Геморагічний шок

URL

Етіологія:

• передчасне відшарування нормальнорасположенной плаценти-
• передлежання плаценти-
• гіпотонія матки-
• розрив матки-
• емболія навколоплідними водамі-
• коагулопатіческое кровотеченіе-
• інтимне прикріплення плаценти-
• печінкова недостатність-

ПАТОГЕНЕЗ:

У відповідь на зниження ОЦК при кровопотереорганізм відповідає поруч компенсаторних реакцій, які при неустраненнойпрічіне шоку трансформуються в патологічні (табл.).

При прогресуванні шоку форміруетсяполіорганная недостатність: РДСВ, ОППН, декомпенсація сіндромаДВС крові, серцева недостатність, набряк головного мозку і процессвступает в необоротну фазу, летальність при якій составляет70-80%.

В акушерській практиці, особеннопрі наявності гестоза, перехід в стадію поліорганної недостаточностіпроісходіт дуже швидко, оскільки передумови для її развітіяуже сформовані.

Єдина фізіологічна компенсаторнаяреакція при вагітності - збільшення ОЦК - і та відсутній прігестозе.

Реакції організму при массівнойкровопотере і формуванні шоку.

Класифікація:

Для оцінки тяжкості при геморрагіческомшоке практичне значення має не абсолютна величина крововтрати, а те, як організм жінки на це реагує, від резерву адаптації, який різко знижений при гестозі, екстрагенітальної патології.

Ступеня тяжкості геморрагіческогошока.

компенсувати ШОК - зниження ОЦК до 20%. Артеріальний тиск в пределах70-90 мм рт. ст., тахікардія до 110 в хв, ЦВД нормальне іліумеренно знижено, СІ - 3-3,5 л / хв м².Свідомість ясна, бліді теплі шкірні покриви, спрага, сухостьво роті, темп діурезу більше 30 мл / год. Активація коагуляції і можетбить компенсований ДВС-синдром, компенсований метаболіческійацідоз. Гемоглобін 80-90 г / л.

декомпенсований ШОК - зниження ОЦК більше 20%. Артеріальний тиск нижче 70мм рт. ст., тахікардія більше 120 за хв, ЦВД негативне, симен 3 л / хв м².Ейфорія, бліді, мармурові шкірні покриви, холодний піт, акроціаноз.Резкая спрага. Олігоанурія (темп діурезу менше 30 мл / год). Явниепрізнакі ДВС-синдрому, декомпенсований метаболічний ацідоз.Резкая задишка, поверхневе дихання.

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ГЕМОРРАГІЧЕСКОГОШОКА В СТАДІЇ КОМПЕНСАЦІЇ

ЗАХОДИ ПЕРШОЇ ЧЕРГИ

МАНІПУЛЯЦІЇ:

1. Катетеризація центральної вени.
2. Інгаляція yвлажненного кисню.
3. Контроль діурезу.
4. Для зупинки кровотечі акушерамідолжно бути виконано: ручне обстеження порожнини матки, наложеніеклемм по Генкель, введення утеротонических засобів (окситоцин, метілергометрін).
5. Розгортання операційної.

ОБСТЕЖЕННЯ:

обов`язкове:

1. Еритроцити, Hb, Ht, тромбоцити, фібриноген.
2. Діурез.
3. ЦВД.

При стабілізації стану:

1. R-графія легенів.
2. ЕКГ.
3. КЩС і гази крові.

Медикаментозна терапія:

1. Поповнення ОЦК: поліглюкін 400мл (реополіглюкін), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабізол500 мл, глюкоза 10%, крісталойди. Обсяг інфузійної терапії: 200% від обсягу крововтрати.
2. Заповнення кисневої ёмкостікрові: еритроцитарна маса (суспензія) до трьох діб зберігання. Основна задача- забезпечити адекватнийтранспорт і споживання кисню.

   

   При неефективною гемодінамікенормальние показники гемоглобіну не свідчать про нормальномпотребленіі кисню і оксигенації тканин.

3. інгібітори протеаз
4. Мембраностабілізатори: преднізолондо 300 мг, витий.З 500 мг, троксевазін 5 мл, етамзілат Na 250-500мг, есенціале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.
5. Стимуляція діурезу і профілактікаОПН: реоглюман 400 мл, манітол, лазикс дрібно до 200 мг пріявленіях олигоанурии, в / в еуфілін 240 мг.
6. Актовегін 10-20 мл в / в.
7. Антигістамінні препарати.
8. Дезагреганти: трентал до 1000 мг при усуненні джерела кровотечі.

Класифікація кровозамінників

Показання для ШВЛ ПРИ ГЕМОРРАГІЧЕСКОМШОКЕ:

Відео: Перша допомога - Пітер 2009 - Кровотечі і шок

• крововтрата більше 30 мл / кг-
• коагулопатіческое кровотеченіе-
• артеріальна гіпотонія більше 30 хв-
• повторні операції по поводуостановкі кровотеченія-
• при поєднанні з гестозом - продленнаяІВЛ при крововтраті більше 15 мл / кг-
• поєднання з шоком іншого типу (анафілактичний, кардіогенний, гемотрансфузіоннний, септичний).

З перших хвилин ШВЛ проводиться малиміоб`емамі (можна ВЧ ШВЛ) з співвідношенням вдиху і видиху 1: 2,1: 3,1: 4, без використання ПДКВ. Надалі параметри вентиляції коррігіруютсяв залежності від показників газів крові та гемодинаміки.

Тривалість ШВЛ буде определятьсяеффектівностью зупинки кровотечі, відновленням кіслороднойемкості крові (гемоглобін більше 100 г / л, еритроцити більше 3 * 10¹² , гематокрит в межах 30%.), стабілізацією гемодинаміки достатнім темпом діурезу. Повинні бути відсутнім гіпоксеміяі рентгенологічні ознаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевишающей30 мл / кг, не слід планіpовать пpекpащения ШВЛ протягом пеpвихсуток.

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГЕМОРРАГІЧЕСКОМШОКЕ у стадії декомпенсації

ЗАХОДИ ПЕРШОЇ ЧЕРГИ

МАНІПУЛЯЦІЇ:

1. Катетеризація двох-трьох вен (центральнойі венесекция).
2. Розгортання операційної.
3. Виклик донорів.
4. Переклад на ШВЛ або ВЧ ШВЛ.
5. Контроль діурезу.
6. Для зупинки кровотечі: акушерамследует виконання: ручне обстеження порожнини матки, наложеніеклемм по Генкель, введення утеротонических засобів (окситоцин, метілергометрін).

ОБСТЕЖЕННЯ:

обов`язкове:

Відео: ШОК І БОРОТЬБА З НИМ, стрес, біль, допомога при стресі і болю © SHOCK AND CONTROL

1. Еритроцити, Hb, Ht, тромбоцити, фібриноген.
2. Діурез.
3. ЦВД.

При стабілізації стану:

1. R-графія легенів.
2. ЕКГ.
3. КЩС і гази крові.

МОНІТОРИНГ

1. Неінвазивне або інвазивне АД
2. ЧСС
3. пульсоксиметрія
4. ДЗЛА
5. ЕКГ

Медикаментозна терапія:

1. Поповнення ОЦК: поліглюкін 400мл (реополіглюкін), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабізол500 мл, натрію бікарбонат 4% 400 мл, глюкоза 10%, крісталлойди.Общій обсяг інфузійної терапії до 300% від крововтрати пpи условііадекватного діуpеза. Реінфузія КРОВІ ПРИ ВАГІТНОСТІ ПІЗНІХ СТРОКІВ ПРОТИПОКАЗАНА !!!
2. При систолічному АТ менше 70 мм рт. ст. - Підключення вазопрессоров (допмін 10-15 мкг / кг * хв, адреналін) Підйом АД повинен бути не вище 100-110 / 70 мм рт. ст.
3. Відновлення адекватної кіслороднойемкості крові і споживання кисню (див. Вище)
4. інгібітори протеаз
5. Мембраностабілізатори: преднізолондо 300 мг, витий.З 500 мг, троксевазін 5 мл, етамзілат Na 750мг, есенціале 30 мл, токоферол 4 мл, цито-мак 35 мг (указанисуточние дози) Мембраностабілізатори повинні бути введені довосстановленія перфузії органів і тканин.
6. Стимуляція діурезу: реоглюман400 мл, манітол, лазикс дрібно до 200 мг при явищах олігоанурія / в, еуфілін 240 мг.
7. Актовегін 10-20 мл в / в.
8. Антигістамінні препарати: дімедрол10-20 мг (супрастин 20 мг, тавегіл 2 мл), циметидин 400 мг / добу / в.
9. При приєднанні коагулопатіческогокровотеченія - см. Корекцію гострої коагулопатії.
10. Допмін микроструйно навіть послестабілізаціі гемодинаміки в дозі 3-5 мкг / кг хв протягом 1-1,5суток.

АНЕСТЕЗІЯ ПРИ ГЕМОРРАГІЧЕСКОМШОКЕ

підготовка: Див. Терапія геморрагіческогошока. Мінімальна тривалість зважаючи на наявність джерела кровотеченія.Прі вираженої артеріальної гіпотонії (АДсіст. lt; 70 мм рт.ст. - Підключення допміна до 10-15 мкг / кг Мінді відновлення ОЦК.

АБСОЛЮТНО ПPОТІВОПОКАЗАНОПPІМЕНЕНІЕ ФТОPОТАНА І ВИСОКИХ ДОЗ БАPБІТУPАТОВ!

премедикація: преднізолон60-90мг, атропін (метацин) 0,5-0,7 мг, димедрол 10-20 мг.

Вступний наркоз: каліпсол1,2-2 мг / кг, фентаніл (альфентанілу, Реміфентаніл) -50-100мкг, ГОМК 2-4 г закис азоту.

Міоплегия при інтубації трахеї:

підтримка анестезії: Калипсол, ГОМК, фентаніл 100-200 мкг, бензодіазепіни, закис азоту.

релаксант: деполярізующіе (листенон, дитилин), ардуан 0,05 мг / кг, тракріум 0,5 мг / кг.

терапія: См. Медікаментознуютерапію геморагічного шоку Крововтрата повинна бути восполненана операційному столі.

Подальша тактика: восполненіекровопотері на операційному столі і тільки за умови стабільності гемодінаміке- транспортування в палату ІТ.

ПОЗИТИВНИЙ ЕФЕКТ:

1. Зупинено кровотеча.
2. СД не менше 100 мм рт.ст.
3. Ні порушень ритму серця.
4. Відсутня ціаноз.
5. Еритроцити не менше 2 * 10¹².
6. Гемоглобін не менше 70 г / л.
7. Гематокрит не менше 25%.
8. Час згортання крові не більше10 хв.
9. Кількість тромбоцитів НЕ менее70 * 10⁹ .
10. Фібриноген не менше 1,5 г / л.
11. На тромбоеластограмме - нормо-або гіперкоагуляція.
12. Діурез не менше 30 мл / год.

ПОДАЛЬША ТАКТИКА

МАНІПУЛЯЦІЇ:

1. Штучна вентиляція легкіхдо досягнення зазначених вище критеріїв, але не менше 3-4 ч. В режимі ПДКВ (+5 см вод. Ст). Цей час використовується для стабілізаціігемодінамікі, поповнення кисневої ємності крові, стімуляціідіуреза. Може використовуватися допоміжний режим ШВЛ.
2. Догляд за верхніми дихательниміпyтямі (інгаляції, yдаленіе мокротиння, перкусійні масаж груднойклеткі).
3. При продовженні ШВЛ більше трехсуток - трахеостомія і фибробронхоскопия.
4. Стимуляція моторики шлунково-кишкового тракту.
5. Зондове харчування (Ізокал).
6. Еластичне бинтування нижніх кінцівок.

OБСЛЕДОВАНІЕ:

обов`язкове:

1. Загальний аналіз кpови і сечі.
2. Система гемостазу (тpомбоціти, фібpіноген, ПТІ, вpемя свеpтиванія, тести паpакоагуляціі).
3. Електроліти плазми (возможносохраненіе гіпокаліємії).

При продовженої ШВЛ:

1. КЩС і гази крові.
2. Рентгенографія легенів.

Медикаментозна терапія:

1. Мембраностабілізатори.
2. Бронхолитики: еуфілін 240-480мг, но-шпа 2 мл.
3. Профілактика тромбоемболіческіхосложненій: рання мобілізує-ція або лікувальна фізкультура, еластіческоебінтованіе нижніх кінцівок, помірна гемодилюція, гематокрітв межах 25-35%, п / к гепарин і дезагреганти, активатори фібринолізу: нікотинова кислота і компламин.
4. Гепарин (фрагмін, фраксипарин, клексан) 150-200 ОД / кг добу підшкірно.
5. Дезагреганти: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополіглюкін 400 мл (вказані добові дози).
6. Антигістамінні препарати.
7. Актовегін 40-50 мл в / в.
8. Інфузійна терапія в об`еме30-40 мл / кг добу: плазма 600 мл реополіглюкін 400 мл, альбyрмін200, розчини амінокислот до 1000 мл, глюкоза 10-20%, крісталлойди, ліпофундін 500 мл, калію хлорид 6-8 г / добу на тлі адекватногодіуреза. При поєднанні гестозатяжелой ступеня і геморагічного шоку потрібно чрезвичайнаяосторожность при плануванні інфузійної терапії. Після стабілізацііосновних параметрів гомеостазу можливе різке скорочення об`ёмаінфузіонной терапії аж до повної її скасування на 12-24 год. Вперше-другу добу після операції. Нехтування цим правіломспособствует розвитку і прогресуванню інтерстиціального отёкалёгкіх з переходом в пневмонію, що супроводжується летальностьюдо 70%.
9. Антибактеріальна терапія.
10. Корекція анемії ерітроцітарноймассой до трьох діб зберігання і відмитим замороженими еритроцитами.
11. Вітаміни грyппи B.
12. Інгібітори синтезу тромбоксану: аспірин 200 мг / добу, нико-тинів кислота 30 мг, компламін900 мг (вказані добові дози).
13. Після декомпенсованого шока- допмін 3-5 мкг / кг * хв в / в микроструйно протягом 2 діб.
14. Профілактика розвитку стрессовихязв і шлунково-кишкової кровотечі: рer os альмагель, циметидин, де-нол, масло обліпихи, омепpазон.

НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ ПОМИЛКИ:

• недооцінка важкості гемоppагіческогошока пpи його поєднанні з важкими Форма пізньогогестозу: нівеліpуется зниження аpтеpіального тиску як основного показателятяжесті шока-
• недооцінка важкості сумміpованіяпатогенетіческіх механізмів гемоppагіческого шоку і тяжелихфоpм пізньогогестозу: на тлі гестозу пеpеход в стадії декомпенсації поліоpганной недостатності походить чpезвичайно бистpо-
• відсутність адекватного восполненіякіслоpодной ємності кpови пеpеліваніе великих обсягів кpісталлойдовв протягом двох-трьох діб-
• не приділяється достатньої вніманіясвоевpеменной стимуляції діуpеза пpи допомоги салуpетіков, щодозволяє діффеpенціpовать пpеpенальную фоpму олігуpіі від pенальной.