Гестоз з переважним пошкодженням системи гемостазу - двс-синдром

URL

(Disseminated intravascular coagulation - DIC)

ВИЗНАЧЕННЯ СІНДРОМАДІССЕМІНІРОВАННОГО внутрішньосудинного згортання КРОВІ:

• придбана коагулопатія
• Активація системи згортання потенціалакрові і гіпертромбінемія
• Виснаження компонентів свертивающейі протизсідання крові
• Патологія на рівні мікроциркуляції
• Розвивається блокада РЕМ

МОРФОЛОГІЯ

• Тромби в судинах мікроциркуляції
• точкові крововиливи

Патогенетичною основою развітіяДВС-синдрому при гестозі є:

• ендотеліальна дісфункція-
• активація тромбоцітов-
• активація імунної системи-
• ефекти ендотеліну, тромбоксану,FAT, цитокінів, гістаміну, серотоніна-
• зниження синтезу факторів згортання, антитромбіну 111, інгібіторів протеолізу в печінки-
• SIRS.

ТЕРАПІЯ ДВС-синдрому У СТАДІІКОМПЕНСАЦІІ

У стадії компенсації діагностікаДВС-синдрому будується тільки на лабораторних показниках, собственнойклініческой картини ця стадія не має.

МАНІПУЛЯЦІЇ:

1. Катетеризація періферіческойвени, венепункция.
2. Контроль АТ, дихання і темпадіуреза. Наростання задишки і зниження темпу діурезу навіть при відсутності геморагічного синдрому є проявом мікротромбообразованіяс формуванням ОПН і РДСВ.

ОБСТЕЖЕННЯ:

1. Параметри системи гемостазу: тромбоцити, фібриноген, тромбоеластограмма, етаноловий тест, ПДФ, Антитромбін, протеоліз, ПТІ, АЧТЧ, ТВ. ОБОВ`ЯЗКОВО МНОГОКРАТНОЕІССЛЕДОВАНІЕ !!!
2. Загальний аналіз крові.
3. ЦВД.
4. Гази крові.
5. Величина діурезу.

Деякі показники системи гемостазапрі синдромі ДВС крові

МЕДІKАМЕНТОЗНАЯ КОРЕКЦІЯ:

1. Медикаментозна терапія основногозаболеванія !!!
2. Мембраностабілізатори.
3. Дезагреганти: трентал 1000 мг, курантил 40-60 мг, реополіглюкін 400 мл, Аспізол 500 мг, нікотіноваякіслота 30 мг на добу, компламин 900 мг / добу.

При неможливості усунути етіологіческіефактори ДВС-синдрому, неефективною патогенетичної терапії, приєднання крововтрати можливий перехід ДВС-синдрому в стадіюдекомпенсаціі з формуванням поліорганної недостатності: клінікагестоза важкого ступеня в поєднанні з наростаючими сімптомаміРДСВ, ОПН, ФПН, появою петехиальной висипу на шкірі і склер, геморагічного синдрому в вигляді кровоточивості місць вколов, носовогоі

маткової кровотечі, гематурії, шлунково-кишкової кровотечі. В основі лежить виражена гіпокоагуляціяв зоні макроциркуляції і мікротромбообразованію в зоні мікроциркуляції.

ТЕРАПІЯ ДВС-синдрому У СТАДІІДЕКОМПЕНСАЦІІ

МАНІПУЛЯЦІЇ:

1. При тотальному геморрагіческомсіндроме протипоказано: Проведення катетеризації центральнихвен, лапароскопії, люмбальної пункції, пункції плевральної полості.Все зазначені процедури виконуються після відновлення гемостатіческогопотенціала крові.
2. венозний доступ - катетеризація периферичної вени, венесекция з проведеніемкатетера великого діаметра до yровня підключичної вени.
3. Виклик донорів.
4. Розгортання операційної.
5. Переклад на І В Л.
6. Kатетерізація сечового міхура.

ОБСТЕЖЕННЯ:

1. Параметри системи гемостазу: тромбоцити, фібриноген, тромбоеластограмма, етаноловий тест, ПДФ, Антитромбін, протеоліз, ПТІ, АЧТЧ, ТВ. ОБОВ`ЯЗКОВО МНОГОКРАТНОЕІССЛЕДОВАНІЕ !!!
2. Загальний аналіз крові.
3. ЦВД.
4. R-грама легенів.
5. КЩС і гази крові.
6. Величина діурезу.

МЕДІKАМЕНТОЗНАЯ КОРЕКЦІЯ:

1. Медикаментозна терапія основногозаболеванія !!!

2. Замісна терапія:

4. Ангіопротектори: аскорбіноваякіслота 500 мг, троксевазін 10 мл етамзілат натрію 500 мг, преднізолондо 360 мг.

5.Інгібітори протеаз:

Ефекти апротинина:

• інгібітор трипсину
• інгібітор калікреїну
• Інгібітор плазміну, тромбіну
• Знижує дисфункцію тромбоцитів
• зменшує запалення
• Прискорює відновлення епітелію при опікових ранах
• Знижує активність прозапальних цитокінів
• пригнічує продукцію "медіаторів болю" простагландинів і кінінів
• Попереджає пошкодження в результаті дії ішемії і реперфузії, зменшує набряк тканин

6. Дезагреганти застосовуються тількипри кількості тромбоцитів не менше 50 * 10⁹ і їх гіперагрегації: трентал 1000 мг, курантил 40-60 мг, реополіглюкін 400 мл, Аспізол 500 мг, нікотинова кислота 30 мг / добу, компламин 900 мг / добу.

ПОЗИТИВНИЙ ЕФЕКТ ПРИ ОСТРОЙКОАГУЛОПАТІІ:

1. Відсутній геморагічний синдром (немає носового, маткової кровотечі, гематурії, кровоточівостімест вколов, шлунково-кишкової кровотечі).

2. Немає ознак РДСВ і гострої ниркової недостатності.

3. Тромбоцити більше 100 * 10⁹.

4. Фібриноген не менше 2 г / л.

5. На тромбоеластограмме - нормоілі гиперкоагуляция.

6. Не виражені РКМФ і ПДФ.

7. Рівень антитромбіну 111 более70%.

8. ПТІ не менше 80%.

9. Гематокрит не менше 30%.

10. Гемоглобін не менше 100 г / л.

ПОДАЛЬША ТАКТИКА:

Слід пам`ятати, що гостра коагулопатіяпотребленія в стадії декомпенсації після усунення геморрагіческогосіндрома представляє серйозну небезпеку через порушення кровообращеніяв легких з формуванням РДСВ і нирках з формуванням гострої ниркової недостатності. Кромеетого, існує реальна загроза розвитку стресових виразок і массівногожелудочно-кишкової кровотечі. Зміни в системі гемостазаот гіпокоагуляції до відновлення гемостатического потенціалакрові і гіперкоагуляції вже в перші години створюють предпосилкідля розвитку тромбоемболічних ускладнень.

1. Необхідно усунути будь-яку формугіпоксіі -продовженого ШВЛ, відновлення кисневої ємності крові, поліпшення перфузії тканин.

2. Стабілізація гемодинаміки - устраненіеартеріолоспазма.

3. Гепарин (низькомолекулярний гепарин) .рано мобілізація або лікувальна фізкультура, еластичне бінтованіеніжніх кінцівок.

ОБСТЕЖЕННЯ:

1. Параметри системи гемостазу: тромбоцити, фібриноген, тромбоеластограмма, етаноловий тест, ПДФ, Антитромбін, протеоліз, ПТІ, АЧТЧ, ТВ
2. Загальний аналіз крові.
3. ЦВД.
4. R-грама легенів.
5. Гази крові і КЩС.
6. Величина діурезу.

МЕДИКАМЕНТОЗНА КОРЕКЦІЯ:

(Додатково до терапії основногозаболеванія)

1. Гепарин (низькомолекулярний гепарин) 200-300 ОД / кг на добу п / к або микроструйно в / в.
2. Дезагреганти застосовуються тількипри кількості тромбоцитів не менше 50 * 10⁹ і їх гіперагрегації: трентал 1000 мг / добу, реополіглюкін400 мл, Аспізол 500 мг / добу.
3. Активатори фібринолізу: нікотіноваякіслота 30 мг / добу компламин 900 мг / добу.
4. Нативная плазма 600-1000 мл / добу.
5. Помірна гемодилюція - поддержаніегематокріта в межах 30%
6. Профілактика шлунково-кішечногокровотеченія (блокатори Н₂гістамінових рецепторів, альмагель)

НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНІ ПОМИЛКИ:

• проведення гепаринотерапії толькона підставі лабораторного підтвердження ДВС-синдрому крові без урахування клінічної ситуації-подобнийодносторонній підхід може призвести до надмірно великий кровопотерепрі пологах;
• уявлення про ДВС-синдромі крові тільки як про геморагічний синдром, без урахування попередньої фази - тромбоутворення в сістемемікроціркуляціі з формуванням РДСВ і ОПН, набряку головногомозку - поліорганної недостатності;
• лікування проявів ДВС-сіндромабез ефективної терапії основного захворювання.