Оцінка поліорганної недостатності

URL

(Multiple organ failure)

На основі розробленої В.В. Чаленко (1998) класифікації острихнарушеній функцій органів і систем при синдромі поліорганної недостатності (multiple organ failure) і доповненої нами розроблений бланк оценкіфункцій органів і систем організму і план ведення реанімаціонногобольного, який заповнюється при вступі до РАО і надалі, при зміні стану хворого. Простота, доступність, об`ектівностьданной системи істотно допомагає лікареві при стандартизації оценкісостоянія пацієнта і визначенні плану лікування.

Необхідність подібної стандартизації обумовлена:

уніфікацією оцінки глибини пошкодження кожної з систем івиделеніе провідних патологічних синдромів;
підвищенням якості інтенсивної терапії в залежності від об`ектівнойоценкі ступеня пошкодження окремих систем;
економічним ефектом від оптимізації інтенсивної терапії;
підвищенням кваліфікації лікарів анестезіологів-реаніматологів;

При проведенні оцінки ступеня тяжкості поліорганної недостаточностіконкретного хворого лікар зазначає результат клініко-лабораторнойоценкі у відповідних графах бланка під час вступу больногов відділення і при кожній зміні стану. При цьому намечаетсяобщій план проведення інтенсивної терапії, а конкретні препаратиуказиваются в листку призначень.

система

задовільна

компенсована недостатність

Декомпенсірованнная недостатність

неспроможність

Функція ЦНС (на основі бальної оценкіпо шкалою Глазго (GCRS)

хворий контактний,адекватний, алло-і аутопсихическаяорієнтація не порушені, критика збережена) GCRS = 14-15.

занепокоєння,гальмування або збудження з збереженнямалло-і аутопсихическая оріентаціі.Крітіка збережена.GCRS =11-13.

При розвитку гестозу - клініка прееклампсії.

порушенняабо гальмування з порушенням алло-і ауто-психічної оріентаціі.Крітіка порушена. Необ-ність медикаментозної або механічної фіксації хворого. GCRS = 8-10.

При розвитку гестозу клініка еклампсії.

кома II-III. GCRS lt; 8.Ареактівность або миорелаксация без фармакологічних препаратов..Прі цукровому діабеті - гіпоглікемічна кома або кома прікетоацідозе, Гіперосмія-лярностью

При розвитку гестозу - екламптична кома

терапія

стабілізація гемодинаміки

Поліпшення мозкового кровотоку (еуфілін, трентал, нимодипин, кавінтон, пірацетам, гепарин фраксипарин), возможнаседатівная терапія, консультація невропатолога

Те ж + інфузія барбітуратів (тіопентал натрію, бріетала) і при вираженому психомоторному збудженні ілісудорогах з втратою свідомості - переклад на ШВЛ в условіяхміорелаксаціі.

КТ або МРТголовного мозку

Те ж + ШВЛ без медикаментозної синхронізації, необхідна оцінка мозкового кровотоку і функції мозку, діагностікасмерті мозку. Трахеостомия, бронхоскопії щодня

система		Удовлет ворітель -ва		компенсована недостатність	Декомпен сірованнная недостатність		несостоят ність
функція серця		У стані спокою всі показники функціісердца в межах норми: пульс 60-100 в хв., Рітмічний.АДсіст. gt; 100 мм рт.ст., ЕКГ - варіант норми або без свежіхізмененій. Відсутність потреби в кардіотропну підтримки.		пульс 40-60 або 100-120 в хв безклінічесікіх ознак гострої недостатності кровообігу-АДсіст.80-100 мм рт.ст.- наявність будь-якої аритмії без недостаточностікровообращенія- ЕКГ - "дифузні дистрофічні зміни" .Сегмент ST на ізолінії, нормальні показники на тлі кардіотропнойподдержкі.	пульс менїї 40 або більше 120уд / хв., клініческіепрізнаки oстрой недостаточность кровообігу-наявність аритмії з недостаточностьюкровообращения, наявність клінічних (УЗ) ознак гостро хіба ся патологіїклапанного апарату-наявність гостро развившіхся"серцевих" набряків і / мулінеонкологічними асциту: акроціаноз прінормальной газообменной функції легких- зміщення сегмента ST на ЕКГgt; 1 мм. будь-якіЕКГ - ознаки вогнищевих ізмененійміокарда- перші 7суток після любой кардіохірургічної операції.		відсутність серцебиття і / або пульсу на магістральних артеріях незалежно откартіни ЕКГ- гіпотензія(АДсістlt; 60 мм рт.cт.), незважаючи на кардиотропного поддержку- будь-які показники, дляподдержанія яких требуетсявспомогательное кровообращеніеілі внутрішньоаортальна баллоннаяконтрпульсація- необдімостьв проведеванні серцево-легочнойреанімації. Кардіогенний шок, тампонада серця.
терапія				Кардиотропного терапія: вітаміни групи В, С, кокарбоксилаза, рибоксин, панангін, поляризующая суміш, нітрати пролонгованої дії - кардикет, корекція аритмії. Консультація терапевта. Контроль ЕКГ щодня.	Те ж + при гострій сердечнойнедостаточності застосування бета-миметиков - добутрекса, дофаміну, глюкокортікойдов, стимуляція діурезу лазиксом, ограніченіеінфузіі до 200-400 мл / добу, корекція аритмії аж до електрокардіостімуляцііпрі А-V блокаді. Консультація кардіолога. При стабілізаціі- УЗ дослідження серця.		Інотропна підтримка + вазопресори, серцево-легенево-церебральна реанімація.
система	Удовлет ворітель-ва		компенсована недостатність			Декомпен нсірованнная недост а точніше		несостоят ність
функція судин	гемодинаміка стабільна. Клінічних прізнаковнарушеній пепериферичної мікроциркуляції немає (симптом білого пятна при надавлюівання менее30 с).		АДсіст. підтримується більше 80 мм рт. ст. (Пріудовлетворітельном обсязі циркулюючої крові (ОЦК) і серцевому викиді) введенням глюкокортікойдовілі мінімальними дозами вазопрессоров - допамін 5-7 мкг / кгмін. При ускладненнях вагітності - гестозі: АДдіаст. 80-90мм рт.ст. їмеються помірні прізнакінарушеній мікроциркуляції: блідість (без анемії) шкірнихпокровов, мармуровість, помірний ціаноз / акроціаноз (не пов`язаний з гострою серцевою недостатністю (ОСН) або гострой дихательнойнедостаточностью (ОДН)), помернная пастозність нижніх кінцівок і / або пологих місць. При артеріальній гіпертензії Адсіст.150-170 мм рт. ст., АДдіаст. 80-90 мм рт.ст.			АДсіст. підтримується на рівні 60-80 мм рт. ст.інфузіей катехоламінів. При гестозі - АДдіаст. 90-110 ммрт.ст. виражені порушення мікроциркуляції - дифузний ціаноз, що не связаннийс ОСН або ОДН. При артеріальній гіпертензії АДсіст. gt; 170мм.рт.ст.		АДсістlt; 60 мм рт. ст. на фоні інфузії вазопрессоров. При гестозі: АДдаст. gt; 110 ммрт.ст. При артеріальній гіпертензії Адсіст.gt; 200 мм рт.ст.
терапія			Обов`язкове застосування вазопресорів: адреналіну, норадреналіну, допміна і глюкокортікойдов. Пріартеріальной гіпертензії - гіпотензивна терапія (но-шпа, дибазол, магнію сульфат, клофелін, антагоністи кальцію, інгібіториАПФ і ін.)			Те ж + при гіпотонії показанаІВЛ. При артеріальній гіпертензії терапія аж до прімененіянітратов.		те ж

система

задовільна

компенсована недостатність

Декомпенсірованнная недостатність

неспроможність

функція

дихання

всі (доступні для вимірювання) показники функції дихання і газового складу крові в пределахнорми.

основних засепоказники газового складу крові PaО₂в межах норми пли не досягають меж, вимагающїх ШВЛ але А. П. Зільберу, в тому числі приі нгаляціі Про₂через носовий катетер або маску, незалежно від механізмовкомпенсації (задишка, гемоконцентрация,тахікардія, вименання гемодинаміки і мікроциркуляції, зміни КЩС) .Рентгенологіческі: відсутність вогнищевих затемнень або долеваяпневмонія, посилення легеневого малюнка. Гідроторакс менш 1000мл.

показання до переведення на ІВЛ ПОА. П. Зільберу: дихальний обсяг менше 5 мл / кг-частота диханійболее 35 в хв- ЖЕЛ менше 15мл / мг, обсяг форсованого видиху менше 10 мл / кг-розтяжність легких-грудної клітини (комплайнс) менеї 0,3мл / кПа- общеедихательное опір понад 1,4 кПа / (л•з) - робота дихання більше 3кгм / хв-ДПМ / ДО більш 0,6 альвеолярний шунт більше 20% хвилинного об`єму крові (МОК): сілавдоха із замкнутої маски менше 2,5кПа-оклюзійне тиск Р100 більш 0,42 кПа- рН крові менше 7,2- РАВ₂ менше 60 ммрт. ст. при диханні повітрям або менше 80 мм рт. ст. при інгаляції 100% Про₂- рСО₂gt; 55 мм рт. ст.- альвеолярно-артеріальноеразлічіе РВ₂ при інгаляції Про₂на протязіеніе10 хв більше 450 мм рт. ст. Ренгенологіческое: двухсторонніеочаговие затемнення, тотальний ателектаз однієї легені, гідротораксболее 1000 мол, бронхоплевральний свищ, напружений пневмоторакс.

pПро₂lt;50 мм рт. ст. аборСО₂gt;50 мм рт. ст. приШВЛ чистим 0₂ і любихрежімах ШВЛ

терапія

Симптоматична терапія (основногозаболеванія) інгаляція кисню

Абсолютні показання до ШВЛ. Санаціятрахео-бронхіального дерева. антибактеріальна терапія

Те ж + спеціальні режими ШВЛ

система

задовільна

компенсована недостатність

Декомпенсірованнная недостатність

неспроможність

Відео: Синдром поліорганної недостатності. Дві грані органопротекціі

функція печінки

розміри печенінормальние, показники білірубіну,аспаратат- і аланінамінотрансферази (АЛТ і АлАТ) в пределахнорми, ставлення АсАТ / АлАТ равно1,0-1,3.

гостре збільшення розмірів печінки (більш ніж на 2 см), білірубін50-100ммоль / л, АлАТ 1-5ммоль /(Ч • л), АсАТ / АлАТ 0,5-1,0.

білірубін 100-300 ммоль / л (при отсутствііпрепятствія відтоку жовчі) - підвищення білірубіну більше 20 ммоль / лв 1сут- АлАТgt; 5 ммоль / (ч-л), помірні прояви печінкової енцефалопатіїі гепатоассоціірованного геморагічного діатезу, збільшення розмірів печінки більш ніж на 3 см в 1 добу.

білірубін більше 300 ммоль / л (при відсутності перешкоди відтоку жовчі) - АлАТgt;10 ммоль / (ч-л):підвищення білірубіну більше 50 ммоль / л в 1 сут, печеночнаякома, кровотеча, викликане гепатоассоціірованнойпатологією гемостазу. ПТІlt; 50%.

терапія

Гепатопротектори: есенціале, липостабил, вітаміни групи В, С, Е, вікасол, дицинон, глюкозо-каліевиесмесі, лактулоза, карсил, гептрал, ліпоєва кислота, глутаміноваякіслота, інгібітори протеаз, глюкокортікойди, актовегін.

Те ж + замісна терапія (плазма, альбумін, гемотрансфузія, амінокислотні суміші) Показаний плазмаферез.Антібактеріальаня терапія. Імуноглобуліни.

Те ж + ШВЛ

система

задовільна

компенсована

недостатність

Декомпенсірованнная

недостатність

неспроможність

функція нирок

показники хвилинного (погодинного, добового) діурезу, електролітів, сечовини, креатиніну крові, клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції в межах норми.

лабораторні та функціональниепоказателі нирок на тлі діуретичної терапії в пределахнорми або не перевищують такі межі: діурез НЕ менее500мл / добу- сечовина не більше 15 ммоль / л-креатинін не більше 0,300 ммоль / л-Калій не більше 4,5 ммоль / л.

діурез 200-500 мл / сутнього тлі максимальної стимуляції (лазикс500-1000мг / добу), сечовина 15-30 ммоль / л-креатинін 0,300-0,800ммоль / л- калій 4,5-6,5 ммоль / л.

діурезlt; 200мл / сут на фонемаксімальной стимуляції (лазикс500- 1000мг / добу), сечовина більше 30 ммоль / л: приріст сечовогони більше 5 ммоль / лв 1добу-креатинінбільше 0,800 ммоль / л- Калійgt; 6,5 ммоль / л-питома вага сечі менше 1010незавісімо від діурезу на фоні стабільно підвищеної або увелічівающейсяконцентрцііуреміческіх ендотоксінов- прогресуючі ознаки уремії.

терапія

Ліквідація преренальнихпрічін олигурии, стимуляція діурезу лазиксом до 200-500 мг / добу

Обмеження інфузії до600 мл. Показана ультрафільтрація або гемодіаліз

те ж

система

Удовлетворитель-ва

компенсована

недостатність

Декомпенсірованнная

недостатність

неспроможність

Функція підшлункової залози

відсутність клінічних та лабораторних ознак патологіческогопроцесса в підшлунковій залозі. Показники амілазиі глюкози крові і сечі в межах норми.

клінічні або УЗД-ознаки гострого панкреатиту (НЕ панкреонекрозу) при нормальних показниках амілазикрові і сечі. Наявність секреторною недостатності поджелудочнойжелези, що компенсується прийомом ферментативних препаратов.Налічіе внутрисекреторной недостатності, комупенсіруемой дієтою, прийомом антидиабетических препаратів або інсуліном.

наявність гіперамілаземія або гіперамілазуріі на тлі клінічних або УЗД-ознак гострого панкреатиту або осередкового панкреонекрозу. Наявність декомпенсованого інсулінозалежного цукрового діабету. Наявність сформованого або формірующегосяпанкреатіческого свища з виділенням до 500 мл / добу.

наявність тотального геморрагіческогоілі жирового панкреонекрозу поза залежновід амілаземія або амілазуріей. Стан після панкреатектомії (довічно). Наявність сформірованногопанкреатіческого свища з обділяє більше 500 мл / сут або несформованого панкреатичного свища.

терапія

Панкреатин, фестал, карсил, дієта

Те ж + інгібітори протеаз. Антібактеріальнаятерапія. Інсулінотерапія.

Те ж + сандостатин. Показаний плазмаферезХірургіческая корекція

система	задовільна	компенсована недостатність	Декомпенсірованнная недостатність	неспроможність
функція шлунково-кишкового тракту	відсутність будь-яких захворювань, травм, операцій на органах шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і проявів їх наслідків.	наявність діареї з частотою стільця до4 раз на добу без водно-електролітнихнарушеній- 1-у добу після операцій на органах черевної полостібез розтину просвіту порожнистих органів, виключаючи аппендектомію-стан після операцій з розкриттям просветаполих органів після відновлення моторно-евакуаторної функції Шлунково-кишкового тракту.	наявність діареі або блювоти більше 4 разів на добу або менше, але на тлі обумовлених ними водно-електролітних нарушеній- налічіеотделяемого по шлунковому зонду більше 1000 мл / добу- состояніепосле проперацій на органахбрюшной порожнини до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту (появи перистальтики) - наявність інфекціонногоілі запального захворювання шлунково-кишкового тракту з лихоманкою і / або воспалітельниміізмененіямі з боку крові.	наявність кровоточивих гострих виразок іліерозій травної системи: наявність тон-кокішечногосвіща- наявність несформованого толстокишечногосвіща- 1-у добу після операцій на органах черевної полостіс розкриттям просвіту порожнистих органів-наявність перитоніту абовнутрішньочеревного абсцесу внаслідокРенен або перфорації ЖКТ- налічіенесостоятельності будь-якого шва або анастомозу порожнистих органів-наявність бактеріологічно підтвердженої бактеріємії, етіологіческісвязанной з патологією шлунково-кишкового тракту.
терапія		Інфузійна Терпал крісталлойдов, глюкози, амінокислоти. Можливо зондове харчування. Антібактеріальнаятерапія	Інфузійна терапія соответственнопотерям і водно-електролітних порушень, стимуляція моторікіЖКТ (прозерин, клізма, електростимуляція, епідуральна блокада) .Антібактеріальная терапія (цефалоспорини + аміноглікозиди) .Зондовое харчування	Гемостатична терапія: Н2-блокатори (гістоділ, ЗАНТАК, квамател в / в і ентерально), омепразон, м-холіноблокатори (атропін, платифілін), альмагель, де-нол. Заместітельнаятерапія (плазма, гемотрансфузія). Інфузійна терапія соотвественнопотерям. Антібактріальаня терапія - цефалоспорини 2-3 пок. + Аміноглікозиди + метронідазол. Деконтамінації шлунково-кишкового тракту. Епідуральнаяблокада. Інгібітори протеаз. При перитоніті -плазмаферез.

система

Удовлетворитель-ва

компенсована

недостатність

Декомпенсірованнная

недостатність

неспроможність

функція

гемостазу

немає клінічних і лабораторнихпрізнаков ДВС-синдрому. Кількість тромбоцитів понад 150 * 10⁹,фібриноген більше 2 г / л, етаноловий тест негативний іліслабовираженний, ПТІ більше 80%, фібриноліз НЕ актівірован.время згортання 5-10 хв.

гіпер-або гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрому або гемоділюціонная коагулопатия при відхиленні будь-якого з параметрівгемостазіограми по модулю в пределах20-50% від кордонів норми, але без тромботичнихабо геморагічних клінічних проявів. Кількість тромбоцітов100-150 * 10⁹, фібриноген 1,5-2 г / л, положітельниетести паракоагуляціі: етаноловий, протамінсульфатний, ортофенонтроліновий, ПТІ 50-80%, активація фібринолізу

відхилення будь-якого з параметровгемостазіограмми більш ніж на 50% від норми або наявність тромботіческіхілі геморагічних проявів, пов`язаних з патологією сістемигемостаза. Кількість тромбоцитів менше 100 * 10⁹,фібриноген менше 1,5 г / л, ПТІ менше 50%, час свертиваніяболее 10 хв, різко позитивні тести паракоагуляціі, актіваціяфібріноліза.

Наявність коагулопатіческіе кровотечі. Кров не сворачівается.Колічество тромбоцитів менше 50 * 10⁹.

терапія

Лікування основного заболеванія.Допустіма інфузія плазми

Замісна терапія: плазма, гемотрансфузія, концентрати (тромбоцитарная маса, кріопреципітат) Інгібітори протеаз. хірургічна остановкакровотеченія

Те ж + ШВЛ

система

Удовлетворитель-ва

компенсована недостатність

Декомпенсірованнная недостатність

неспроможність

запальна

реакція

Відсутність гнійно-септичних очагов.Температура тіла менше 38⁰. Лейкоцитоз 4-12 * 10⁹без паличкоядерних нейтрофильного зсуву і лимфопении.

Наявність одиночного гнійного очагабез системної запальної відповіді. Лекоцітоз 4-12 * 10⁹паличкоядерних нейтрофілів 4-10% без лимфопении. Однократнийпод`ем температури понад 38⁰.

системна запальна відповідь прілюбілось кількості і локалізації гнійних вогнищ. Лейкоцітозболее 12 або менше 4 * 10⁹, наявність незрілих формgt; 10%, лімфопенія, температура більше 38⁰ іліменее 36⁰, задишка більше 20 в хв, тахікардія более90 уд. в хв. Сепсис.

клініка септичного шоку: АДсістlt; 80 мм рт.ст., необхідність застосування вазопресорів.

терапія

Ліквідація вогнища інфекції. Антібактеріальанятерапія: цефалоспорини 2 пок. + Аміноглікозиди, цефалоспоріни3 пок.

Те ж + плазма, імуноглобуліни, метронідазол. Інгібітори протеаз. Можливий переклад на ІВЛ.Гепарін, фраксипарин. НСПВС (аспірин)

Те ж + вазопресори (допмін, адреналін, норадреналін) + інфузійна терапія. Не менш 2-х антибіотиків - цефалоспоріни3 пок + аміноглікозиди + метронідазол. Карбопінеми (тиенам, Мерон) Прітівогрібковие кошти (дифлюкан).

Абсолютно показана ШВЛ

ОЦІНКА СТУПЕНЯ пригніченням свідомості ЗА ШКАЛОЮ ГЛАЗГО

ознака	бали
відкривання очей
Довільний	4
На звернену мову	3
На больовий подразник	2
Відсутнє	1
словесний відповідь
орієнтована повна	5
сплутана мова	4
незрозумілі слова	3
нечленороздільні звуки	2
мова відсутня	1
рухова реакція
виконує команди	6
Цілеспрямована на біль	5
Цілеспрямовано на біль	4
Тонічне згинання на біль	3
Тонічне розгинання на біль	2
Відсутнє	1

сума балів	традиційні терміни
15	ясне свідомість
13-14	оглушення
9-12	сопор
4-8	кома
3	глибока кома або смерть мозку

Поділитися в соц мережах: