Книга "клінічна фармакологія і фармакотерапія" глава 11 лікарські засоби, що застосовуються при серцево-сосудістних заболеваніях11.11.7 гемостатичні засоби 11.11.7.1 класифікація геморагічних діатезів

Гемостатичні засоби

В даний час прийнято виділяти 3віда геморагічного діатезу, пов`язаних з поразкою судинної стінки, плазменногокомпонента гемостазу і тромбоцитів. Следуетподчеркнуть, що такий поділ умовно, таккак система гемостазу є единоецелое і взаємодія складових його частейможет призводити до припинення кровотечі ілігеморрагіческому діатезу. Слід разлічатьпервічние (в більшості своїй спадкові) івторічние (симптоматичні) діатези.Сімптоматіческіе діатези - частіше всегопроявленіе ДВС-синдрому. У патогенезекоагулопатій (гемофілій, Парагемофілія) лежітсніженіе змісту і активності свертивающіхфакторов крові (фактори VIII, IX, X, II, V та ін.). Етопріводіт в кінцевому підсумку до нарушеніюобразованія фібрину і консолідації підаціітромбоцітарного тромбу (фаза 3 гемостазу) івознікновенію персистирующих кровотеч (наприклад, при гемофілії).

Розрізняють діатези, пов`язані суменьшеніем кількості тромбоцитів (тромбоцитопенічна пурпура) і порушенням іхфункціі (тромбоцитопатії). Відомо, чтоуменьшеніе кількості тромбоцитів нижче 50 000-70 000 в1 мкл порушує утворення первічноготромбоцітарного тромбу, огранічіваеттромбоцітарную ендотеліальну реакцію, перешкоджає утворенню тромбопластінавследствіе недостатнього рівня фактора 3тромбоцітов, необхідного для актівацііфакторов V, VIII і утворення тромбопластину.

При спадкових тромбоцитопатій (хвороба Віллебранда, тромбастенія Гланцмана, тромбоцитопатія Бернара-Сульє та ін.) Прінеізмененном кількості тромбоцитів нарушаетсяпроцесс їх адгезії та агрегації, содержаніепластіночних факторів і їх звільнення ізтромбоцітов, що призводить до дефекту всосудісто-тромбоцитарної реакції і повишеніюпроніцаемості судин для формених елементовкрові.

Придбані тромбоцітопатіінаблюдаются при різних патологіческіхсостояніях (нефрит, хронічна почечнаянедостаточность- гепатит і цироз печінки, колагенози і т.д.) і при прімененіілекарственних коштів з антіагрегаціоннойактівностью (нестероідниепротівовоспалітельние кошти, проізводниексантінов і т.д.).

До судинних діатезу относятгеморрагіческій васкуліт Шенляйн-Геноха, спадкову геморрагіческуютелеангіоектазію рандом Ослера, гігантскійангіоматоз Казабаха-Меррита, скорбут. У основекровоточівості при цих захворюваннях лежітнарушеніе проникності судинної стінки і / ілімножественние мікротромби з коагулопатіейпотребленія і гіперфібринолізом (болезньШенляйна-Геноха, Казабаха-Меррита).

Найчастіше геморагічні діатезивторічни і є наслідком ДВС-синдрому ікоагулопатіі споживання. Діссемінірованноевнутрісосудістое згортання - промежуточноезвено запальних, аутоімунних, дегенеративних, неопластических захворювань, воно відіграє важливу роль в патогенезесердечно-судинних хвороб. Образованіераспространенних дрібних микротромбов ізформенних елементів і фібрину призводить не толькок порушення мікроциркуляції, а й як наслідок кпотребленію факторів, що згортають ітромбоцітов. Під коагулопатией потребленіяподразумевают зменшення концентрації (кількості) гемостатичних факторів (прокоагулянтов, фибринолитических ферментів, антитромбіну III, тромбоцитів і лейкоцитів) іістощеніе (перекручення) їх функції (тромбоцитопатія споживання). Коагулопатіяпотребленія може протікати латентно івиявляться тільки при дослідженні активності ізміст гемостатичних факторів (фактори II, V, VII, VIII, XI, фібриноген, антитромбін III,плазминоген, тромбоцити). Падіння активності ізміст факторів, що згортають визиваетгеморрагіі і кровотечі. При ДВС-сіндромегеморрагіі можуть бути наслідком повишеннойактіваціі фібринолізу, тобто ставитися кгіперфібрінолітіческім кровотеченіям.Виделеніе фази ДВС-синдрому надзвичайно важливо, тому що на кожному етапі можливий вплив какантітромботіческіх, так і гемостатіческіхагентов. Типовий прояв кровоточивості пріДВС-синдромі - геморагічний васкуліт (тромбоваскуліт дрібних і середніх артерій) Шенляйн-Геноха.

Причина геморагічного сіндромаопределяет вибір гемостатического препарату.

Классіфікаціягемостатіческіх засобів

Виділяють кілька группгемостатіческіх препаратів: кошти местногопрімененія, замісної терапії, вітамінигруппи К, антидоти гепарина, інгібіторифібріноліза, Ангіопротектори.

Місцеві засоби.Являють собою губку або інший порістийматеріал, який накладають на кровоточащуюповерхность. Матеріал може бути пропітанпрокоагулянтамі (тромбіном, фібриногеном, фактором VIII, XIII і т.д.) або речовинами, що активують місцевий гемостаз (e-амінокапронова кислота).

Препарат сприяє локальномуобразованію фібрінових і змішаних тромбів вартеріолах, венулах і капілярах. Застосовують приповерхневих кровотечах зі шкіри, носа, прямої кишки, паренхіматозних кровотечах идругих органів.

Засоби заместітельнойтерапіі. При наследственнихкоагулопатіях (гемофілії і Парагемофілія), придбаному дефіциті плазмових факторів, обумовлених зниженням синтезу або втратою (крововтрата, цироз печінки, гіповітамінозвітаміна K, передозування антікоагулянтовнепрямого дії, механічна жовтяниця), нерідко використовують для лікування і профілактікіпрепарати, що містять (або збагачені) згортають фактори крові .

Гемопрепарати, содержащіефактор VIII. Антигемофільних плазмаполучается шляхом швидкого відділення ізаморажіванія плазми здорової людини. 1 млантігемофільной плазми містить 0,2-1,6 ОД фактораVIII, зберігати плазму слід при -300 C, так як прікомнатной температурі фактор VIII бистроінактівіруется. T1 / 2 фактора VIII у больногочеловека составлвяет близько 6-8 ч, а послеостановкі кровотечі може подовжуватися до 24 год. Ветой зв`язку гемопрепарати слід вводити тричі день. Добова доза антигемофільної плазми 30-50 мл / кг для дорослих і дітей. Слід учітиватьвозможность перевантаження об`ємом переліваемойжідкості і провокації набряку легенів.

Кріопреципітат фактора VIIIвиделяется з плазми за допомогою кріоосажденіябелков. Містить достатню кількість фактораVIII, фібриногена, фактора XIII і мале - альбуміна идругих протеїнів. Зберігають при -200 С. Розрахунок дозивводімого криопреципитата:

Д = А (маса хворого в кг) х Б (заданий рівень фактора VII в%) / 1,3,

де Д - доза в ОД активності.

Дози криопреципитата, як іантігемофільной плазми, залежать від мети інфузій тяжкості кровотечі. Для купірованіянебольшого кровотечі вводять обидва препарати у дозі 15 мл / кг.сут, що викликає повишеніеконцентраціі фактора VIII в крові до 15-20%. Болеетяжелие зовнішні і внутрішні кровотеченіятребуют підвищення концентрації фактора VIII на30-40%, що потребує вливання гемопрепарати в дозе20-30 ОД / кг.сут і більш.

Існують гемопрепарати і з большімсодержаніем фактора VIII.

Показання: профілактика і леченіекровотеченій у хворих на гемофілію, передопераційна профілактика.

PPSB-комплекс містить чинники, сінтезкоторих залежить від вітаміну K: P - протромбін (фактор II), P - проконвертин (фактор VII), S - факторСтюарта (фактор X), B - фактор IX. Виділяють з плазмипутем сорбції на гелі з подальшим осадженням. В1 мл PPSB міститься 10-60 ОД фактора IX. Вводять 30-50 мл / кг.сут в три прийоми, враховуючи полуперіодціркуляціі факторів протромбінового комплекса.Разовую дозу (в одиницях) концентратарассчітивают за формулою:

Д = А (маса хворого в кг.) ХБ (необхідне підвищення фактора,%) / 1,2.

Показання: гемофілія B, інгібіторнаяформа гемофілії, гіповітаміноз K, кровотеченіяпрі механічної жовтяниці і цирозі печінки, геморагічна хвороба новонароджених, передозування кумарину. Концентрати факторів VIII, IX, X використовують також для лікування разлічнихкоагулопатій.

фібриноген.Являє собою фракцію крові, содержащуюнаряду з іншими білками людськийфібриноген. фібриноген при введенні в кровотокпревращается в фібрин - складову частину любоготромба, агрегатів з тромбоцитів і еритроцитів, пристенного шару, який здійснює барьернуюфункцію в кровотоці. Справжніх захворювань, що протікають з гипофибриногенемией, котораямогла б бути причиною геморагій, мало: спадкова а- і гіпофібриногенемія, гіперфібринолізом при лікуванні тромболітіческіміпрепаратамі, ДВС-синдром з важкої коагулопатіейпотребленія, порушення синтезу свертивающіхфакторов при цирозі печінки, желудочномкровотеченіі. Однак передбачається, що інфузіяфібриногена у всіх випадках кровоточівостіпріводіт до бажаного успіху.

T1 / 2 фібриногена дорівнює 3-5 діб, однакоследует враховувати, що при захворюваннях, що супроводжуються ДВС-синдромом гострого іподострого течії, T1 / 2 фібриногена може резкоізменіться (до 1 доби і менше) вследствіевовлеченія білка в процес внутрісосудістогомікротромбообразованія.

Застосовують внутрішньовенно крапельно всередньому дозах 2-4 м

Протипоказання: схильність ктромбозу, мікроциркуляторні порушення.

Вітамін K. У клінічній практікеіспользуют 2 похідних метілнафтохінонов ізразлічного сировини, що володіють неодінаковойактівностью: вітамін K1 (конакіон) і K3 (вікасол).

Фармакодинаміка. Вітамін K относітсяк кофакторів синтезу так званих K-завісімихсвертивающіх факторів (фактор II, V, VII, X, IX). Прідефіціте вітаміну K або при пріемеантікоагулянтов непрямої дії (кумаринів), які витісняють нафтохінон з місць сінтезакоагуляціонних факторів, развіваетсякровоточівость. Кровоточивість в основномобусловлена порушенням коагуляціонногогемостаза. Лише при глибокому дефіциті вітаміну K (або передозуванні кумаринів) гемостаз пов`язаний стромбоцітопатіей, обумовленої нарушеніемвзаімодействія фактора III і протромбіновогокомплекса і пошкодженням судинної стінки.

Вітамін K1 при підшкірному, внутрішньом`язовому та внутрішньовенному введенні в дозі 5-10мг через 30-60 хв збільшує вміст факторовпротромбінового комплексу і останавліваеткровотеченіе. Тривалість дії - 4-6 ч.Препарат слід вводити 3-4 рази на добу.

Вітамін K3 (вікасол) використовують внутрьв дозі 0,15-0,3 г 3 рази на добу, а також внутрівенноілі внутрішньом`язово 20-30 мг / сут.

Показання: геморагічні діатези, обумовлені дефіцитом вітаміну К: механічна жовтяниця, гострий і хроніческійгепатіт, цироз печінки, передозіровкаантікоагулянтов непрямої дії.

Протипоказання: схильність ктромбозу.

антидоти гепарина. Прікровоточівості обмежене застосування нашліантідоти гепарина (протамин сульфат, полібрен), які пов`язують гепарин (1 мг протаміну сульфатасвязивает 80-100 ОД гепарина).

Застосовують при гипергепаринемии, викликаної неправильним прімененіемантікоагулянтов або після операції сіскусственним кровообігом, по 50-100 мгвнутрівенно повільно або внутрішньом`язово. Уноворожденних використовують дози з урахуванням того, что1 мг препарату інактивує 100 ОД гепарина.

Показання: гипергепаринемии, гіпергепарінеміческіе і подібні до німігеморрагіческіе діатези.

Протипоказання: шок, недостатність надниркових залоз, тромбоцитопенія.

Інгібітори фібринолізу.До цих препаратів відносять e-амінокапронову (eАКК), парааминобензойную (ПАБА) іамінометанціклогексановую (АМСНА) кислоту, атакож природні інгібітори кінінової сістемиі протеаз - контрикал (Трасилол), гордокс.

Фармакодинаміка інгібіторовфібріноліза полягає в подавленііплазміногена, плазміну, активації фактора XII, кінінової системи. Інгібітори фібрінолізаспособствуют стабілізації фібрину і егоотложенію в судинному руслі, опосредованноіндуціруют агрегацію і адгезію тромбоцитів іерітроцітов. Препарати швидко всмоктуються вкішечніке і виводяться нирками, при внутрівенномвведеніі також швидко елімінуються з сечею.

eАКК застосовують всередину кожні 4 ч у дозі 2-3 м Загальна добова доза 10-15 м Вводять такжевнутрівенно крапельно по 0,5-1 г на ізотоніческомрастворе кожні 4-6 год. У новонароджених доза eАКК -0,05 г / кг в добу внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу.

Показання: кровотеча з разлічнихорганов і тканин, обусловленниегіперфібрінолізом, в тому числі в зв`язку СДВС-синдромом, при цирозі печінки, язвеннойболезні шлунка і дванадцятипалої кишки-маткових, легеневих, ниркових кровотечах-тромбоцітопеніі- гемофілії. Застосовують також спрофілактіческой метою при гемофілії.

Протипоказання і обмеження: схильність до тромбозу і емболії, хвороби нирок схроніческой нирковою недостатністю, тяжелиеформи ІХС та ішемічної хвороби мозку, вагітність.

ПАБА також відноситься до інгібіторамфібріноліза, але більш потужного действія.Показанія і протипоказання ті ж, що і у АКК.

Застосовують по 50-100 мг внутрішньовенно або втих же дозах всередину 2-3 рази на добу.

АМСНА ще більш потужний інгібіторфібріноліза. Застосовують так само, як і предидущійпрепарат.

контрикал і трасилол (Як інгібіторифібріноліза) використовують у новонароджених в дозі 500ЕД / кг на добу внутрішньовенно одноразово.

вибір препарату

Гемофілія А. Припинення кровотечі, в перед- і операціонномперіоде використовують введення антігемофільнойплазми, криопреципитата, концентрату фактора VIII.У дітей з гемофілією А кріопреципітат дляпрофілактікі кровотечі застосовують 1 раз в 2неделі у віці 1-3 років в дозі 200 ОД, з 4-6 років - 400ЕД, з 7-10 років - по 600 ОД внутрішньовенно.

Інгібіторна форма гемофіліітребует введення великих доз концентратафактора VIII (500-1000 ОД / кг) або плазмаферезу з заменойсвежей антигемофільної плазмою. Іспользуюттакже "обхідний лікування" - вливання PPSB, а такожпреднізолон або азатіоприн. Останні можуть битьпріменени при ревматоїдному синдромі.

Гемофілія В.Використовують внутрішньовенно струменево вливання сухої замороженої плазми в дозі 15-20 мг / кг 1 раз надобу, прагнучи до збільшення концентрацііфактора IX в крові на 10-15%. Т1 / 2 фактора IX дорівнює 30 ч.Пріменяют також PPSB або концентрат фактора IX у дозі 15 ОД / кг, в тому числі з метою профілактікікровотеченій - 1 раз в 10-15 днів. При гемофілії зметою профілактики кровотеч з 1-5 летназначают по 150 ОД, з 6-10 років - 300 ОД плазми, що містить фактор IX, кожні два тижні.

Одночасний прийом eAКК, протизаплідних засобів і гемопрепаратовможет при всіх видах діатезу привести кДВС-синдрому або тромбоемболії.

Хвороба Віллебранда.Для лікування і профілактики кровотеч, підготовки і проведення операції при болезніВілебранда використовують фракцію 0-I (плазма кровібольних на гемофілію або здорових людей, лішеннихфактора VIII), кріопреципітат або свіжу плазму.

Дефіцит фактора VII. Остановкакровотеченія забезпечується повишеніемконцентраціі фактора VII в плазмі хворого до 15% і вище струменевим вливанням плазми в дозі 15 мл / кг іліPPSB в адекватній дозі. T1 / 2 фактора VII - 3-6 ч, поетомугемо;

препарати слід вводити 3-4 рази надобу. Перші дози плазми 30 мл / кг, наступні 10мл / кг 3-4 рази на добу.

PPSB вводять в дозі 20-30 ОД / кг, а потім по 15ЕД / кг кожні 12 год. З метою профілактики іспользуютeАКК, протизаплідні засоби, стімулірующіесінтез К-залежних факторів свертиванія.Протівозачаточние кошти використовують дляпрофілактікі і обмеження менструальнихкровотеченій.

Дефіцит фактора X (БолезньСтюарта - Прауера). Застосовують трансфузию плазми7-10 мл / кг 2 рази на добу, PPSB - 15-20 ОД / кг раз в 2-3 дня сучетом Т1 / 2 фактора Х, рівного 37 год.

Використовують також сінтетіческіегормональние протизаплідні засоби (местранол і ін.) По 3-4 таблетки в перші 2 сутокменструального циклу і потім по 1 таблетці надобу.

Дефіцит фактора V. Прибольшое крововтратах і при підготовці копераціям використовують свіжозамороженої плазми, а при її відсутності - свіжу донорську кров вобсязі 40-50 мл / кг маси кожні 12 год, а потім - 15мл / кг. При цьому прагнуть підвищити уровеньфактора V до 25-30%. Можливо введеніекріопреціпітата і комплексу.

Дефіцит фактора II.Використовують свіжозамороженої або звичайну плазмулібо концентрат PPSB в дозі 20- 40 ОД / кг 1 раз на 2-4 дні, щоб підвищити вміст фактора II в плазмекрові хворого до 15-20%.

А- або гіпофібриногенемія.Кровотечі з слизової оболонки і послеекстракціі зуба зупиняють eАКК в дозі 0,2 г / кгвнутрь або зрошенням 5% розчином. При массівнихкровотеченіях або в пре- і послеопераціонномперіоде застосовують фібриноген 0,06 г / кг на добу (перша доза) і потім через 2-3 дні знову вливаютьфібриноген підтримуючу дозу 0,03 - 0,04 г / кгмасси. Частота введення визначається Т1 / 2фібриногена, що дорівнює 3-5 діб.

Дефіцит фактора ХIII.Добре зберігається в сухий плазмі, яку вводять 1 раз в 4-5 днів (Т1 / 2 фактора XIII - 4 доби) в дозі 10-15мл / кг. Використовують також кріопреципітат і eАКК.

Дефіцит вітаміну К. Пріводітк порушення синтезу в печінці і сніженіюконцентраціі в плазмі крові К-залежних факторовсвертиванія - VII, X, II і IX. Виділяють форми, пов`язані з недостатнім утворенням вкішечніке вітаміну К (геморагічна болезньноворожденних, ентеропатія, дисбактеріоз), порушенням всмоктування вітаміну К (жовтяниці), витісненням вітаміну його антагоністами (кумарини), пошкодженням паренхіми печінки.

Геморагічна болезньноворожденних. Зустрічається у 0,5% детей.Следует підкреслити, що і у здорових детейконцентрація К-залежних факторів знижена до 40-60% і навіть 20-26% від рівня дорослих, а такженаблюдаются зменшення агрегаціоннойспособності тромбоцитів і увеліченіепроніцаемості судин. У патогенезі геморрагііпрідают значення зниження синтетичної функцііпечені (депресії синтезу К-залежних факторів), прийом матір`ю в останні місяці беременностіантікоагулянтов, нестероіднихпротівовоспалітельних препаратів, протисудомних засобів (фенобарбітал), атакож наявністю у матері гепато- і ентеропатії, дисбактеріозу. У недоношених та новонароджених убеременних з еклампсією і прееклампсією сніжениконцентрація і активність не тільки К-завісімихфакторов, але і факторів I, VIII, XIII. У дітей первихдней життя при кровоточивості показановнутрімишечное введення вітаміну К в дозі 2-5 мг / сут (для недоношених) або вітамін К1 (конакіон, мефігон), або 1% розчин викасола (вітамін К3) в дозі 0,3-0,5 мл (для недоношених 0,2-0,3мл). при дозі викасола більше 10 мг може битьіндуцірован гемоліз.

У дітей до 3 років з тяжелиміентеропатіямі і дисбактеріозом іногданаблюдается геморагічний синдром. Пріменяютв основному викасол, ферментні і бактеріальниепрепарати (лактобактерин, колибактерин) Іотменяют антибіотики.

Ангіопротектори. Кетой групи відносять препарати, що впливають нафункціональное стан судинної стінки (проникність, вазоактивних і т.д.): рутин,аскорбінову кислоту, а також етамзілат ідобезілат.

Етамзилат (Дицинон) синтетичний негормональний препарат, зменшує проникність дрібних судин ікапілляров. В експерименті різко усіліваеттромбоцітарно-судинну реакцію, не впливає наколічество тромбоцитів, лейкоцитів іерітроцітов, активність факторів згортання, фібриноліз, зупиняє кровотечі ізмелкіх і дрібних судин (паренхіматозниекровотеченія).

Препарат показаний прігінекологіческіх операціях, так какогранічівает обсяг крововтрати, в урологіческойпрактіке до і під час простатектомії, встоматологіческой хірургії (екстракція зубів і т.д.), для лікування і профілактики крововиливів вглазное дно. Крім того, сприяє остановкежелудочно-кишкових, легеневих кровотеч, ефективний при передозуванні кумаріновихпрепаратов.

Для профілактики вводять внутрівенноілі внутрішньом`язово 0,75-1,0 г за 5-10 хв до операції, влечебних цілях використовують 0,75-1,0 г внутрішньовенно, внутрішньом`язово або у вигляді інфузії 4-6 разів на суткі.Внутрь рекомендують по 0 , 5 г 4-6 разів на добу.

Протипоказання: схильність ктромбозу, гостра гіпотензія.

добезілат натрію(Доксиум) відноситься до ангіопротектор. Помеханізму дії близький до дицинону. Пріменяютв офтальмології як ефективний засіб длялечения і профілактики діабетіческойретінопатіі і обумовленого нею крововиливи вглазное дно з микроаневризм дрібних сосудовглаз. Застосовують тривало протягом несколькіхмесяцев і років по 0,5 г 2 рази на добу.

Білоусов Ю.Б., Моісеєв В.С., Лепахин В.К

URL

Гемостатичні засоби

В даний час прийнято виділяти 3віда геморагічного діатезу, пов`язаних з поразкою судинної стінки, плазменногокомпонента гемостазу і тромбоцитів. Следуетподчеркнуть, що такий поділ умовно, таккак система гемостазу є единоецелое і взаємодія складових його частейможет призводити до припинення кровотечі ілігеморрагіческому діатезу. Слід разлічатьпервічние (в більшості своїй спадкові) івторічние (симптоматичні) діатези.Сімптоматіческіе діатези - частіше всегопроявленіе ДВС-синдрому. У патогенезекоагулопатій (гемофілій, Парагемофілія) лежітсніженіе змісту і активності свертивающіхфакторов крові (фактори VIII, IX, X, II, V та ін.). Етопріводіт в кінцевому підсумку до нарушеніюобразованія фібрину і консолідації підаціітромбоцітарного тромбу (фаза 3 гемостазу) івознікновенію персистирующих кровотеч (наприклад, при гемофілії).

Розрізняють діатези, пов`язані суменьшеніем кількості тромбоцитів (тромбоцитопенічна пурпура) і порушенням іхфункціі (тромбоцитопатії). Відомо, чтоуменьшеніе кількості тромбоцитів нижче 50 000-70 000 в1 мкл порушує утворення первічноготромбоцітарного тромбу, огранічіваеттромбоцітарную ендотеліальну реакцію, перешкоджає утворенню тромбопластінавследствіе недостатнього рівня фактора 3тромбоцітов, необхідного для актівацііфакторов V, VIII і утворення тромбопластину.

При спадкових тромбоцитопатій (хвороба Віллебранда, тромбастенія Гланцмана, тромбоцитопатія Бернара-Сульє та ін.) Прінеізмененном кількості тромбоцитів нарушаетсяпроцесс їх адгезії та агрегації, содержаніепластіночних факторів і їх звільнення ізтромбоцітов, що призводить до дефекту всосудісто-тромбоцитарної реакції і повишеніюпроніцаемості судин для формених елементовкрові.

Придбані тромбоцітопатіінаблюдаются при різних патологіческіхсостояніях (нефрит, хронічна почечнаянедостаточность- гепатит і цироз печінки, колагенози і т.д.) і при прімененіілекарственних коштів з антіагрегаціоннойактівностью (нестероідниепротівовоспалітельние кошти, проізводниексантінов і т.д.).

До судинних діатезу относятгеморрагіческій васкуліт Шенляйн-Геноха, спадкову геморрагіческуютелеангіоектазію рандом Ослера, гігантскійангіоматоз Казабаха-Меррита, скорбут. У основекровоточівості при цих захворюваннях лежітнарушеніе проникності судинної стінки і / ілімножественние мікротромби з коагулопатіейпотребленія і гіперфібринолізом (болезньШенляйна-Геноха, Казабаха-Меррита).

Найчастіше геморагічні діатезивторічни і є наслідком ДВС-синдрому ікоагулопатіі споживання. Діссемінірованноевнутрісосудістое згортання - промежуточноезвено запальних, аутоімунних, дегенеративних, неопластических захворювань, воно відіграє важливу роль в патогенезесердечно-судинних хвороб. Образованіераспространенних дрібних микротромбов ізформенних елементів і фібрину призводить не толькок порушення мікроциркуляції, а й як наслідок кпотребленію факторів, що згортають ітромбоцітов. Під коагулопатией потребленіяподразумевают зменшення концентрації (кількості) гемостатичних факторів (прокоагулянтов, фибринолитических ферментів, антитромбіну III, тромбоцитів і лейкоцитів) іістощеніе (перекручення) їх функції (тромбоцитопатія споживання). Коагулопатіяпотребленія може протікати латентно івиявляться тільки при дослідженні активності ізміст гемостатичних факторів (фактори II, V, VII, VIII, XI, фібриноген, антитромбін III,плазминоген, тромбоцити). Падіння активності ізміст факторів, що згортають визиваетгеморрагіі і кровотечі. При ДВС-сіндромегеморрагіі можуть бути наслідком повишеннойактіваціі фібринолізу, тобто ставитися кгіперфібрінолітіческім кровотеченіям.Виделеніе фази ДВС-синдрому надзвичайно важливо, тому що на кожному етапі можливий вплив какантітромботіческіх, так і гемостатіческіхагентов. Типовий прояв кровоточивості пріДВС-синдромі - геморагічний васкуліт (тромбоваскуліт дрібних і середніх артерій) Шенляйн-Геноха.

Причина геморагічного сіндромаопределяет вибір гемостатического препарату.

Классіфікаціягемостатіческіх засобів

Виділяють кілька группгемостатіческіх препаратів: кошти местногопрімененія, замісної терапії, вітамінигруппи К, антидоти гепарина, інгібіторифібріноліза, Ангіопротектори.

Місцеві засоби.Являють собою губку або інший порістийматеріал, який накладають на кровоточащуюповерхность. Матеріал може бути пропітанпрокоагулянтамі (тромбіном, фібриногеном, фактором VIII, XIII і т.д.) або речовинами, що активують місцевий гемостаз (e-амінокапронова кислота).

Препарат сприяє локальномуобразованію фібрінових і змішаних тромбів вартеріолах, венулах і капілярах. Застосовують приповерхневих кровотечах зі шкіри, носа, прямої кишки, паренхіматозних кровотечах идругих органів.

Засоби заместітельнойтерапіі. При наследственнихкоагулопатіях (гемофілії і Парагемофілія), придбаному дефіциті плазмових факторів, обумовлених зниженням синтезу або втратою (крововтрата, цироз печінки, гіповітамінозвітаміна K, передозування антікоагулянтовнепрямого дії, механічна жовтяниця), нерідко використовують для лікування і профілактікіпрепарати, що містять (або збагачені) згортають фактори крові .

Гемопрепарати, содержащіефактор VIII. Антигемофільних плазмаполучается шляхом швидкого відділення ізаморажіванія плазми здорової людини. 1 млантігемофільной плазми містить 0,2-1,6 ОД фактораVIII, зберігати плазму слід при -300 C, так як прікомнатной температурі фактор VIII бистроінактівіруется. T1 / 2 фактора VIII у больногочеловека составлвяет близько 6-8 ч, а послеостановкі кровотечі може подовжуватися до 24 год. Ветой зв`язку гемопрепарати слід вводити тричі день. Добова доза антигемофільної плазми 30-50 мл / кг для дорослих і дітей. Слід учітиватьвозможность перевантаження об`ємом переліваемойжідкості і провокації набряку легенів.

Кріопреципітат фактора VIIIвиделяется з плазми за допомогою кріоосажденіябелков. Містить достатню кількість фактораVIII, фібриногена, фактора XIII і мале - альбуміна идругих протеїнів. Зберігають при -200 С. Розрахунок дозивводімого криопреципитата:

Д = А (маса хворого в кг) х Б (заданий рівень фактора VII в%) / 1,3,

де Д - доза в ОД активності.

Дози криопреципитата, як іантігемофільной плазми, залежать від мети інфузій тяжкості кровотечі. Для купірованіянебольшого кровотечі вводять обидва препарати у дозі 15 мл / кг.сут, що викликає повишеніеконцентраціі фактора VIII в крові до 15-20%. Болеетяжелие зовнішні і внутрішні кровотеченіятребуют підвищення концентрації фактора VIII на30-40%, що потребує вливання гемопрепарати в дозе20-30 ОД / кг.сут і більш.

Існують гемопрепарати і з большімсодержаніем фактора VIII.

Показання: профілактика і леченіекровотеченій у хворих на гемофілію, передопераційна профілактика.

PPSB-комплекс містить чинники, сінтезкоторих залежить від вітаміну K: P - протромбін (фактор II), P - проконвертин (фактор VII), S - факторСтюарта (фактор X), B - фактор IX. Виділяють з плазмипутем сорбції на гелі з подальшим осадженням. В1 мл PPSB міститься 10-60 ОД фактора IX. Вводять 30-50 мл / кг.сут в три прийоми, враховуючи полуперіодціркуляціі факторів протромбінового комплекса.Разовую дозу (в одиницях) концентратарассчітивают за формулою:

Д = А (маса хворого в кг.) ХБ (необхідне підвищення фактора,%) / 1,2.

Показання: гемофілія B, інгібіторнаяформа гемофілії, гіповітаміноз K, кровотеченіяпрі механічної жовтяниці і цирозі печінки, геморагічна хвороба новонароджених, передозування кумарину. Концентрати факторів VIII, IX, X використовують також для лікування разлічнихкоагулопатій.

фібриноген.Являє собою фракцію крові, содержащуюнаряду з іншими білками людськийфібриноген. фібриноген при введенні в кровотокпревращается в фібрин - складову частину любоготромба, агрегатів з тромбоцитів і еритроцитів, пристенного шару, який здійснює барьернуюфункцію в кровотоці. Справжніх захворювань, що протікають з гипофибриногенемией, котораямогла б бути причиною геморагій, мало: спадкова а- і гіпофібриногенемія, гіперфібринолізом при лікуванні тромболітіческіміпрепаратамі, ДВС-синдром з важкої коагулопатіейпотребленія, порушення синтезу свертивающіхфакторов при цирозі печінки, желудочномкровотеченіі. Однак передбачається, що інфузіяфібриногена у всіх випадках кровоточівостіпріводіт до бажаного успіху.

T1 / 2 фібриногена дорівнює 3-5 діб, однакоследует враховувати, що при захворюваннях, що супроводжуються ДВС-синдромом гострого іподострого течії, T1 / 2 фібриногена може резкоізменіться (до 1 доби і менше) вследствіевовлеченія білка в процес внутрісосудістогомікротромбообразованія.

Застосовують внутрішньовенно крапельно всередньому дозах 2-4 м

Протипоказання: схильність ктромбозу, мікроциркуляторні порушення.

Вітамін K. У клінічній практікеіспользуют 2 похідних метілнафтохінонов ізразлічного сировини, що володіють неодінаковойактівностью: вітамін K1 (конакіон) і K3 (вікасол).

Фармакодинаміка. Вітамін K относітсяк кофакторів синтезу так званих K-завісімихсвертивающіх факторів (фактор II, V, VII, X, IX). Прідефіціте вітаміну K або при пріемеантікоагулянтов непрямої дії (кумаринів), які витісняють нафтохінон з місць сінтезакоагуляціонних факторів, развіваетсякровоточівость. Кровоточивість в основномобусловлена порушенням коагуляціонногогемостаза. Лише при глибокому дефіциті вітаміну K (або передозуванні кумаринів) гемостаз пов`язаний стромбоцітопатіей, обумовленої нарушеніемвзаімодействія фактора III і протромбіновогокомплекса і пошкодженням судинної стінки.

Вітамін K1 при підшкірному, внутрішньом`язовому та внутрішньовенному введенні в дозі 5-10мг через 30-60 хв збільшує вміст факторовпротромбінового комплексу і останавліваеткровотеченіе. Тривалість дії - 4-6 ч.Препарат слід вводити 3-4 рази на добу.

Вітамін K3 (вікасол) використовують внутрьв дозі 0,15-0,3 г 3 рази на добу, а також внутрівенноілі внутрішньом`язово 20-30 мг / сут.

Показання: геморагічні діатези, обумовлені дефіцитом вітаміну К: механічна жовтяниця, гострий і хроніческійгепатіт, цироз печінки, передозіровкаантікоагулянтов непрямої дії.

Протипоказання: схильність ктромбозу.

антидоти гепарина. Прікровоточівості обмежене застосування нашліантідоти гепарина (протамин сульфат, полібрен), які пов`язують гепарин (1 мг протаміну сульфатасвязивает 80-100 ОД гепарина).

Застосовують при гипергепаринемии, викликаної неправильним прімененіемантікоагулянтов або після операції сіскусственним кровообігом, по 50-100 мгвнутрівенно повільно або внутрішньом`язово. Уноворожденних використовують дози з урахуванням того, что1 мг препарату інактивує 100 ОД гепарина.

Показання: гипергепаринемии, гіпергепарінеміческіе і подібні до німігеморрагіческіе діатези.

Протипоказання: шок, недостатність надниркових залоз, тромбоцитопенія.

Інгібітори фібринолізу.До цих препаратів відносять e-амінокапронову (eАКК), парааминобензойную (ПАБА) іамінометанціклогексановую (АМСНА) кислоту, атакож природні інгібітори кінінової сістемиі протеаз - контрикал (Трасилол), гордокс.

Фармакодинаміка інгібіторовфібріноліза полягає в подавленііплазміногена, плазміну, активації фактора XII, кінінової системи. Інгібітори фібрінолізаспособствуют стабілізації фібрину і егоотложенію в судинному руслі, опосредованноіндуціруют агрегацію і адгезію тромбоцитів іерітроцітов. Препарати швидко всмоктуються вкішечніке і виводяться нирками, при внутрівенномвведеніі також швидко елімінуються з сечею.

eАКК застосовують всередину кожні 4 ч у дозі 2-3 м Загальна добова доза 10-15 м Вводять такжевнутрівенно крапельно по 0,5-1 г на ізотоніческомрастворе кожні 4-6 год. У новонароджених доза eАКК -0,05 г / кг в добу внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу.

Показання: кровотеча з разлічнихорганов і тканин, обусловленниегіперфібрінолізом, в тому числі в зв`язку СДВС-синдромом, при цирозі печінки, язвеннойболезні шлунка і дванадцятипалої кишки-маткових, легеневих, ниркових кровотечах-тромбоцітопеніі- гемофілії. Застосовують також спрофілактіческой метою при гемофілії.

Протипоказання і обмеження: схильність до тромбозу і емболії, хвороби нирок схроніческой нирковою недостатністю, тяжелиеформи ІХС та ішемічної хвороби мозку, вагітність.

ПАБА також відноситься до інгібіторамфібріноліза, але більш потужного действія.Показанія і протипоказання ті ж, що і у АКК.

Застосовують по 50-100 мг внутрішньовенно або втих же дозах всередину 2-3 рази на добу.

АМСНА ще більш потужний інгібіторфібріноліза. Застосовують так само, як і предидущійпрепарат.

контрикал і трасилол (Як інгібіторифібріноліза) використовують у новонароджених в дозі 500ЕД / кг на добу внутрішньовенно одноразово.

вибір препарату

Гемофілія А. Припинення кровотечі, в перед- і операціонномперіоде використовують введення антігемофільнойплазми, криопреципитата, концентрату фактора VIII.У дітей з гемофілією А кріопреципітат дляпрофілактікі кровотечі застосовують 1 раз в 2неделі у віці 1-3 років в дозі 200 ОД, з 4-6 років - 400ЕД, з 7-10 років - по 600 ОД внутрішньовенно.

Інгібіторна форма гемофіліітребует введення великих доз концентратафактора VIII (500-1000 ОД / кг) або плазмаферезу з заменойсвежей антигемофільної плазмою. Іспользуюттакже "обхідний лікування" - вливання PPSB, а такожпреднізолон або азатіоприн. Останні можуть битьпріменени при ревматоїдному синдромі.

Гемофілія В.Використовують внутрішньовенно струменево вливання сухої замороженої плазми в дозі 15-20 мг / кг 1 раз надобу, прагнучи до збільшення концентрацііфактора IX в крові на 10-15%. Т1 / 2 фактора IX дорівнює 30 ч.Пріменяют також PPSB або концентрат фактора IX у дозі 15 ОД / кг, в тому числі з метою профілактікікровотеченій - 1 раз в 10-15 днів. При гемофілії зметою профілактики кровотеч з 1-5 летназначают по 150 ОД, з 6-10 років - 300 ОД плазми, що містить фактор IX, кожні два тижні.

Одночасний прийом eAКК, протизаплідних засобів і гемопрепаратовможет при всіх видах діатезу привести кДВС-синдрому або тромбоемболії.

Хвороба Віллебранда.Для лікування і профілактики кровотеч, підготовки і проведення операції при болезніВілебранда використовують фракцію 0-I (плазма кровібольних на гемофілію або здорових людей, лішеннихфактора VIII), кріопреципітат або свіжу плазму.

Дефіцит фактора VII. Остановкакровотеченія забезпечується повишеніемконцентраціі фактора VII в плазмі хворого до 15% і вище струменевим вливанням плазми в дозі 15 мл / кг іліPPSB в адекватній дозі. T1 / 2 фактора VII - 3-6 ч, поетомугемо;

препарати слід вводити 3-4 рази надобу. Перші дози плазми 30 мл / кг, наступні 10мл / кг 3-4 рази на добу.

PPSB вводять в дозі 20-30 ОД / кг, а потім по 15ЕД / кг кожні 12 год. З метою профілактики іспользуютeАКК, протизаплідні засоби, стімулірующіесінтез К-залежних факторів свертиванія.Протівозачаточние кошти використовують дляпрофілактікі і обмеження менструальнихкровотеченій.

Дефіцит фактора X (БолезньСтюарта - Прауера). Застосовують трансфузию плазми7-10 мл / кг 2 рази на добу, PPSB - 15-20 ОД / кг раз в 2-3 дня сучетом Т1 / 2 фактора Х, рівного 37 год.

Використовують також сінтетіческіегормональние протизаплідні засоби (местранол і ін.) По 3-4 таблетки в перші 2 сутокменструального циклу і потім по 1 таблетці надобу.

Дефіцит фактора V. Прибольшое крововтратах і при підготовці копераціям використовують свіжозамороженої плазми, а при її відсутності - свіжу донорську кров вобсязі 40-50 мл / кг маси кожні 12 год, а потім - 15мл / кг. При цьому прагнуть підвищити уровеньфактора V до 25-30%. Можливо введеніекріопреціпітата і комплексу.

Дефіцит фактора II.Використовують свіжозамороженої або звичайну плазмулібо концентрат PPSB в дозі 20- 40 ОД / кг 1 раз на 2-4 дні, щоб підвищити вміст фактора II в плазмекрові хворого до 15-20%.

А- або гіпофібриногенемія.Кровотечі з слизової оболонки і послеекстракціі зуба зупиняють eАКК в дозі 0,2 г / кгвнутрь або зрошенням 5% розчином. При массівнихкровотеченіях або в пре- і послеопераціонномперіоде застосовують фібриноген 0,06 г / кг на добу (перша доза) і потім через 2-3 дні знову вливаютьфібриноген підтримуючу дозу 0,03 - 0,04 г / кгмасси. Частота введення визначається Т1 / 2фібриногена, що дорівнює 3-5 діб.

Дефіцит фактора ХIII.Добре зберігається в сухий плазмі, яку вводять 1 раз в 4-5 днів (Т1 / 2 фактора XIII - 4 доби) в дозі 10-15мл / кг. Використовують також кріопреципітат і eАКК.

Дефіцит вітаміну К. Пріводітк порушення синтезу в печінці і сніженіюконцентраціі в плазмі крові К-залежних факторовсвертиванія - VII, X, II і IX. Виділяють форми, пов`язані з недостатнім утворенням вкішечніке вітаміну К (геморагічна болезньноворожденних, ентеропатія, дисбактеріоз), порушенням всмоктування вітаміну К (жовтяниці), витісненням вітаміну його антагоністами (кумарини), пошкодженням паренхіми печінки.

Геморагічна болезньноворожденних. Зустрічається у 0,5% детей.Следует підкреслити, що і у здорових детейконцентрація К-залежних факторів знижена до 40-60% і навіть 20-26% від рівня дорослих, а такженаблюдаются зменшення агрегаціоннойспособності тромбоцитів і увеліченіепроніцаемості судин. У патогенезі геморрагііпрідают значення зниження синтетичної функцііпечені (депресії синтезу К-залежних факторів), прийом матір`ю в останні місяці беременностіантікоагулянтов, нестероіднихпротівовоспалітельних препаратів, протисудомних засобів (фенобарбітал), атакож наявністю у матері гепато- і ентеропатії, дисбактеріозу. У недоношених та новонароджених убеременних з еклампсією і прееклампсією сніжениконцентрація і активність не тільки К-завісімихфакторов, але і факторів I, VIII, XIII. У дітей первихдней життя при кровоточивості показановнутрімишечное введення вітаміну К в дозі 2-5 мг / сут (для недоношених) або вітамін К1 (конакіон, мефігон), або 1% розчин викасола (вітамін К3) в дозі 0,3-0,5 мл (для недоношених 0,2-0,3мл). при дозі викасола більше 10 мг може битьіндуцірован гемоліз.

У дітей до 3 років з тяжелиміентеропатіямі і дисбактеріозом іногданаблюдается геморагічний синдром. Пріменяютв основному викасол, ферментні і бактеріальниепрепарати (лактобактерин, колибактерин) Іотменяют антибіотики.

Ангіопротектори. Кетой групи відносять препарати, що впливають нафункціональное стан судинної стінки (проникність, вазоактивних і т.д.): рутин,аскорбінову кислоту, а також етамзілат ідобезілат.

Етамзилат (Дицинон) синтетичний негормональний препарат, зменшує проникність дрібних судин ікапілляров. В експерименті різко усіліваеттромбоцітарно-судинну реакцію, не впливає наколічество тромбоцитів, лейкоцитів іерітроцітов, активність факторів згортання, фібриноліз, зупиняє кровотечі ізмелкіх і дрібних судин (паренхіматозниекровотеченія).

Препарат показаний прігінекологіческіх операціях, так какогранічівает обсяг крововтрати, в урологіческойпрактіке до і під час простатектомії, встоматологіческой хірургії (екстракція зубів і т.д.), для лікування і профілактики крововиливів вглазное дно. Крім того, сприяє остановкежелудочно-кишкових, легеневих кровотеч, ефективний при передозуванні кумаріновихпрепаратов.

Для профілактики вводять внутрівенноілі внутрішньом`язово 0,75-1,0 г за 5-10 хв до операції, влечебних цілях використовують 0,75-1,0 г внутрішньовенно, внутрішньом`язово або у вигляді інфузії 4-6 разів на суткі.Внутрь рекомендують по 0 , 5 г 4-6 разів на добу.

Протипоказання: схильність ктромбозу, гостра гіпотензія.

добезілат натрію(Доксиум) відноситься до ангіопротектор. Помеханізму дії близький до дицинону. Пріменяютв офтальмології як ефективний засіб длялечения і профілактики діабетіческойретінопатіі і обумовленого нею крововиливи вглазное дно з микроаневризм дрібних сосудовглаз. Застосовують тривало протягом несколькіхмесяцев і років по 0,5 г 2 рази на добу.