути в нормі. Порушення механіки дихання або параліч діафрагми при кифосколиозе, анкілозуючому спондиліті та нейром`язових захворюваннях приводить до дихальної недостатності. У кожної пацієнтки з одним з цих захворювань, що скаржиться на задишку, необхідно визначити газовий склад артеріальної крові для виявлення гіпоксії і гіперкапнії.

Ригідність м`язів діафрагми виникає при синдромі гіперстимуляції яєчників і вираженому багатоводді. Лікування залежить від тяжкості синдрому гіперстимуляції яєчників і терміну вагітності.

метаболічні відхилення

Анемія - поширене стан при вагітності, яке зазвичай призводить до зниження переносимості фізичного навантаження і слабкості, але не до задишки. Необхідно оглянути кон`юнктиву і нігтьові ложа, відзначаючи загальну блідість, однак ці ознаки ненадійні, і необхідно завжди визначати рівень гемоглобіну.

Іноді задишка - прояв тиреотоксикозу. Типові симптоми - зниження маси тіла, пітливість, діарея, дратівливість, тремор, тахікардія і очні симптоми. При огляді шиї можна виявити зоб. Діагноз підтверджують функціональні тести щитовидної залози.
Задишку викликають гостра і хронічна ниркова недостатність, метаболічний ацидоз і сепсис. Однак діагноз повинен відповідати клінічній картині.

Причину задишки при вагітності встановлюють на підставі анамнезу та фізичного обстеження, але для виключення серйозних захворювань необхідна рентгенографія грудної клітки. Багато хронічні захворювання порушують фертильність, і тому їх рідко вперше виявляють при вагітності. Тому необхідний ретельний збір анамнезу.

анамнез

Анамнез появи скарг

• Початок симптомів щодо терміну вагітності.
• Тривалість, хронічний характер, походження і тяжкість задишки.
• Переносимість фізичного навантаження, особливо щоденної активності, наприклад при підйомі по сходах.
• Наявність або відсутність кашлю, мокротиння або кровохаркання.
• Полегшення при використанні інгаляторів.
• Серцебиття.
• Біль у грудях.
• Зниження маси тіла, лихоманка, анорексія, нездужання.
• Біль в ногах.
• Захворювання носа і придаткових пазух.
• Ангіна, артралгія і міалгія.

Попередній медичний анамнез

Включає наступні захворювання:

• астма, сінна лихоманка, екзема;
• туберкульоз, проведення БЦЖ (бацила Кальметта-Герена), муковісцидоз, бронхоектази, інші захворювання легенів;
• саркоїдоз, кіфосколіоз, нейром`язові захворювання, захворювання серця, рецидивуючі інфекції сечових шляхів;
• злоякісні новоутворення (рак молочної залози), імуносупресія (ВІЛ +);
• психічні захворювання;
• тромбоемболія легеневої артерії або тромбофілія.

лікарський анамнез

• Аміодарон, нитрофурантоин, НПЗЗ та інгалятори.

психічний анамнез

• Симптоми тривоги або депресії. сімейний анамнез
• Порушення згортання крові, астма, атопия, туберкульоз, рак легенів і саркоїдоз.

соціальний анамнез

• Здатність продовжувати нормальне життя, особливо ходити на роботу, підніматися по сходах, виконувати роботу по дому, ходити в магазини.
• Проживання або подорож в регіони з високою поширеністю туберкульозу і контакт з хворими на туберкульоз.

фізичне обстеження

Загальний вигляд: сплутаність свідомості, пітливість, тремор, гіпертермія, ціаноз, блідість, ожиріння, потовщення кінцевих фаланг пальців, лімфаденопатія, рубець від БЦЖ, зоб, екзофтальм, відставання століття. Зовнішній вигляд відображає тяжкість захворювання або вказує на можливі причини.

Серцево-судинна система: аритмія, низький або високий артеріальний тиск, підвищений тиск в яремних венах, парастернального вибухне, ритм галопу, серцевий шум, шум тертя перикарда.

Дихальна система: частота, використання додаткових м`язів придихом, кіфосколіоз, зміщення трахеї, притуплення при перкусії грудної клітки, хрипи, бронхіальне дихання, ослаблення або відсутність дихальних шумів, вологі хрипи.

Молочні залози: пухлини, при наявності показань краще виконати мамографію.
Неврологічні симптоми: м`язова слабкість, посмикування м`язів, слабкість верхніх або нижніх кінцівок, втрата чутливості, мозочкові симптоми.

Методи дослідження

рентгенологічні

Часто пацієнтка, її партнер, медичний або інший персонал піднімають питання про ризик впливу іонізуючого випромінювання на плід.

Поглинена доза опромінення, яку можна піддати плід під час вагітності, складає 5 рад - еквівалентно 71 000 рентгенографій грудної клітини, 50 комп`ютерних томографічних ангіографій легеневої артерії або V / Q-сканувань. Ці цифри необхідно брати до уваги під час обговорення з вагітною необхідності досліджень.

Однак ризик розвитку раку у плода протягом майбутнього життя при впливі будь-якої дози опромінення невідомий. Співробітники Американського коледжу рентгенології стверджують, що при вагітності рентгенологічні процедури можна виконувати тільки в тому випадку, якщо вони необхідні для лікування пацієнтки. Що стосується будь-якого побічної дії на плід, необхідно враховувати ризики від невиконання важливих рентгенологічних досліджень і інформувати про це пацієнтку. При найбільш поширених дослідженнях опромінення мінімально. Дослідження грають важливу роль в точній діагностиці, яка дозволяє виробити відповідний план лікування.

Рентгенографія грудної клітини грає вирішальну роль для діагностики захворювань дихальної системи - пневмонії, плеврального випоту, пневмотораксу, туберкульозу та саркоїдозу. Без цього простого дослідження неможливо адекватно лікувати пацієнтку або коректно припустити причини задишки. V / Q-сканування необхідно для діагностики емболії легеневої артерії. Якщо за результатами V / Q-сканування виявляють тільки ймовірність емболії легеневої артерії і є помірне або високе підозра на це захворювання, користь може принести комп`ютерна томографическая ангіографія легеневої артерії. Комп`ютерну томографію з високою роздільною здатністю використовують для діагностики бронхоектазів і інтерстиціальної патології легень. Якщо результат навряд чи змінить підхід до лікування захворювання, її можна відкласти до післяпологового періоду.

Незважаючи на допустимість дози опромінення при КТ грудної клітки для плода, вважають, що існує високий ризик раку молочної залози у вагітної. У жінок до 35 років дія дози в 1 рад збільшує ризик раку молочної залози протягом життя на 14%. При комп`ютерно-томографічної ангіографії легеневої артерії доза, що впливає на кожну молочну залозу, становить 2-3,5 радий.

функція легень

При вагітності найбільш суттєві показники функції легень - обсяг форсованого видиху (кількість повітря) за секунду (FEV1) і співвідношення FEVl / форсована життєва ємкість легень (FEV1 / FVC) - не змінюються (FVC - загальний обсяг повітря, який людина може видихнути за один вдих ). При звичайній спірометрії (FEV1, FVC і співвідношення FEV1 / FVC) на простому переносному спірометрі можна виключити будь-обструктивне захворювання легенів (астма, муковісцидоз, бронхоектази, хронічні обструктивні захворювання легень) такої ваги, яка може викликати задишку. При добре контрольованої астми результати можуть бути в нормі. Для спірометрії при обструктивному захворюванні легенів характерні низьке співвідношення FEV1 / FVC (lt; 70%), низьке значення FEV1 (lt; 80%) і типова виділена крива потік-об`єм, викликана обструкцією дрібних дихальних шляхів.

Спірометрії повинен виконувати і інтерпретувати тільки навчений персонал. Не можна робити висновок з комп`ютерних роздруківок. Необхідно звертати увагу на инспираторную петлю потік-об`єм, яка може бути значно звужена при дисфункції голосових складок. Реєстрація пікового потоку важлива для діагностики астми, і найбільшу користь принесе вимір цього показника, по крайней мере, в протягом не менше 2 тижнів.

Більш докладні тести функції легенів, такі як дифузійна ємність (фактор переносу) і статичні обсяги легких, корисні для діагностики та моніторингу інтерстиціальних захворювань легенів, виконують в спеціалізованій лабораторії. При оксиметрии під час ходьби пацієнтові пропонують ходити протягом 6 хв з кишеньковим оксиметри, розташованим на пальці. При незрозумілою задишки тест корисний з двох причин. Перша - він демонструє, яку відстань пацієнт може пройти за цей час і скільки зупинок він робить-друга - тест виявляє, чи є зменшення насиченості киснем під час оксиметрии. Таким способом можна об`єктивно визначити відстань, яке може пройти пацієнт, і виявити значне порушення дихання.

аналізи крові

При обстеженні вагітної з вираженою задишкою необхідно взяти кров для визначення гемоглобіну, кількості лейкоцитів, сечовини, електролітів, D-димерів і функціональних проб щитовидної залози. Відсутність D-димерів виключає емболію легеневої артерії та необхідність V / Q-сканування. Рівень D-димерів прогресивно збільшується перед пологами, цей показник більш придатний для ранніх строків вагітності. Наявність D-димерів щодо неспецифічної, і їх рівень може бути збільшений, наприклад при інфекціях.

Газовий склад артеріальної крові необхідно визначати у будь-який пацієнтки, яка потребує подальшому обстеженні та особливо при підозрі на емболію легеневої артерії або пневмонію, оскільки при цих захворюваннях зазвичай виникає виражена гіпоксія (низький Ра02).

Коли пацієнтці з задишкою необхідна консультація пульмонолога?

Причини для направлення вагітної жінки на консультацію до пульмонолога:

• надмірно виражена одишка- прогресування задишки;
• гостра задишка;
• показання для КТ грудної клітки;
• необхідність детального дослідження функції легенів, що включає диффузионную ємність, статичні легеневі обсяги або оксиметрию при ходьбі;
• невизначені результати або інтерпретації спірометрії;
• невизначений діагноз.

Задишка при вагітності зазвичай має фізіологічну природу. Як правило, ретельний збір анамнезу, фізичне обстеження і рентгенографія грудної клітини дозволяють виключити серйозні захворювання. При необхідності виконують просте дослідженні функції легень, яке має вирішальне значення для діагностики захворювань дихальної системи.

Задишка при вагітності: серцеві причини

Вагітні часто скаржаться на задишку, яка може бути пов`язана з фізіологічними змінами. Однак задишка у поєднанні з будь-яким з наступних станів викликає підозри про наявність серцево-судинної патології:

• ортопное - задишка в положенні лежачи;
• пароксизмальна нічна задишка - раптово починається задишка в нічний час;
• аритмія - нерегулярний серцевий ритм.

У списку непрямих причин материнської смертності в Великобританії серцево-судинна патологія знаходиться на другому місці після самогубств. Кардіоміопатія і вроджений порок серця - два основні стани, небезпечних для життя матері і плоду.
У Великобританії первинне виявлення ревматичного пороку серця при вагітності зустрічають дуже рідко, але це може бути проблемою в деяких етнічних групах. Крім того, у вагітних існують інші екстракардіальні причини задишки, такі як залізодефіцитна анемія. Перед пошуком серйозних кардіальних причин необхідно виключити загострення захворювання легенів. В цьому розділі обговорені кардіальні причини задишки, які можна розділити на кардіоміопатії і вроджені аномалії.

кардіоміопатії

Кардіоміопатію при вагітності поділяють на 3 типи: післяпологова, дилатационная і гіпертрофічна. Дилатационная і гіпертрофічна кардіоміопатії виникають у будь-якої жінки і проявляються в будь-якому терміні вагітності. Післяпологова кардіоміопатія - в основному у молодих жінок афро-карибської етнічної групи під час останнього триместру вагітності або перших 6 тижнів після пологів.

Післяпологова кардіоміопатія

Післяпологову кардиомиопатию зустрічають рідко - 1 випадок на 3000-15 000 вагітностей. Патогенез її неясний, припускають, що це деяка форма міокардиту, можливо вірусного. Материнська смертність сягає 20%, однак результат для плода хороший.

Лікування аналогічно такому при будь-якій формі кардіоміопатії зі зниженою систолічною функцією шлуночків. Основна проблема - оцінка ризику рецидиву при майбутніх вагітностях. Необхідно регулярне спостереження за пацієнткою з ЕКГ для оцінки функції лівого шлуночка, яка допомагає передбачити ризик рецидиву і результат майбутніх вагітностей. Однак при наступній вагітності існує значний ризик рецидиву симптоматичної серцевої недостатності і стійкого порушення функції лівого шлуночка.

дилатаційна кардіоміопатія

Вагітні погано переносять це захворювання. Якщо за функціональною класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA) пацієнтку відносять до групи gt; 11, ризик материнської смертності становить 7%. Крім цього, існує високий ризик серцевої недостатності. Диференціальну діагностику задишки при вагітності і серцевої недостатності проводять на підставі ретельного клінічного обстеження. Серцеву недостатність лікують так само, як і у невагітних, але до розродження необхідно уникати призначення інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, прийом яких пов`язують з агенезией нирок у плода.

гіпертрофічна кардіоміопатія

Жінки з гіпертрофічною кардіоміопатією зазвичай добре переносять вагітність. Адаптація лівого шлуночка відбувається фізіологічним шляхом. При цьому захворювання протікає сприятливо, оскільки порожнину лівого шлуночка має невеликий розмір. Серцевий шум і збільшений градієнт відтоку з лівого шлуночка можуть вперше з`являтися під час вагітності.

Материнська смертність рідкісна, фактів, що підтверджують збільшений ризик раптової смерті при вагітності, немає. Незважаючи на це, діагноз і наявність генетичного компонента викликають значну тривогу. У вагітних і невагітних для діагностики виконують ехокардіограму, ЕКГ, пробу з фізичним навантаженням, амбулаторне ЕКГ-моніторування та генетичне консультування.

У жінок з тяжкою діастолічної дисфункцією розвиваються застійні явища в легенях, і навіть раптовий набряк легенів. Необхідний тривалий прийом бета-блокаторів і корисний прийом малих доз діуретиків. Для профілактики тахікардії рекомендують відпочинок в поєднанні з прийомом бета-блокаторів.

При фібриляції передсердь жінкам з гіпертрофічною кардіоміопатією часто призначають низькомолекулярний гепарин натрію (гепарин) і бета-блокатори. При неможливості контролю серцевого ритму після виключення наявності тромбу в лівому передсерді Транспіщеводная ехокардіографією розглядають питання про проведення кардіоверсії.

Нарешті, необхідно обговорити генетичний ризик, включаючи феномен антиципації, що визначає більш ранній початок і більш важку форму захворювання в наступних поколіннях у деяких сімей.

Найбезпечніший спосіб розродження у матерів з будь-якою формою кардіоміопатії - через природні родові шляхи з хорошим знеболенням і можливим застосуванням щипців. При такому пологах в порівнянні з кесаревим розтином обсяг крововтрати менше, і гемодинамічні зміни настають повільніше.

Вроджений порок серця

Вроджена вада серця - найчастіший вроджений дефект в світі. Приблизно 1% новонароджених в світі мають порок серця. У Великобританії вроджений порок серця мають приблизно 250 000 дорослих, чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Деякі люди мають прості дефекти, наприклад невеликі дефекти міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, які можуть залишатися клінічно безсимптомними до моменту діагностики при звичайному обстеженні. Інші мають складні аномалії, при яких для виживання необхідно хірургічне втручання.

50 років тому до зрілого віку не дожили б 90% хворих. Успіхи кардіології та серцевої хірургії призвели до того, що до дітородного віку доживають 85% цих немовлят. Щорічно число нових випадків зростає приблизно на 1600.

Вагітність у таких жінок несе підвищений ризик ускладнень для матері і плоду. Тому лікарі повинні знати клінічні прояви, діагностику та лікування цих захворювань.

Вроджені вади серця при вагітності за відносним ризиком для вагітної ділять на пороки низького, помірного і високого ризику.

Наступне обговорення присвячено клінічними проявами та діагностиці вроджених вад серця. Тактика при вагітності і пологах залежить від категорії ризику для пацієнтки.

Стану низького ризику

Неоперованих дефект міжпередсердної перегородки

При нормальному опорі судин легенів неоперовані дефектиміжпередсердної перегородки переносяться добре. При вагітності зі збільшенням серцевого викиду зростає тенденція до виникнення передсердної аритмії. Поєднання потенційного скидання крові з правих відділів в ліві і гіперкоагуляції при вагітності збільшує ризик парадоксальної емболії, особливо при збільшенні внутригрудного тиску під час пологів. Така ж ситуація виникає при незарощення овального отвору. При неоперованих дефекті міжпередсердної перегородки основну роль відіграє профілактика тромбоемболії, а не антибіотико-профілатіка, проте необхідно зважити потенційну користь і ризик.

Оперированная коарктация аорти

В даний час практично всіх пацієнтів з коарктацией аорти оперують в ранньому дитинстві. Поки немає аневризми в місці операції, вагітність представляє невеликий ризик. Відсутність аневризми необхідно підтвердити перед зачаттям при МРТ або КТ.

Оперированная тетрада Фалло

Тетрада Фалло - найбільш частий вроджений порок «синього» типу. Це один з перших складних вроджених вад, який успішно коригувати хірургічним шляхом. Більшість пацієнток з тетрадой Фалло, які доживають до зрілого віку, вже оперовані, ведуть практично нормальне життя, симптоми у них відсутні. Вагітність вони переносять добре. Однак може виникнути важка легенева недостатність, і під час вагітності настає декомпенсація. Це підкреслює необхідність регулярного обстеження жінок з вродженою вадою серця, навіть після успішної операції, щоб до зачаття коригувати будь-які вади серця, здатні обмежувати його резервні можливості і ускладнити перебіг вагітності.

Стану середнього ризику

Кровообіг по Фонтену

Різні форми операції Фонтена створюють дві окремі системи кровотоку при єдиному функціонуючому шлуночку серця. У таких пацієнток немає ціанозу, але у них тривалий час існує низький серцевий викид, ризик шлуночкової недостатності і передсердної аритмії. Пацієнтки отримують антикоагулянтну терапію варфарином, який під час вагітності необхідно замінити адекватною дозою низькомолекулярного гепарину (гепарин *). Результат вагітності для матері залежить від функціональної ємності і функції шлуночка. Якщо єдиний шлуночок буде лівим, велика ймовірність того, що функція його достатня. Якщо ці умови дотримані і жінка знає, що в I триместрі частота викиднів складає 30%, що в 2 рази вище, ніж у загальній популяції, немає ніякої причини відмовляти жінку від вагітності, як це робили в минулому.

мітральний стеноз

Мітральний стеноз - найпоширеніше хронічне ревматичне ураження клапанів у вагітних в Великобританії, особливо в етнічної популяції вихідців з Індійського субконтиненту, Китаю, східноєвропейських та восточноафриканских країн. Ревматичний мітральний стеноз може залишатися безсимптомним аж до третього десятиліття життя, і часто вперше симптоми з`являються під час вагітності. Інші причини мітральногостенозу при вагітності: вроджене зрощення комиссур або «парашутний мітральний клапан» і миксома лівого передсердя.

Гемодинамічні порушення у вагітних з мітральнимстенозом - збільшений тиск в лівому передсерді, легеневих венах і артеріях - виникають в результаті роботи клапана і кровотоку через нього. Материнські ускладнення - набряк легенів, легенева гіпертензія і правошлуночкова недостатність. Тахікардія, яку провокують фізичне навантаження, лихоманка або емоційне напруження, зменшує час діастолічного наповнення лівого шлуночка, і подальше підвищення тиску в лівому передсерді знижує серцевий викид. Результат - недостатність обох шлуночків. У вагітних підвищений тиск в лівому передсерді теж призводить до розвитку передсердних аритмій, при яких втрата скоротливості передсердь у поєднанні з швидкою реакцією шлуночків може надавати несприятливу дію з подальшим набряком легенів.

Клінічна картина. Залежно від тяжкості і тривалості ураження клапанів у вагітних з мітральнимстенозом з`являються симптоми лівошлуночкової і правошлуночкової недостатності. Найчастіше спостерігають симптоми лівосторонньої серцевої недостатності - задишка, пароксизмальної нічної задишки і задишки при фізичному навантаженні. При відсутності тривалого ураження клапанів симптоми правошлуночкової недостатності виникають рідше - периферичні набряки і асцит, який важко діагностувати при вагітності.

Ретельне обстеження направлено на пошук типових аускультативних ознак мітральногостенозу - клацання відкриття мітрального клапана і рокочучий діастолічний шум з пресистолическим посиленням. Підвищений тиск в яремних венах, гепатомегалія, гучний легеневий компонент II серцевого тону і вибухне правого шлуночка, виявлені при обстеженні, підтверджують діагноз мітрального стенозу. Більшість вагітних з мітральнимстенозом надходять з миготливою аритмією при наявності або відсутності серцевої недостатності.

Обстеження і діагноз. При обстеженні вагітних з мітральнимстенозом метод вибору - трансторакальная ехокардіографія. Вона підтверджує діагноз і визначає тяжкість стенозу. Крім того, ехокардіографія визначає тиск в легеневій артерії, функцію правого шлуночка, мітральний регургітації, стан інших клапанів і конфігурацію під-клапанного апарату, що грає важливу роль у встановленні успіху чрескожной балонної вальвулопластікі мітрального клапана. Інвазивне діагностичне дослідження - катетеризація правого серця рідко виправдано.

стеноз аорти

Симптоматичне захворювання клапанів аорти у вагітних зустрічають рідше, ніж мітрального клапана. У Великобританії переважна причина - вроджений стеноз через мембрани на двостулковому клапані аорти. Навпаки, в країнах, що розвиваються і етнічної популяції в Великобританії найчастіша причина ревматичний порок серця. Під час вагітності у жінок з двостулковими клапанами аорти існує ризик розшарування аорти, пов`язаний з гормональними впливами на сполучну тканину.

Гемодинамічні зміни при стенозі аорти залежать від градієнта тиску через аортальний клапан. Збільшення систолічного тиску в лівому шлуночку, необхідне для підтримання достатнього тиску в артеріальній системі, призводить до збільшення напруги стінки шлуночка. Компенсаторно розвивається гіпертрофія лівого шлуночка, яка може закінчитися діастолічної дисфункцією, фіброзом, зменшенням резерву коронарного кровотоку і пізньої систолічною недостатністю.

Збільшення ударного об`єму і падіння периферичного опору в значній мірі відповідальні за збільшення градієнта через аортальний клапан. Клінічні наслідки збільшення аортального градієнта залежать від ступеня предсуществующей гіпертрофії лівого шлуночка і його систолічної функції. При неадекватних компенсаторних змінах лівого шлуночка, які задовольняють потреби в збільшеному серцевому викиді в пізньому терміні вагітності, з`являються клінічні ознаки. Така ситуація зазвичай виникає при помірному і тяжкому стенозі аорти.

Клінічна картина. Клінічна картина і симптоми залежать від ступеня стенозу аорти. Жінки, у яких площа аортального клапана gt; 1 см², добре переносять вагітність, і клінічні ознаки у них відсутні. У жінок з більш важким стенозом аорти можуть бути симптоми лівосторонньої серцевої недостатності, які спочатку проявляються задишкою при фізичному навантаженні. Втрату свідомості або переднепритомний стан спостерігають рідко, набряк легенів ще рідше.

Оскільки симптоми стенозу аорти нагадують симптоми нормальної вагітності, це може ввести лікарів в оману. Фізичні знахідки змінюються в залежності від тяжкості захворювання. Лівошлуночкова поштовх тривалий і зміщений латерально. Систолічний шум вигнання чують по правому краю грудини, він поширюється на сонні артерії, можна почути систолічний щиголь. При діастолічної функції може з`являтися IV серцевий тон. Повільно зростаючий пульс і вузька амплітуда пульсового тиску характерні для гемодинамічнозначущої стенозу аорти.

Обстеження і діагноз. Діагноз підтверджують при ехокардіографії. Аортальний градієнт і площа клапана розраховують при допплеровском дослідженні кровотоку. Крім того, при ехокардіографії виявляють гіпертрофію лівого шлуночка. Для прогнозу вагітності та пологів приносить користь оцінки фракції викиду і обсягу лівого шлуночка. У жінок з фракцією викиду lt; 55% ризик серцевої недостатності під час вагітності високий. При клінічній картині важкого аортального стенозу, якщо дані неінвазивних обстежень непереконливі і необхідна черезшкірна вальвуліт-пластика, показана катетеризація серця. Якщо у матері є вроджений стеноз аорти, показана ехокардіографія плода, оскільки ризик подібної аномалії плода становить приблизно 15%.

Поразки високого ризику

синдром Марфана

У вагітних з синдромом Марфана при нормальному корені аорти ризик розшарування становить приблизно 1%. При діаметрі кореня аорти gt; 4 см ризик розшарування збільшується в 10 разів, основний ризик для матері при синдромі Марфана - розшарування аорти типу А, при хірургічному лікуванні якого материнська смертність становить 22%. Пацієнтки з несприятливим сімейним анамнезом, ураженням серця і діаметром кореня аорти gt; 4 см або швидким розширенням аорти мають високий ризик розшарування. У цих випадках вагітність не рекомендують. Тим, хто вибирає продовження вагітності, призначають бета-блокатори і проводять елективні кесарів розтин. Пацієнтки повинні знати про ризик рецидиву 50%.

При вагітності розшарування аорти може виникати без предсуществующего захворювання, імовірно в результаті гормональних змін і збільшеного навантаження на серцево-судинну систему. Фактор ризику розшарування аорти при вагітності - двостулковий клапан аорти з розширеним коренем аорти. Гістологічна картина аналогічна синдрому Марфана.

синдром Ейзенменгера

При легеневій гіпертензії будь-якої етіології існує високий ризик материнської смертності. Ризик смерті пацієнток з синдромом Ейзенменгера становить 40-50%. Жінок необхідно відмовляти від вагітності. Можлива лапароскопічна стерилізація, але не без значного ризику. Підшкірна імплантація прогестерону настільки ж ефективна, як і стерилізація, але не несе додаткового ризику для серцево-судинної системи. При вагітності необхідно запропонувати жінці аборт. Жінок, охочих зберегти вагітність, направляють в спеціалізований центр.

Спостереження при вагітності

допологове спостереження

Рівень допологового спостереження визначають до зачаття або відразу після підтвердження вагітності.

Акушери-гінекологи загального профілю головною окружної лікарні в Великобританії мало спостерігають пацієнток з помірними і важкими вродженими вадами серця, тому для консультування таких пацієнток необхідно направляти в спеціалізований центр. В ідеалі пацієнток помірного і високого ризику повинна лікувати мультидисциплинарная команда третього рівня з цілодобовим чергуванням кардіолога, анестезіолога, акушера-гінеколога і неонатолога. Пацієнток групи низького ризику можна спостерігати за місцем проживання з урахуванням рекомендацій фахівця.

Допологове спостереження і пологи слід ретельно планувати. Пацієнтка повинна брати участь в процесі прийняття рішень та зрозуміти «підхід мінімального ризику». Деяким пацієнткам корисна госпіталізація в III триместрі для дотримання постільного режиму, ретельного контролю за функцією серцево-судинної системи і оксигенотерапії. Пацієнтки, госпіталізовані для дотримання постільного режиму, повинні отримувати адекватну тромбопрофілактику низькомолекулярних гепарином натрію (гепарин).

Пацієнток з синдромом Ейзенменгера (або іншими формами гіпертензії легеневої артерії), синдромом Марфана з діаметром кореня аорти gt; 4 см або важкими лівобічними обструктивними ураженнями необхідно інформувати про високу материнської захворюваності та смертності, пов`язаної з вагітністю. У разі незапланованої вагітності проводять аборт в ранньому терміні. Якщо пацієнтка все ж бажає зберегти вагітність, не слід занадто акцентувати на необхідності спостереження мультидисциплінарної командою третього рівня.

Антикоагулянтна терапія при вагітності і пологах

Через хронічну або рецидивуючої аритмії, уповільнення кровотоку або наявності металевих протезів клапанів жінки з вродженими вадами серця мають підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень. Під час вагітності ризик тромбоемболії збільшується в 6 разів, в післяпологовому періоді - в 11 разів, тому важливо досягти адекватної антикоагуляції. Однак це лікування пов`язано з ризиком і значними ускладненнями для матері і плоду. Варфарин - ефективний пероральний антикоагулянт, проникає через плаценту і представляє основний ризик для плоду. Навпаки, гепарин натрію (гепарин) не проникає через плаценту і тому безпечний. За повідомленнями, він менш ефективний для профілактики утворення тромбів, особливо у жінок з металевим протезом клапанів. Тому, даючи будь-яка порада по антикоагулянтну лікування під час вагітності, необхідно зважити ризики і користь для матері і плоду. Лікування повинно враховувати потреби матері і плоду.