Можливості застосування препарату регулон у жінок з цукровим діабетом типу 1

Відео: Діабет 1 типу Шершун Ольга 220314

Оральні контрацептиви при правільномпрімененіі відносяться до найбільш ефективним з відомих сегодняметодов контрацепції.
Встановлено, що прийнятність прогестинів в ряді случаевогранічівается розвитком при їх застосуванні побічних реакцій і ускладнень, зумовлених метаболічним впливом стероїдів, особливо у женщінс медичними екстрагенітальні проблемами, такими як сахарнийдіабет (СД), у яких можуть початково існувати метаболіческіеізмененія, подібні до тих, які дослідники спостерігали при іспользованіівисокодозірованних контрацептивів I покоління. Встановлено, чточастота побічних реакцій і ускладнень корелює з дозою естрогенногоі гестагенного компонентів. Чим вище доза, тим частіше наблюдаютсяосложненія [1, 2].
Регулон - це нізкодозірованний комбінований естроген-гестагенниймонофазний контрацептив, що містить 30 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу. Використовується за звичайною для контрацептиву схеме.Календарная упаковка містить 21 таблетку, які приймаються ежедневнопо одній таблетці в один і той же час доби до кінця упаковкі.Таблеткі з наступної упаковки слід приймати після 7-денного перерива.Менструальноподобная реакція зазвичай настає через 2-3 дня післязакінчення прийому препарату.
Регулон относітсяк препаратів останнього покоління і містить гестаген компонентдезогестрел. Дезогестрел був синтезований вперше в 1973 р Дезогестрелв організмі жінки піддається метаболічним перетворенням. Прицьому активним метаболітом дезогестрела є 3-кетодезогестрел.Многочісленнимі дослідженнями було доведено, що саме цей метаболітобладает прогестагенной активністю [3]. Дезогестрел володіє самимвисокім індексом селективності (відношення між відсотком связиваніягестагенов з прогестеронові рецепторами - гестагенний ефект іуровнем їх зв`язування з рецепторами андрогенів - андрогенний ефект), а значить, і меншим метаболічним впливом на організм жінки [2, 4, 5].
Узагальнення досвіду прімененіятого чи іншого препарату завжди корисно і важливо, особливо в тих випадках, коли він є в аптечній мережі та доступність з економіческойточкі зору.
Під нашим наблюденіемнаходілось 80 жінок з ЦД типу 1 без ознак діабетичної ретинопатії / або нефропатії, з відсутністю в анамнезі епізодів протеїнурія істотних відхилень з боку біохімічних і гемостазіологіческіхпараметров крові. Середній вік пацієнток склав 23,3 + 0,1года. Загальна тривалість перебігу цукрового діабету - від 1 року до 7 лет.Средняя доза введеного інсуліну - 35,7 ОД. Всі жінки перед включеніемв дане дослідження підписали інформовану згоду і прошліцікл навчання і лікування за структурованої програмі для больнихдіабетом "ПЛОД" в умовах стаціонару кафедри ендокринології ММАім. І. М. Сеченова, що включає самоконтроль обміну речовин, інтенсіфіцірованнуюінсулінотерапію і "лібералізувати дієту", Засновану на подсчететолько вуглеводів по системі хлібних одиниць. Таким чином, всі паціенткіданной групи в змозі проводити самоконтроль під час всегоперіода спостереження за рівнем цукру в крові за допомогою тест-смужок достовірно контролювати метаболічні параметри стану углеводногообмена.
Жінки, страдающіеСД типу 1, отримували гормональну терапію регулона протягом 960ціклов. Всього проаналізовано 1120 менструальних циклів.
Контрацептивних еффектівностьопределялі за індексом Pearl, який обчислювали шляхом перерахунку чіслабеременностей на 100 жінок, які застосовували цей метод контрацепції протягом 1 року. У пацієнток, які застосовують даний контрацептив, вагітності протягом
12 міс наблюденіяотмечено не було. Ефективність методу склала 100%, індекс Перлясоответственно дорівнював 0.
Прийнятність методу вивчали за даними клінічної ефективності, реєстрації скарг, аналізу менограмм, результатів обследованія.В процесі динамічного спостереження загальний стан жінок на протяженіівсего періоду спостереження залишалося задовільним. Разом стем у 13% пацієнток, що використовують даний препарат, зарегістрірованипобочние реакції у вигляді міжменструальних кров`яних виділень (в10% випадків), нудоти (в 10%), масталгії (7,5%), зміни емоціональнойлабільності (2,5%), шлунково кишкових порушень (3,8%), отсутствіяменструальноподобного кровотечі (5%). Найбільш часто появляющімісяпобочнимі реакціями при використанні регулона є нудота, міжменструальні кров`янисті виділення. Жінки цієї групи жалібно порушення лібідо і виникнення сухості піхви НЕ пред`являлі.Аллергіческіх реакцій і набряків нижніх кінцівок не виявлено НДУ однієї пацієнтки. Всі побічні реакції у жінок з ЦД типу 1 наблюдаютсяв основному вперше 1-4 міс використання оральних контрацептивів (ОК), частота їх виникнення у жінок з ЦД типу 1 цієї статті не превишаеттаковую, спостережувану в популяції здорових жінок [1,6-8]. Все етіеффекти є транзиторними і не вимагають додаткового леченіяі відміни препарату. Відсутність закономірною менструальноподобнойреакціі при використанні регулона у 1 жінки відзначено на 2-3-ммесяце контрацепції, проте в подальшому менструальний цикл у даннойпаціенткі нормалізувався самостійно. У 3 жінок цієї группиотсутствіе закономірною менструальноподібна реакції відзначено на8-10-му місяці використання регулона, з них 2 жінки отказалісьот подальшого використання препарату.
Ми виявили, що препаратрегулон, впливає на менструальний цикл. Менструальноподобнаяреакція, як правило, наступала через 28-30 днів і продолжаласьот 3 до 5 днів. До призначення контрацепції у 10 пацієнток отмечалісьобільние, більше 7 днів, менструації, до 6-го місяця іспользованіяменструальноподобние реакції у всіх жінок стали менш обільниміі тривалими.
Необхідно також відзначити лікувальний ефект регулона у паціентокс дисменореей. Так, 36,3% жінок перед використанням контрацептіваотмечалі дісменорею, симптоми якої до 6-го місяця іспользованіяпрепарата зберігалися лише у 7% жінок.
Цікавими також з`явилися дані про вплив регулона напроявленія масталгії. Так, якщо 37,5% жінок відзначали скарги наболезненность і набухання молочних залоз, що виникають цікліческідо його призначення, то через 3 міс ці скарги пред`являли вже 15% пацієнток, а через 12 міс - 1,3%.
У 30 (37,5%) женщініз 80 відзначені ті чи інші прояви гіперандрогенії. У процессеконтрацепціі виявлено лікувальний ефект даного препарату. Так, до 6-мумесяцу використання регулона явища гіперандрогенії наблюдаліу 25% пацієнток, через 12 міс - у 18,7% [9].
Використання регулона не змінювало маси тіла і не оказиваловліяніе на артеріальний тиск пацієнток
Вивчення вліяніяОК на вуглеводний обмін має особливе значення, так як зниження толерантностітканей до глюкози і як відповідь на це збільшення концентрації інсулінав крові - це механізм збільшення ризику розвитку серцево-сосудістойпатологіі. Хоча епідеміологічні дослідження, проведені раніше, не виявили збільшення частоти розвитку СД як у жінок, іспользующіхвисокодозірованние ОК, так і у пацієнток, їх не використовують, однакорезультати деяких досліджень показали дворазове увеліченіеріска виникнення порушення толерантності тканин до глюкози прііспользованіі високодозованих комбінованих ОК (КОК) [3 , 4,10]. Дані більшості досліджень, проведених останнім часом, наводять на думку, що саме гестагенний компонент ОК оказиваетвліяніе на інсулінову секрецію, хоча естрогенний компонент такжеможет викликати зміни. Механізм цього недостатньо ясний [5] .Известно, що цей ефект є дозозалежним.
З огляду на дані літературио підвищенні дози інсуліну, погіршенні метаболічного контролю прііспользованіі гормональної контрацепції, одним із завдань нашого ісследованіяявілось вивчення стану вуглеводного обміну на тлі пріемарегулона. Середня добова доза інсуліну на 1 кг маси тіла, рассчітаннаяс використанням даних за кожні 3 міс спостереження, достовірно не відрізняється від вихідного рівня (p gt; 0,05) протягом всегоперіода спостереження і склала 0,6 ОД на 1 кг маси тіла. КомпенсаціюСД оцінювали за рівнем глікозильованого гемоглобіну, определяемогос інтервалом в 3 міс. На тлі використання регулона не було отмеченодостоверних змін динамічних показників в порівнянні з ісходнимуровнем (p gt; 0,05) .Це свідчить про відсутність ухудшеніяметаболіческого контролю та розвитку інсулінорезистентності на фонепріема регулона у жінок з ЦД типу 1. Хоча статистично достовернихізмененій стану вуглеводного обміну у пацієнток даної групи процесі спостереження нами не виявлено, однак збільшення дозивводімого інсуліну на 4-8 ОД відзначено у 9 пацієнток на початку пріемапрепарата, а до 12-го місяця використання доза поверталася до ісходномузначенію. Необхідно також відзначити, що у всіх 9 пацієнток ісходниезначенія гликированного гемоглобіну перевищували допустимі значеніядля жінок з СД більш ніж на 1,5%. Ці пацієнтки відзначали до іспользованіяпрепарата часте виникнення гіпоглікемії, а в процесі контрацепцііколічество гипогликемий знизилося з 15 випадків у 1 міс до 3. Отменипрепарата не треба було ні у однієї пацієнтки.
За період наблюденіяпоявленія і прогресування діабетичної ретинопатії і ізмененіяфункціонального стану нирок не виявлено. Таким чином, результатипроведенного дослідження свідчать про відсутність вліяніяданного препарату на появу і прогресування діабетіческіхмікроангіопатій.
Важливим аспектом проблемиявляется вивчення впливу ОК, в тому числі і містять дезогестрел, на ліпідний спектр крові. Відомо, що гестагени пригнічують сінтезтрігліцерідов в гепатоцитах і клітинах тонкого кишечника. Повишаяактівность ліпопротеінліпази, прогестагени прискорюють расщепленіеліпопротеінов високої щільності (ЛПВЩ) і знижують їх зміст вплазме крові. Вони сприяють підвищенню ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), а в великих дозах можуть призвести до підвищення атерогенногоіндекса. Ставлення ЛПНЩ і ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) до ЛПВЩ отримало назву індексу або коефіцієнта атерогенності (КА). Підвищення КА в процесі використання контрацептивів являетсяпрогностіческі несприятливою ознакою, так як предрасполагаетк підвищення відносного ризику розвитку серцево-судинних осложненій.Вираженность впливу прогестагенів на концентрацію ЛПВЩ обусловленастепенью андрогенної активності стероїдів. Естрогени ж обладаютпротівоположним дією на метаболізм ліпідів. Вони підвищують ЛПВПі знижують ЛПНЩ і ЛПДНЩ, ніж сприяють профілактиці атеросклерозу, а значить інфаркту міокарда та інсульту [2, 9, 11].
Одним з аспектовнашей роботи було вивчення ліпідного спектра крові у женщінс СД типу 1 при використанні регулона. В результаті ісследованіяне було виявлено негативних змін ліпідного спектра крові пацієнток з ЦД типу 1 в процесі контрацепції даними препаратом.Наоборот, динаміка показників ЛПВЩ, що володіють здатністю акцептіроватьсвободний холестерин (ХС) з різних тканин і органів і оказиватьантіатерогенний ефект на організм жінки, характеризувалася тенденціейк його збільшення протягом усього терміну використання препарата.Тенденція до збільшення вмісту ХС ЛПВЩ на тлі прийому ісследуемогопрепарата закономірно супроводжувалася зниженням індексу атерогенності, який віддзеркалює співвідношення фракцій ЛПВЩ і ЛПНЩ в міжклітинної рідини, також протягом усього терміну спостереження, що пояснюється високойселектівностью дезогестрела і меншим антиестрогенну ефектом.
Є дані, чтоКОК можуть викликати зміни в системі згортання крові. Відомо, що естрогени збільшують деякі фактори коагуляції і агрегаціютромбоцітов, одночасно знижуючи игибиторами коагуляції - антітромбінIII. Естроген також активізує і фібринолітичну систему - увелічіваетконцентрацію плазміногену в крові і знижує рівень інгібіторовфібріноліза. Ефект є дозозалежним і спостерігається в основному прііспользованіі високодозованих препаратів. Прогестагени практіческіне впливають ні на фактори коагуляції, ні на актівностьфібрінолітіческой системи. Таким чином, зміни в свертивающейсістеме крові при використанні КОК залежать від дози естрогену впрепарате.
При вивченні действіяКОК, що містять дезогестрел + етинілестрадіол (ЕЕ), на гемостатіческіефактори відзначена дуже строката картина. Результати важко інтерпретувати, оскільки в кожному дослідженні вивчалося обмежене колічествоетіх чинників [1, 7, 8, 12-14].
У нашому ісследованііпоказателі параметрів гемостазу до призначення контрацепції у всехпаціенток знаходилися в межах нормативних значень. У процесседінаміческого контролю не виявлено суттєвих, клінічно значущих, достовірних змін з боку системи гемостазу. Однак в результатеіндівідуального аналізу гемостазіограми виявлено поява хронометріческойі структурної гіперкоагуляції у 7 пацієнток (8,6%) на 3-6-му месяцеіспользованія регулона, яка в 6 випадках поєднувалася з гіперфункціейтромбоцітов. З огляду на, що ці зміни параметрів гемостазу билітранзіторнимі, не вимагали додаткового лікування або відміни препарату, ми їх розцінили як адаптаційну реакцію організму на прийом препарата.Появленіе випадків гіперкоагуляції при прийомі регулона лише у 7 пацієнток, мабуть, обумовлено індивідуальною чутливістю женщінк впливу синтетичних прогестинів . Виразність цих ізмененійразлічна і цілком компенсували адекватним функціонуванням сістемиінгібіторов, про що свідчить стабільність концентрації антітромбінаIII, відсутність в крові продуктів деградації фібрину і фібріногенаі високомолекулярних розчинних фібрінмономерние комплексів і клініческіхпроявленій тромбофилии.
Таким чином, результати проведеного дослідження позволяютсделать висновок про те, що нізкодозірованний оральний контрацептівIII покоління регулон є високоефективним і прийнятним методомконтрацепціі у жінок репродуктивного віку, які страждають на ЦД типу1. Даний препарат не чинить негативного впливу на массутела, АТ, карбогідратний метаболізм, ліпідний спектр крові, параметригемостаза у жінок з задовільною компенсацією ЦД. Появленійі прогресування мікроангіопатій не відзначено в одному случае.Кроме того, даний препарат знижує обсяг і тривалість кровяністихвиделеній і надає лікувальний ефект при дисменореї, масталгії, передменструальний синдром і явища гіперандрогенії. Побочниереакціі, що спостерігаються у пацієнток у вигляді порушення менструальногоцікла, при ретельному консультуванні не викликають тривогу у женщини не вимагають додаткового лікування. Даний контрацептив практіческіне чинить системного впливу на організм більшості женщін.В зв`язку з цим ми вважаємо за можливе застосування препарату Регулону жінок з ЦД типу 1, що пройшли навчання і вміють контроліроватьсвое стан, що не мають судинних ускладнень цукрового діабетаі мають нормальні вихідні параметри ліпідного спектра та гемостаза.Прі це призначення контрацептиву необхідно проводити індивідуально, з урахуванням наявних факторів ризику та з обовязковим корекцією дозиінсуліна, особливо в перші 3 міс використання препарату. Необходімтакже динамічний контроль ліпідного обміну і особливо состояніясвертивающей системи крові.
література
1. Burcman R.T. Lipid metabolism effect with desogestrelcontaining oral contracthtive. Am J Obstet Gynаec 1993,168: 1033-40.
2. David F., Archer M.D. Clinical and metabolicfeature of desogestrel: A new oral contraceptive preparation. Am.J., Obstet Gynаec 1994- 170 (5): 1550-5.
3. Hasenack H.J. Serum levels of 3-ketodesogestrelafter oral administration of desogestrel and 3 ketodesogestrel.Contraception 1986- 33 (6): 590-6.
4. Hoppen H.O., Hammann P. The influence jf structuralmodification on progesteron and androgen receptor binding. ActaEndocrinol 1987- 115: 406-12.
5. Shoupe D. Effects of desogestrel on carbohydrate metabolism. Am J.ObstetGynаec 1993- 168: 1041-7.
6. Пал Шиклоше Мультицентрове дослідження контрацептивних препаратоврегулон і новинет / RGD: 52803 | R.
7. Bengiano G. Comparison of twomonophasic oralcontraceptives: gestoden / ethinil estradiol versus desogestrel / ethinil estradiol.Int J Fertil 1989- 34: 31-9.
8. Billota P., Favili S. Clinical evaluation ofmonophasic ethinil estradiol / desogestrel - containing oral cjntraceptive.Arzneimittelforschung 1988- 38: 932-4.
9. Windler E. Modification of serum lipids andcardiovascular risk by estrogenic active compounds. Gynec Endocrinology1999- 13 (suppl 6): 21-9.
10. Philips A., Demarest K., Hahn DW. et al. Progestionaland androgenic receptor binding affinites andin vitro activitesof norgestimat and other progestins. Contraception 1990- 41: 399-410.
11. Culberg G., Samsioe G., Andersen RF. et al.Two oralcontraceptives, eficacy, serum proteins, and lipid metabolism.Contraception 1982- 26: 229-43.
12. Spitzer WO. Bias versus cousality: interpreting recentevidence oforal contraceptive studyes. Am J Obstet Gynаec 1998- 179: 43-50.
13. Stubblefield PG. The effect on hemostasis of oral contraceptivecontaining desogestrel Am J Obstet Gynаec 1993- 168: 1047-52.
14. Walling MA. Multicenter efficacy and safetystudy of an oral contraceptive containing 150 mcg desogestrel and30 mcg ethinil estradiol. Contraception 1992 46: 313-26.