Untitled document

Пухлини верхніх сечових шляхів

Пухлини верхніх сечових шляхів (ВМП) почали вивчати з середини XIX ст. Перший опис первинного раку мочеточнікапрінадлежіт французькому патологоанатома P. Rayer (1841). Однак тільки в 1902р J. Albarran вперше діагностував пухлина сечоводу до операції. Улучшеніедіагностікі пухлин ВМП супроводжувалося розробкою тактики лікування. З началаXX в при злоякісних пухлинах ВМП стали виробляти нефроуретеректомію.

Однак результати операції НЕ биліуспешнимі, і тільки в 1914 р описаний перший випадок виживання після нефроуретеректомііпо приводу раку сечоводу.

Епідеміологія

Первинні пухлини ВМП относітельноредкі і складають близько 3% всіх онкоурологіческіх захворювань. Більшість (до 80%) новоутворень ВМП виявляють у хворих у віці від 40 до 70 років.

Пухлини ниркової балії составляют7 - 10% всіх пухлин нирки. Частота виникнення первинної пухлини почечнойлоханкі становить 1,4 на 100 000 чоловіків і 0,6 на 100 000 жінок на рік. Первічниеопухолі сечоводу зустрічаються рідше і складають приблизно 1% всіх опухолейпочек і ВМП.

Пухлини чашечно-лоханочного комплексапочкі з однаковою частотою виходять з верхньої та нижньої чашок і ниркової балії, рідше пухлини розвиваються в середньої чашці або уражається вся чашечно-лоханочнаясістема. Згідно з іншими дослідженнями, пухлини чашково-лоханочного комплексачаще виникають у верхній чашечці.

Пухлини сечоводу преімущественноразвіваются в його дистальному відділі. Така локалізація спостерігається в 68% випадків, в 20,3% уражається середня третина сечоводу, в 9,4% - верхня третина і в 2,3% - весь сечовід.

Пухлини ВМП з однаковою частотойобнаружівают справа і зліва, в 2-4 випадків - двобічне ураження.

Наявність пухлини ВМП значітельноувелічівает ризик розвитку новоутворення сечового міхура. Встановлено, чтопереходно-клітинний рак сечового міхура розвивається у 30-50% хворих на рак мочеточніка.Значітельно вище (до 75%) частота подальшого виявлення раку сечового пузиряпрі мультифокальному ураженні ВМП, в 70% випадків пухлини сечового міхура развіваютсяв перші два роки після виникнення новоутворення ВМП .

Етіологія і патогенез

Уротелій вельми чутливий до разлічнимхіміческім канцерогенів, які у сечі. Для виникнення пухлини, помімоканцерогенов, також необхідні так звані ко-канцерогени або інціатори онкогенеза.Последніе викликають гіперплазію уротелия, що збільшує його чувствітельностьк хімічним канцерогенів. Важливу роль у розвитку перехідно-клітинного ракаотводят тривалості контакту канцерогенів і клітин уротелия. Роль застою мочив виникненні ВМП підтверджується надзвичайно високою (до 30%) частотою развітіяопухолей в дивертикулах сечоводів.

Значне число хімічних речовин-канцерогени для уротелия: бензидин,? -нафтиламина, Амінобіфеніл, нітробіфеніл, діамінобіфеніл і інші. Встановлено зв`язок між кількістю споживаного зводиться миш`яку і захворюваністю перехідно-клітинний рак ВМП. Наявність хіміческіхканцерогенов пояснює також велику частоту перехідно-клітинного раку ВМП угородскіх жителів у порівнянні з сільськими.

Багато дослідників вважають важнимфактором розвитку пухлин ВМП куріння, близько 77% спостерігалися ними больнихс новоутвореннями ВМП курили. Ризик виникнення пухлин ВМП знаходиться прямо залежності від числа викурених за день сигарет і тривалості куренія.Полагают, що у курців в сечі підвищується концентрація проміжних продуктовметаболізма триптофану, що мають подібну ортоамінофенолу структуру, і являющіхсясільнимі канцерогенами.

Встановлено, що тривале нахожденіеконкрементов в нирковій мисці, які виступають в якості ко-канцерогенів і визивающіхгіперплазію уротелия, призводить до збільшення ризику розвитку плоскоклеточногорака ниркової балії. З цим пов`язані до 60% випадків плоскоклітинного раку ВМП.Ріск розвитку пухлини більш ніж в два рази зростає при інфекції ВМП.

Частота пухлин ВМП повишаетсяпрі деяких захворюваннях. Зокрема, балканська ендемічна нефропатіяповишает ризик розвитку новоутворень сечоводу і ниркової балії в 100раз.

У хворих з артеріальною гіпертензіейчастота розвитку пухлин ВМП збільшена. При цьому ризик виникнення новообразованійповишается в два рази при лікуванні таких хворих діуретиками. Вказується також незначне зростання ризику розвитку перехідно-клітинного раку ВМП пріотягощенной спадковості по цьому захворюванню.

Класифікація

Розрізняють первинні і вторічниеопухолі ниркової балії і сечоводу. Під первинними розуміють новоутворення, які виходять безпосередньо з ВМП, в той час як вторинні пухлини представляютметастази злоякісних новоутворень інших органів. Вторинні пораженіяВМП зустрічаються надзвичайно рідко, причому переважно в сечоводі.

Пухлини ниркової балії і мочеточнікаможно розділити на доброякісні та злоякісні. Перші спостерігаються значітельнореже. Через надзвичайно високого потенціалу малігнізації доброякісних епітеліальнихопухолей ВМП ставлення до них має бути як до високодиференційованих неінвазівномураку.

При злоякісних пухлинах ВМПчасто виявляють кілька вогнищ малігнізації уротелия, тому клінічні прогностично важливо виділити поодинокі і множинні (мультифокальні) новоутворення. Останні визначають приблизно в 20% випадків первинного ракаВМП.

Пухлини ВМП можуть відбуватися ізепітеліальной і мезенхимальной тканин. Частота останніх вкрай низька і составляетменее 1% всіх випадків первинних пухлин ниркової миски та сечоводу. Неепітеліальниедоброкачественние пухлини ВМП - фіброма, нейрофіброма, ангіофіброма, ліпома, рабдоміома. Описані поодинокі випадки злоякісних лейоміосаркоми фібросаркомиВМП.

Первинні пухлини ВМП, таким чином, в переважній більшості випадків відбуваються з уротелия. За гістологіческомустроенію серед злоякісних епітеліальних новоутворень виділяють перехідно-клеточнийрак, плоско-клітинний рак і аденокарциному. Більшість новоутворень почечнойлоханкі і сечоводу представлено перехідно-клітинний рак. Його частоту оценіваютв 92-99% всехопухолей ВМП. Частота плоскоклітинного раку становить 1-8%. Опухолітакого гістологічної будови частіше виявляють в нирковій мисці. АденокарціномиВМП зустрічаються виключно рідко.

Загальновживаною і клініческіважной є класифікація раку по системі TNM:

Надзвичайно важливе клінічне іпрогностіческое значення має визначення ступеня диференціювання опухолевихклеток.

За даними деяких авторів, діфференціровкаклеток при перехідно-клітинному раку ВМП висока (G1) в 4,8% випадків, помірна (G2) - в 68% випадків, низька або відсутня (G3 і G4) - в 26,8%.

Пухлини ВМП поділяють на локалізовані, регіональні і метастатичні. До локалізованим відносяться новоутворення ВМП, що не виходять за межі ниркової балії, нирки або сечоводу, при отсутствііпораженія лімфатичних вузлів і віддалених метастазів.

При регіональної формі заболеваніяопухоль поширюється за межі ниркової балії або паренхіми нирки і прорастаетв періпельвікальную, періренальную або періуретеральную клітковину, лімфатіческіеузли, лімфатичні судини і сусідні органи.

Ознакою метастатических новообразованійявляется поширення пухлинних клітин у віддалені органи і тканини.

Cімптоматіка

Найбільш частим симптомом опухолейпочечной балії і сечоводу є гематурія. Вона присутня у 70-95% хворих. Макрогематурия у 65-70% хворих є першим симптомом пухлини уВМП і в більшості випадків служить причиною звернення до лікаря, проміжок временіс моменту появи гематурії до встановлення діагнозу пухлини ВМП составляетв середньому 1 рік.

Іншим частим симптомом опухолейВМП є біль у ділянці нирок. Вони відзначені у 20-50% хворих і связанис обтурацией сечоводу або мисково-сечовідного сегмента пухлиною.

Значно рідше пухлини ВМП проявляютсядізуріей (5-10%) і загальними симптомами (5-15%), такими як схуднення, сніженіеаппетіта і субфебрилітет.

На пізніх стадіях захворювання в10-20% випадків можна пропальпувати в животі об`ємне утворення, представляющеесобой яких значних розмірів пухлина, або гідронефротіческую ізмененнуюпочку, у 13% хворих з новоутвореннями ВМП відсутні будь-які клініческіесімптоми хвороби.

діагностика

У комплексі діагностичних ісследованійдля виявлення пухлин ВМП включені фізикальне обстеження хворого, цітологіческоеісследованіе сечі, екскреторна урографія, ретроградна уретеропіелографія, цистоскопія, уретеропіелоскопія, комп`ютерна томографія і, при необхідності, ниркова артеріографія.

При фізикальному дослідженні больнихс пухлинами ВМП іноді вдається пропальпувати об`ємне утворення в животі.

Цитологічне дослідження сечі (ЦІМ) дозволяє виявити атипові пухлинні клітини. При ЦІМ частота хибно-негатівнихрезультатов досягає 65% і особливо велика (96%) при стадії Т1. Діагностіческаяценность ЦІМ підвищується при зборі сечі шляхом катетеризації сечоводу.

Екскреторна урографія являетсяважним і зазвичай початковим методом обстеження хворих з підозрою на опухольВМП.

Особливо висока цінність екскреторнойурографіі при пухлинах ниркової балії, оскільки майже у всіх таких больнихна урограммах виявляються ті чи інші порушення. Найбільш частим рентгенологіческімпрізнаком при цьому є дефект наповнення, виявлений в 50-75% случаев.Реже спостерігається гідронефроз через обструкції сечовивідних-лоханочного сегментаі «німа» нирка.

При новоутвореннях мочеточнікаекскреторная урографія менш інформативна.

Іншим важливим рентгенологіческімметодом дослідження є ретроградна уретеропіелографія. Характерниміпрізнакамі пухлини сечоводу є дефект наповнення сечоводу з характернимконтуром його нижнього краю у вигляді келиха і локальне розширення сечоводу дістальнеедефекта наповнення. Під час підготовки до ретроградної уретеропієлографії прікатетерізаціі сечоводу можна виявити два досить специфічних для опухолімочеточніка симптому. Перший з них полягає у виділенні сечі з прімесьюкрові до і під час проходження перешкоди в сечоводі і припинення гематурііпосле його подолання (симптом Шевассю). Іншою ознакою пухлини мочеточнікаявляется вигин мочеточникового катетера в розширеному просторі дістальнееопухолі сечоводу (симптом Бергмана).

Цітоскопія дозволяє виявити пролабірующуюіз гирла сечоводу пухлина, стан слизової оболонки навколо його гирла, а також виявити виділення крові з гирла сечоводу.

Уретеропіелоскопію використовують длядіагностікі новоутворень ниркової балії і сечоводу останні 15-20 лет.Совершенствованіе ендоскопічної техніки, зокрема, поява гнучких уретеропіелоскопов, дозволило вважати уретеропіелоскопію одним з найбільш цінних методів ісследованіяпрі пухлинах ВМП. Крім візуальної оцінки стінки сечоводу і ниркової лоханківо час уретеропіелоскопіі можна зробити біопсію підозрілих ділянок дляпроведення морфологічного дослідження, а в деяких випадках - виполнітьоперацію.

Діагностична уретеропіелоскопіяне підвищує ризик дисемінації пухлинних клітин і не впливає на отдаленниеісходи і виживання пацієнтів з перехідно-клітинний рак ВМП.

Комп`ютерна томографія (КТ) широкозастосовується в діагностиці пухлин ВМП і дозволяє виявити проростання перехідно-клеточногорака в ниркову паренхіму, поширення пухлин за межі нирки в соседніеткані, ураження лімфатичних вузлів і наявність віддалених метастазів.

Ультразвукове дослідження (УЗД) дозволяє виявити інфільтрацію перехідно-клітинного раку в ниркову паренхіму, яка виявляється утвореннями зі зниженою ехогенності. УЗД відіграє важливу рольв диференціальної діагностики новоутворень ниркової балії і рентгенонегатівнихкамней нирки.

Ниркова артеріографія може оказатьсяполезной при проведенні диференціальної діагностики нирково-клітинного і перехідно-клеточногорака, що проростає в ниркову паренхіму. Інфільтруючі пухлини, ісходящіеіз ниркової балії, на артеріограмми зазвичай гіповаскулярни.

Для виявлення віддалених метастазовіспользуют рентгенографію грудної клітини, сцинтиграфію кісток, сцінтіграфіюі УЗД печінки.

У ранній діагностиці злокачественнихепітеліальних новоутворень ВМП перспективним є виявлення спеціфіческіхмаркеров пухлинного процесу. З цією метою пропонували визначати концентраціюпродуктов деградації фібриногену в сечі, підвищення рівня яких може битьпрі перехідно-клітинному раку.

лікування

Основним методом лікування опухолейВМП є оперативний. Крім хірургічного лікування застосовують хіміо-та радіотерапію, однак чутливість пухлинних клітин до них мала.

Вибір тактики лікування новообразованійВМП залежить від стадії захворювання, ступеня диференціювання пухлинних клітин, локалізацію новоутворень, множинності ураження, стану протівоположнойпочкі, а також від наявності у хворого протипоказань до оперативного лікування.

Стандартними і загальновизнаними методамілеченія хворих з локалізованим перехідно-клітинний рак ниркової миски сечоводу є нефроуретеректомія з резекцією сечового міхура і, в деякихвипадках, сегментарна резекція сечоводу.

Нефроуретеректомія з резекцією мочевогопузиря показана при локалізованих злоякісних пухлинах ниркової балії сечоводу (крім дистального відділу) при збереженій функції протівоположнойпочкі. Вибір цієї операції заснований на високий ризик поширення опухоліпо сечоводу дистальніше первинного вогнища і рідкісному розвитку синхронних асінхроннихопухолей ВМП з протилежного боку.

Тривалий час нефроуретеректоміюс резекцією сечового міхура виконували через два розрізи: перший - в подвздошнойобласті для резекції сечового міхура навколо гирла відповідного сечоводу-другий - в поперековій області (люмботомія) для виконання нефроуретеректоміі.Счіталі, що при цьому знижується ризик имплантационного метастазування. Однаков даний час в більшості випадків нефроуретеректомію і резекцію мочевогопузиря виконують з одного розрізу, оскільки такий доступ насправді неповишает ризик розвитку рецидивів і не погіршує виживаність хворих.

Деякі дослідники рекомендуютвиполнять нефроуретеректомію після попередньої ендоскопічної резекціістенкі сечового міхура в окружності гирла сечоводу.

Іншим напрямком є виполненіелапароскопіческой нефроуретеректоміі з попередньою резекцією сечового пузиряіз трансуретральної доступу. Деякі автори вважають лапароскопічну нефроуретеректоміюметодом вибору при мінімально инвазивном перехідно-клітинному раку ВМП, рекомендуютлапароскопіческую нефроуретеректомію хворим з супутніми соматіческімізаболеваніямі, так як вона, на думку авторів, краще переноситься хворими.

Сегментарна резекція мочеточнікавиполняется при високо (G1) і помірно диференційованих (G2) поверхневих (неінвазивних) пухлинах дистальної треті сечоводу при відсутності проксімальногопораженія. Така операція можлива через виняткову рідкості распространеніяопухолевих клітин проксимальніше первинного вогнища.

Трьох-і десятирічна вижіваемостьпосле сегментарной резекції дистального сечоводу з приводу поверхностноговисоко або помірно диференційованого перехідно-клітинного раку не отлічалісьот таких після нефроуретеректоміі.

При низькодиференційованих і інвазівнихопухолях дистальної третини сечоводу методом вибору є нефроуретеректоміяс резекцією сечового міхура.

Після проведення сегментарной резекціімочеточніка необхідно забезпечити пасаж сечі шляхом виконання уретеронеоцістоанастомоза.

В даний час вивчають возможностіендоскопіческіх методів лікування пухлин ВМП. В даний час мало даннихотносітельно віддалених результатів і виживання після цих операцій, поетомуендоскопіческіе методи передчасно розглядати в якості стандартних длялечения новоутворень ВМП. Ендоскопічні оперативні методи лікування включаютуретеропіелоскопіческую і перкутанная електрорезекція, електрокоагуляцію і лазернуюкоагуляцію пухлини. Ці оперативні втручання повинні застосовуватися тольков випадках поверхневого високодиференційованого локального перехідно-клеточногорака ВМП.

Відбір хворих заснований на результатахбіопсіі. Однак така хірургічна тактика вимагає обережності, так як возможнанеточная оцінка ступеня інвазії і поширеності пухлини. Для своевременногообнаруженія рецидивів пухлини після проведення ендоскопічних оперативних вмешательствнеобходімо періодично виконувати цитологічне дослідження сечі, екскреторнуюурографію і уретеропіелоскопію.

Ендоскопічні методи лікування а передусім застосовуються у хворих з пухлинами ВМП при хронічній нирковій недостатності, єдиній нирці, двостороннього ураження і важких супутніх захворюваннях, коли неможливо виконати більш радикальне оперативне втручання.

В післяопераційному періоді возможнопроведеніе ад`ювантноїтерапії, основними напрямками якої є сістемнаяхіміотерапія, радіотерапія і топическая хіміо- та імунотерапія.

Новим напрямком у лікуванні являетсяпрімененіе топічної (внутрилоханочного і внутрімочеточніковой) цітотоксіческойі імунотерапії. Описано досвід застосування цитотоксичних засобів (мітоміцін, доксорубіцин) і імунотропних препаратів (вакцина БЦЖ, інтерферон), при перехідно-клеточномраке сечового міхура, для місцевого лікування поверхневих пухлин ВМП в качествеадьювантной терапії після ендоскопічних органозберігаючих операцій. У просветлоханкі і сечоводу препарати доставляються відповідно через нефростомуі сечовідний катетер. Віддалені результати вивчені недостатньо. Леченіепріменялось, головним чином, у хворих з протипоказаннями до радикальної операції (єдина нирка, білатеральні поразки, хронічна ниркова недостатність).

При поширенні перехідно-клеточногорака ВМП на лімфатичні вузли ефективність лікування залишається низькою.

Злоякісні новообразованіяВМП відрізняються високим рівнем метестазірованія. Вельми висока частота рецідівірованіярака ВМП. Вона оцінюється в 12-18%. Прогноз для хворих з метастатичним ілірецідівним перехідно-клітинний рак ниркової миски та сечоводу, як правило, поганий.

Режими хіміотерапії, относітельноеффектівние при лікуванні метастатичного раку сечового міхура, можуть пріменятьсяі при перехідно-клітинному раку ВМП. Необхідно призначати одночасно несколькохіміопрепаратов. Найбільш поширеним в даний час можна вважати режімхіміотерапіі M-VAC (метотрексат, вінбластин, доксорубіцин, цисплатин). Другіміхіміотерапевтіческімі препаратами, використовуваними при метастатичному перехідно-клеточномраке, є ифосфамид, галліум-нітрат, гемцитабін.

Проведення агресивної хіміотерапііпрі метастатическом і рецидивної перехідно-клітинному раку ВМП може сопровождатьсявираженнимі побічними ефектами. Найчастіше відзначаються нудота або блювота, лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія.

Перехідно-клітинний рак почечнойлоханкі і сечоводу виліковний в 90% пацієнтів, якщо він поверхневий і ограніченпочечной балією і мочеточником. Інвазивні пухлини, але також ограніченниепочечной балією і мочеточником, мають успішний результат в 10-15% случаев.Опухолі, що проростають в сусідні тканини, а також метастази в отдаленниеоргани, залишаються практично невиліковними.

В даний час триває поіскнових можливостей для точного прогнозування та лікування хворих.