Гестоз з переважним ураженням печінки
URL
Жовтяниця НЕ ПОВ`ЯЗАНІ З ВАГІТНІСТЮ
- вірусний гепатит
- холелітіаз
- обмінні
- токсичні
- гемолітичні
- сепсис
Жовтяниця, ПОВ`ЯЗАНІ З ВАГІТНІСТЮ
- холестатичний гепатоз
- Гестоз (гепатоз, HELLP-синдром)
- Жирова дистрофія печінки
Найбільш поширені причини печінкової недостаточностіво час вагітності крім гестозу: вірусний гепатит, остраяжелтая атрофія печінки (аcute fatty liver ofpregnancy -AFLP), HELLP-синдром. Тільки при гестозі описано образованіеспонтанних подкапсульних гематом, некрозів паренхіми і спонтаннийразрив печінки (Byrd D.E., 1996, Knapen M.F., 1998, Burroughs A.K.1998, Chan A.D., 1999).
ОСНОВНІ СИНДРОМИ ПРИ ПЕЧІНКОВОЮ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
- ендогенної інтоксикації;
- енцефалопатії;
- гемодинамический;
- геморагічний синдром;
- водно-електролітних порушень;
- ниркової недостатності;
- септичний.
Протезувати функцію печінки в сучасних умовах практіческіневозможно, а зазначені синдроми є безпосередньою угрозойжізні жінки. гестоз, ускладнений недостатністю печінки, требуетекстренного розродження після кpатковpеменной підготовки, направлення, в основному, на заповнення білкового і Гемокоагуляціонний потенціала.Пpі кpовяністих виділених з pодов шляхів і клініці желтухіпоказано екстpенное Оперативна pодоpазpешеніе.
КЛІНІКА
дожелтушного період: Клініка гестоза середньої або тяжелойстепені в поєднанні зі слабкістю, запамороченням, головним болем, сухістю в роті, спрагою, нудотою, вагою в епігастральній ділянці, підйомом температури, зниженням маси тіла.
жовтяничний період: Жовтяниця, блювота, болі в епігастральнойобласті, здуття живота, асцит, зменшення або збільшення размеровпечені, серцева недостатність, геморагічний синдром, енцефалопатія, антенатальна загибель плода, внутрішньосудинний гемоліз, РДСВ.
ЗАХОДИ первои ЧЕРЗІ
при поєднанні жовтяниці і геморагічного синдрому
МАНІПУЛЯЦІЇ:
- Термінове розродження.
- Катетеризація вен (центральної і венесекция).
- Переклад на ШВЛ.
- Розгортання операційної.
- Виклик донорів.
- Катетеризація сечового міхура.
- Підготовка до проведення плазмаферезу, гемодіалізу.
ОБСТЕЖЕННЯ:
- Білірубін.
- Сечовина і креатинін.
- Параметри системи гемостазу.
- Загальний аналіз крові і сечі.
- ЦВД.
- ЕКГ.
- Осмолярність плазми і сечі.
- Визначення меж печінки.
- Електроліти плазми.
- Вільний гемоглобін плазми і сечі.
- АЛТ, АСТ, ЛФ, ЛДГ, КФК.
МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ:
- Інфузійна терапія будується в обсязі до 50 мл / кг і включаетальбумін, свіжозамороженої плазми, глюкозо-калієву суміш, крісталлойди, HES, декстрани.
- При артеріальній гіпотонії і відсутності ефекту від інфузііпервих 800-1000 мл - підключення вазопрессоров (допмін, адреналін, мезатон, Ангіотензінамід), АТ підтримувати в межах 90-110 / 70мм рт. ст. Своєчасна інотропна підтримка - найважливіший компонентінтенсівной терапії.
- Гепатопротектори і мембраностабілізатори: преднізолон до 300мг, витий.З 500 мг, троксевазін 5 мл, етамзілат Na 750 мг, ессенціале30 мл, токоферол 4 мл в / м, цито-мак 35 мг, кокарбоксилаза 300мг, ліпоєва кислота, нікотинова кислота 30-40 мг, компламін900 мг, сирепар 5-10 мл, глyтаміновая кислота 1% 400 мл, липостабил, вікасол 10 мл в / в, вітаміни грyппи в.
- Інгібітори протеаз: трасилол 400 тис. ОД, контрикал 100 ОД, антагозан, гордокс.
- Стимуляція діурезу: реоглюман 400 мл, манітол, лазикс до200 мг в / в, еуфілін 240 мг.
- Актовегін 10-20 мл в / в.
ПОЗИТИВНИЙ ЕФЕКТ ПРИ ПЕЧІНКОВОЮ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
- Зупинено кровотеча.
- АДсіст. не менше 100 мм рт.ст.
- Відсутня ціаноз.
- Крововтрата заповнена ерітроцітсодержащімі середовищами на 90-100%.
- Еритроцити не менше 2 * 1012.
- Гемоглобін не менше 70 г / л.
- Гематокрит не менше 25%.
- ПТІ не менше 70%.
- Час згортання крові не більше 10 хв.
- Кількість тромбоцитів не менше 70 * 109 .
- Фібриноген не менше 1,5 г / л.
- На тромбоеластограмме - нормо-або гіперкоагуляція.
- Діурез не менше 30 мл / год.
- Чи не наростає вміст білірубіну.
- Немає різкого зниження вмістом сечовини.
- Загальний білок не менше 50 г / л.
ПОДАЛЬША ТАКТИКА
МАНІПУЛЯЦІЇ:
- ШВЛ в режимі ПДКВ (+5 см вод.ст.).
- При продовженні ШВЛ більше трьох діб - трахеостомія.
- Посів з трахеї і крові.
- Стимуляція моторики шлунково-кишкового тракту.
- Зондове харчування (Ізокал).
- Еластичне бинтування нижніх кінцівок.
OБСЛЕДОВАНІЕ:
- Білірубін.
- Сечовина і креатинін.
- Параметри системи гемостазу.
- Загальний аналіз крові і сечі.
- ЦВД.
- ЕКГ.
- R-грама легенів.
- Осмолярність плазми і сечі.
- Визначення меж печінки.
- Електроліти плазми.
- Вільний гемоглобін плазми і сечі.
- КЩС і гази крові.
- Загальний білок і його фракції.
- Гликемия.
- Аміак.
- УЗД печінки.
Медикаментозна терапія:
- Гепатопротектори і мембраностабілізатори: преднізолон до 300мг, витий.З 500 мг, троксевазін 5 мл, етамзілат Na 750 мг, еcсенціале30 мл, токоферол 4 мл в / м, цито-мак 35 мг, кокарбоксилаза 300мг, ліпоєва кислота, нікотинова кислота 30-40 мг, компламін900 мг, сирепар 5-10 мл, глyтаміновая кислота 1% 400 мл, липостабил, вікасол 10 мл в / в, вітаміни грyппи В.
- Інгібітори протеаз: трасилол 400 ОД, контрикал 100 тис.од.
- Гепарин (фрагмін) 150-200 ОД / кг на добу. підшкірно.
- Дезагреганти: трентал до 1000 мг, курантил 40 мг, реополіглюкін400 мл (вказані добові дози).
- Ретаболил 1 мл в / м.
- Антигістамінні препарати: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегіл 6 мл), циметидин 200-600 мг (вказані добові дози).
- Актовегін 40-50 мл в / в.
- Інфузійна терапія в обсязі 2000-3000 мл: плазма 600 мл реополіглюкін400 мл, альбyмін 400 мл, розчини амінокислот, глюкоза 10-20%, крісталлойди, калію хлорид.
- Антибактеріальна терапія: роцефін 2-4 г / сут., Метронідазол.
- Корекція анемії еритроцитарної масою до трьох діб зберігання.
- Вітаміни грyппи B.
- Інгібітори синтезу тромбоксану: аспірин 200 мг / сут., Аспізол500 мг / сут., Нікотинова кислота 30 мг, компламин 900 мг / сут.
- Профілактика тромбоемболічних ускладнень: рання мобілізаціяілі лікувальна фізкультура, еластичне бинтування нижніх кінцівок, помірна гемоділюція- гематокрит в межах 25-35%, п / к гепарини дезагреганти, активатори фібринолізу: нікотинова кіслотаі компламин.
- Профілактика шлунково-кишкової кровотечі: гістоділ, квамател, фамотидин, альмагель, омепразон.
- Всередину лактулозу 15-45 мл 2-4 рази на добу.
НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ ПОМИЛКИ:
- пролонгування вагітності при наростанні симптомів печеночнойнедостаточності як ускладнення гестозу;
- недооблік тяжкості і різноманіття гемокоагуляціонних расстройствпрі недостатності печінки.