Акушерство і гінекологія- значення вірусу папіломи людини в розвитку диспластичних процессовшейкі матки

В.Н.Прілепская, Н.І.Кондріков, Т.Н.Бебнева

Науковий центракушерства, гінекології та перинатології РАМН (дир. - Акад. РАМН, проф.В.І.Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/80.shtml

Діагностіка передракових станів шийки матки (ШМ) імеетважное значення для запобігання злоякісних новообразованій.Ізвестно, що в якості передракових станів ШМ рассматріваютдіспластіческіе зміни багатошарового плоского епітелію (МПЕ), лейкоплакію з атипией клітинних елементів. Передракові процессиШМ можуть виникати як на незміненій ШМ, так і на тлі її патологіческіхпроцессов. Передракові зміни мають пряме відношення до вознікновеніюопухолей, хоча останні розвиваються в них не завжди.
Передрак - це очаговиеодіночние або множинні проліферати епітелію з явищами анаплазііклеток, що не виходять за межі базальної мембрани. Предраковиепроцесси не мають чіткої клінічної симптоматики і, як правило, маскуються фоновими захворюваннями. Незважаючи на многочісленниеісследованія, спрямовані на вивчення цитологічних та гістологіческіхособенностей диспластичних змін, деякі клініко-морфологіческіеаспекти передракових станів ШМ і в даний час остаютсяспорнимі.
Дисплазія є найчастішою формою морфологіческогопредрака ШМ. Середній вік хворих дисплазією становить 34,7- 34,5 року. Частота переходу дисплазії в преинвазивного карціномиколеблется від 40 до 64%. У 15% хворих на тлі дисплазії проісходітразвітіе мікрокарциноми.
"дисплазія", Як відомо, - морфологічний термін, подкоторим увазі зміни епітелію ШМ і піхви разлічногогенеза. Цей термін внесений до Міжнародної цитологічну класифікацію, в Міжнародну гістологічну класифікацію пухлин женскіхполових органів.
Дисплазія характерізуетсяінтенсівной пролиферацией клітин з появою в них атипии, особенноядер, без залучення в процес поверхневого епітелію. У зависимостиот інтенсивності проліферації клітин і вираженої клітинної іструктурной атипии в епітеліальних шарі, а саме в нижній третині в більш поверхневих відділах, розрізняють легку, умереннуюі важку дисплазії. Слід зазначити, що чіткі морфологіческіекрітеріі, що дозволяють припустити результат дисплазії епітелію ШМ, відсутні. Незважаючи на те, що при важкій дисплазії в порівнянніз такої легкого та середнього ступеня тяжкості відзначається більш неблагопріятнийісход щодо можливості розвитку преинвазивной карціномиі ранніх форм раку, останні у окремих хворих можуть развіватьсяпрі легкого та середнього ступеня тяжкості дисплазії.
В основі розвитку дисплазії лежить процес гіперплазії базальнихклеток МПЕ з подальшим порушенням їх дозрівання і атипией. Етотакже відноситься і до метаплазірованном епітелію, в тому числі вознікшемув ендоцервікальних залозах.
При легкої дисплазії спостерігаються гіперплазія базальногоі парабазального шарів, клітинний і ядерний поліморфізм, повишеніемітотіческой активності. Такі зміни стосуються глибоких слоевМПЕ, при цьому клітини проміжного та поверхневого шарів остаютсянеізмененнимі.
Середня степеньдісплазіі характеризується ураженням 1 / 2-1 / 3 товщі МПЕ. При етомпораженная частина епітелію представлена клітинами витягнутими, овальними, тісно прилеглими один до одного. Видно мітози, в тому числі і патологіческіе.Прі цитологічному дослідженні в мазках виявляються клеткітіпа базальних, парабазальних і проміжних. Характерний незначітельнийядерно-цитоплазматичний зсув: ядра великі, груба структурахроматіна. У ядрах визначаються невеликі ядерця. Поряд з ізмененниміклеткамі в мазках зустрічаються незмінені, тобто характерні дляповерхностних і проміжних шарів.
При вираженнойдісплазіі епітелію ШМ гіперплазовані клітини базального і парабазальногослоев займають майже всю товщу МПЕ. Ядра великі, овальні ілівитянутие, гіперхромні: є мітози. Відзначається вираженнийполіморфізм ядра. Є виражений ядерно-цітоплазматіческійсдвіг, двоядерні клітини, іноді в мазках можна побачити гігантскіеклеткі з великим ядром. Форма деяких клітин неправильна. Вместес тим при дослідженні мазків не створюється враження про резкойатіпіі і поліморфізм клітин. Відзначається однотипність ізмененійядра і цитоплазми в багатьох клітинах. Клітини зберігають чіткі межі, і їх можна диференціювати на приналежність до того чи іномуслою МПЕ. Якщо діагностика дисплазії в загальному не представляє труднощів, то диференціальна діагностика важких форм дисплазії від ракаin situ нерідко важка.
термін "цервікальнаядісплазія" був запропонований Г.Папаніколау (1949). З огляду на, що клінічний перебіг та не може бути передбачене на підставі морфологіческойкартіни поразки, J.Reagar і співавт. (1953) запропонували разлічатьдоброкачественние зміни різного ступеня вираженості (дисплазія) і преинвазивного карциному як попередню інвазивного раку.Однако чіткі критерії між диспластичних епітелієм і преінвазівнойкарціномой відсутні навіть в термінології Міжнародного комітетапо гістологічної термінології (1962). Крім того, як відомо, диспластические зміни епітелію ШМ і преінвазивного карціномарассматріваются як єдине поразку, різного ступеня вираженностінарушенія диференціювання епітелію.
Слід зазначити, що з метою єдиного розуміння передракових процесів ШМ цітологаміі клініцистами Національного інституту по вивченню раку (США) була розроблена цитологічна класифікація діагностики разлічнихпораженій ШМ. Відповідно до цієї класифікації зміни в ШМ, пов`язаніз дисплазією і преинвазивной карциномою, пропонується обозначатьтерміном "плоскоклітинні інтраепітеліальні поразки" (SIL) легкої та важкої ступеня тяжкості, притому легка SIL (L-SIL) соответствуетлегкой дисплазії, важка SIL (H-SIL) включає в себе умереннуюі важку дисплазії, а також преинвазивного карциному. Основаніемдля виділення плоскоклітинний інтраепітеліальних уражень легкойі високого ступеня послужили клініко-морфологічні та вірусологіческіерезультати вивчення патології ШМ. З огляду на сучасні аспектиканцерогенеза, не можна виключити, що дана цитологічна классіфікаціясоответствует розуміння особливостей біології ракових пораженійШМ.
Разом з тим і сьогодні все ще залишається найбільш распространеннойклассіфікація цитологічного дослідження шеечной мазків по Папаніколау (PAP - smear test), яка включає 5 класів:
1-й клас - атіпіческіеклеткі відсутні, нормальна цитологічна картина.
2-й клас - ізмененіеклеточних елементів обумовлено запальним процесом в піхві (або) ШМ.
3-й клас - імеютсяедінічние клітини зі змінами співвідношення ядра і цитоплазми, діагноз недостатньо ясний, потрібне повторення цітологіческогоісследованія або необхідно гістологічне дослідження біоптірованнойткані для вивчення стану ШМ.
4-й клас - обнаружіваютсяотдельние клітини з ознаками злоякісності, а саме з увеліченниміядрамі і базофільною цитоплазмою, нерівномірним распределеніемхроматіна.
5-й клас - в мазкеімеются численні атипові клітини.
Етіологіядісплазій. Згідно епідеміологічних досліджень, розвитку дисплазії і преинвазивной карциноми сприяють: большоечісло статевих партнерів, ранній початок статевого життя, куріння, велике число пологів, низький соціально-економічний статус і іспользованіеоральних контрацептивів.
Ризик розвитку CINвише при початку статевого життя незабаром після менархе. Мабуть, епітелійШМ у молодих дівчат більш сприйнятливий до трансформує действіюагентов, що передаються статевим шляхом. Однак в основному частотаразвітія CIN не так пов`язана з віком першого статевого акту, скільки з числом статевих партнерів. Має значення і образ жізніполових партнерів.
Як етіологіческогофактора розглядалися багато збудники захворювань, передаваемихполовим шляхом. Незважаючи на те, що вірус простого герпесу (ВПГ) тип 2 є досить поширеним інфекційним агентом, а також є окремі вказівки на присутність його в клеткахпораженних тканин при CIN і раку ШМ, значення ВПГ у розвитку діспластіческіхізмененій і процесі канцерогенезу залишається неясним.
Не було обнаруженоетіологіческой зв`язку CIN і раку ШМ з іншими захворюваннями, передаваемиміполовим шляхом, включаючи гонорею, цитомегаловірус.
Численні епідеміологічні та молекулярно-біологіческіеданние свідчать про важливе значення вірусу папіломи людини (ВПЛ) у виникненні CIN і раку ШМ.
В кінці 80-х годоввозніклі сумніви щодо значення ВПЛ у генезі CIN, прічінойкоторих з`явилися нерідко хибнопозитивні результати ВПЛ-тестірованія.Однако подальші дослідження підтвердили, що у жінок з CINуровень ДНК ВПЛ із застосуванням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у багато разів перевершує такий у популяції. У популяції здоровихженщін тільки 10% мали позитивний тест на ДНК ВПЛ, у женщінс важкою дисплазією - 85-95%. Встановлено, що наявність онкогеннихтіпов ВПЛ виявилося прогностичним фактором розвитку CIN високойстепені. ВПЛ, виявлений у здорових жінок, як правило, относітсяк Неонкогенні типам. Генітальна ВПЛ-інфекція - це наіболеечасто зустрічається захворювання, що передається статевим шляхом. Частотавиявленія ВПЛ знижується паралельно віком жінок. Це об`ясняетсяболее рідкісної зміною статевих партнерів, а також розвитком іммунітетак певним типам ВПЛ і в основному транзиторні плином заболеванія.Максімальная частота ВПЛ-інфекції припадає на вікову группу15-25-річних сексуально активних жінок. У цьому ж віці наіболеечасто зустрічається конділоматозного атипия епітелію ШМ - наіболееранніе цитологічні зміни, які пов`язують з ВПЛ-інфекціей.Папілломавірусная інфекція (ПВІ) має відмінні від багатьох другіхінфекцій особливості, оскільки ВПЛ відноситься до опухолероднимвірусам, які здатні викликати як доброякісні, таки злоякісні пухлини. Тому біологічні знання цієї группивірусов як соціально значущих агентів, причетних до заболеваніямс летальним результатом, особливо важливі при спостереженні осіб молодоговозраста.
Папіломавіруси - дрібні, позбавлені оболонки, ДНК-содержащіевіруси.
Папіломавіруси тканеспеціфічни і видоспецифічні, вони поражаютповерхностний шар шкіри і слизових.
В даний час завдяки молекулярно-біологічних методамідентіфіціровано близько 100 серотипів ВПЛ, з них 30 ідентіфіцірованипрі ураженнях статевих органів і області заднього проходу. Встановлено, що ризик злоякісного переродження тканин пов`язаний з несколькімітіпамі ВПЛ. Вони позначаються як віруси високого онкогенного ріска.Ето ВПЛ типів 16, 18, 31, 33, 35, 45. До вірусів низького онкогенногоріска відносять типи 6, 11, 42, 43.
Шляхи передачі.Вірогідність зараження ВПЛ при статевому контакті становить 60-66% .Средний період часу між зараженням і розвитком кондилом занімает3 міс, проте цей період може розтягуватися на багато годи.Ето унеможливлює визначення точного часу зараженія.Не виключається генитально-оральний спосіб передачі ВПЛ, так какнекоторие типи (6, 11 і 16) виявляються в ротовій слизу, однакоокончательно цей спосіб передачі не доведений. Існує вероятностьбитовой передачі інфекції через рукавички і медичні інструменти (виявлення на цих предметах вірусної ДНК), проте вона такжене доведена. Невідомо, чи передається ВПЛ вертикально і під времяродов. Є свідчення про виявлення ВПЛ у дітей і девственніц.Существуют дослідження, які доводять передачу при пологах ВПЛ 6,11, асоційованого з папіломатозом гортані. ДНК ВПЛ обнаружіваетсяу 33% новонароджених в аспіраті з носоглотки, а також в амніотіческойжідкості у ВПЛ-позитивних жінок (А).
Зараються.Зона трансформації (ЗТ) на ШМ є областьсопрікосновенія МПЕ, що покриває ендоцервікса, і високого ціліндріческогоепітелія (ЦЕ), що вистилає ендоцервікса. Це область развітіяпредракових станів, оскільки вона є мішенню для воздействіяВПЧ. На підставі гістотопографіческой оцінки ШМ встановлено, що кондиломи в більшості спостережень (94%) розташовуються в ЗТілі дистальніше неї. Виявлено досить часте (68% всіх спостережень) поєднання кондилом з дисплазією різного ступеня тяжкості. Отмеченатакже поступова трансформація конділоматозних змін епітеліяв диспластические, лише в 40% спостережень дані процеси імелітопографіческое розмежування ділянками метаплазированного епітелію.
Що стосується продукціівірусних частинок по відношенню до клітин різних шарів МПЕ, тов ряді робіт показано, що регуляція реплікації ВПЛ залежить відступеня диференціювання клітин МПЕ. В результаті впровадження вірусовпроісходіт проліферація клітин, обумовлена експресією разлічнихгенов ВПЛ, але без продукції вірусних частинок, оскільки проліфірірующіеклеткі не здатні підтримувати повний життєвий цикл вірусов.Полная реплікація ВПЛ відбувається тільки в високоспеціфіческіхклетках МПЕ. Вірус проникає в базальні клітини епітелію черезмікротравми, що утворюються при статевих контактах. ДНК вірусу пронікаетв клітку після скидання білкової оболонки і надходить в клеточноеядро. Перебуваючи в базальному шарі в невеликій кількості копій, ДНК вірусу не виявляється кольпоскопически, цитологічних, гістологічно (латентний період). При подальшій експресії вірусаразвівается субклиническая, а потім клінічна стадія заболеванія.Субклініческая стадія характеризується цитологическими і гістологіческіміпрізнакамі, однак її не видно при розширеній кольпоскопіі.Клініческая стадія визначається наявністю симптомів і возможностьюдіагностіровать захворювання без додаткових методів досліджень.
Характерний цитопатичної ефект ВПЛ - койлоцитоз - вознікаетв поверхневих шарах епітелію, при цьому ядро приймає неправільнуюформу і стає гіперхромними через скупчення в ньому віріонів, в цитоплазмі з`являються вакуолі. Койлоцити характерні для пораженійс низьким онкогенних ризиком. Разом з тим майже 50% CIN 1 визванивисокоонкогеннимі типами. Іншими словами, патогмонічних дляВПЧ є койлоцити з ознаками ядерної атипії (увеліченіеядра, неправильність контурів, двоядерних, гіперхромазіей) іналічіем перінуклеарним світлого обідка - гало.
Пошкодження ШМ, викликані ВПЛ, можуть бути легкою і важкого ступеня. Легка степеньвключает в себе CIN 1 і плоску кондилому або койлоцітоатіпія, а важка ступінь - CIN 2 і 3. При помірній та тяжкій дісплазііатіпія клітин виявляється на більшій частині епітеліального пласта.Малоізмененний епітелій при важкої дисплазії зберігається лишьв самому поверхневому шарі. В результаті цієї особливості цітологіческійметод діагностики дисплазії недостатньо інформативний. При дісплазііразлічной ступеня тяжкості в мазках визначаються клітини з діскаріозом.Разлічают легкий діскаріоз (площа ядра займає 1/3 площадіцітоплазми), помірний (площа ядра - 1/2), важкий (ядро занімает2 / 3 площі цитоплазми). Дисплазія зустрічається або непосредственнос плоскою кондиломи (ПК), або дисплазія і ПК розташовуються раздельно.Прі локалізації дисплазії в області ПК - койлоцітоатіпія (морфологіческійпрізнак ПК) зберігається і в ділянках кондиломи. При умереннойі важкої дисплазії койлоцити численні, при тяжкій - едінічние.Сочетаніе ПК і дисплазії відрізняється переважанням процесів проліфераціі.Четкое уявлення про морфологічні ознаки ПК і дісплазіінеобходімо для правильної інтерпретації укладення цитолога. Прідіагностірованіі ПК необхідні повторна біопсія і вискабліваніеЦК для виключення дисплазії і преинвазивного раку у молодих жінок.
При гістологіческомісследованіі ПК характеризується наступними ознаками: койлоцітоатіпія, кератинізація клітин, наявністю дво- і багатоядерних клітин. Другіепрізнакі, а саме кератинизация поверхневого шару, вакуолі ядрі або цитоплазмі в парабазальних клітинах, нерідко мають інойпатогенез.
Молекулярні механізми, що приводять до дисплазії ШМ.H. zur Hausen і співавт. показали, що в заражених клітинах віруснийгеном може існувати в 2 формах: епісомальной, поза хромосом, і інтегрованої в клітинної геном. Для доброякісних пораженійхарактерна епісомальной форма, для карцином - інтеграція в геномраковой клітини.
Молекулярні механізми, що ведуть до посиленої транскрипції ДНК ВПЛ, і, як наслідок, кдісплазіі ШМ, вивчені з використанням культури клітин, зараженнихВПЧ. Встановлено існування певних генів в геномі ВПЛ, які викликають проліферацію клітин в культурі тканини і їх озлокачествленіе.Еті 2 гена названі генами E6 і E7. Разом з тим наявність геновЕ6 і Е7 визначається в геномі всіх типів ВПЛ, в тому числі тіпов6 і 11, пов`язаних з розвитком гострих кондилом. Визватьзлокачественную трансформацію клітини здатні лише гени Е6 Е7ВПЧ типів 16 і 18.
Патогенез ВПЛ-асоційованих ушкоджень пов`язують з встраіваніемвірусной ДНК в геном клітини у вигляді епісоми. Отже, епісомальнаяфаза є необхідною першою фазою всіх типів ВПЛ, так какони потрібна для реплікації вірусу і збірки віріона. Ця фаза гістологіческіхарактерізуется як CIN 1. Будь-який тип вірусу, що вражає епітелійШМ, може бути виявлений в CIN 1, і всі вони викликають однотіпниегістологіческіе і цитологічні зміни. До тих пір, поки необнаружено фігури атипових мітозів, що вказують на анеуплоїдних (діагностична ознака злоякісності), неможливо разлічітьповрежденія, викликані низькоонкогенними типами ВПЛ, від тих, коториевизвани високоонкогенними типами. Поява анеуплоїдних, клеточнойатіпіі, мітотичної активності відповідає стадіях CIN 2 CIN3.
Вік женщінс CIN тяжкого ступеня на 5-10 років старше, ніж з CIN легкого ступеня, що передбачає швидше поступову прогресію в CIN важкої степені.Імеются дослідження, які свідчать, що CIN 2 може развітьсябез попередніх стадій легкого ступеня дисплазії. Думка про те, прогресує чи взагалі CIN 1, чи є самостійною стадіейілі регресує, суперечливі. Розвиток CIN дистально по відношеннюдо стику МПЕ і ЦЕ на відміну від дисплазії високого ступеня, развівающейсянепосредственно в ЗТ, свідчить на користь теорії про самостоятельномразвітіі з різних клітинних клонів дисплазії легкого і тяжелойстепеней. Тому більш старший вік жінок з CIN 2 і 3, чемженщін з CIN 1, може свідчити як про прогрессірованііболее важкого ступеня з легкої, так і про великий часу, необходімомдля розвитку важких пошкоджень de novo. Але незалежно від того, ймовірно, саме тип ВПЛ, який вражає ШМ, визначає ризик развитияи жінок цервикальною неоплазии тій чи іншій мірі.
Діагностика бліжайшегобудущего полягатиме у визначенні деяких біохіміческіхмаркеров прогресії або регресії неопластичних процесів. Зокрема, HLA-DR, антиген 2-го класу основного комплексу гістосумісності, визначається у 50% жінок при дисплазії високого ступеня і чрезвичайноредко при CIN 1. Його підвищення поєднується з накопиченням Т-лімфоцітовв субепітеліальний строме. Ці знахідки можуть свідетельствоватьо можливе регрес патологічних змін, хоча проблема требуетдальнейшего вивчення.
Навіть при регресі CIN латентна ВПЛ-інфекція може прісутствоватьв аногенітальними епітелії. У деяких жінок фази активації іперсістенціі вірусу постійно чергуються. Відзначено, що високоонкогенниетіпи ВПЛ частіше зустрічаються у жінок як з атипові PAP-мазками, так і з відсутністю цитологічних змін, в той час як налічіеВПЧ 6, 11 майже завжди супроводжується цитологическими проявленіямі.Способность до персистенції значно виражена у високоонкогеннихтіпов ВПЛ. Жінки з персистуючою латентної ВПЛ-інфекцією -наиболее значуща група ризику по розвитку CIN.
При наявності остаточнихявленій субклінічної інфекції пацієнт може передавати ВПЛ своімпартнерам. Якщо ж відбулася повна ремісія ВПЛ, тобто прекратіласьреплікація ВПЛ і його накопичення в поверхневих шарах епітеліяі вірус перемістився в базальнийшар, поширення ВПЛ прекращается.Может вірус остаточно покинути організм господаря, остаетсянеясним.
Таким чином, діагностика, спрямована на прогнозірованіеріска прогресування патології ШМ, повинна ґрунтуватися на цітологіческомі гістологічному методах, підкріплених даними ПЛР і некоторимібіохіміческімі маркерами. Однак навіть використання комплексависокоінформатівних методів дослідження не завжди дозволяє оценітьстепень цього ризику. Прогрес у вивченні проблеми ПВІ, предракаі раку ШМ, що спостерігається в останні роки, дозволяє сподіватися навнедреніе в клінічну практику нових підходів до ведення етогосложного контингенту хворих.

література:
1. Ісакова Л.М. Цитологічна і морфологічна характеристика ПВІчеловека при патології шийки матки. Арх. пат. 1991- 1.
2. Козаченко В.П., Бичков В.І., Кисельова О.В. Фонові і предраковиезаболеванія шийки матки. М., Медицина, 1994..
3. Матеріали VII Всесвітнього конгресу з патології шийки матки та кольпоскопіі.1990.
4. Патологія піхви і шийки матки / В.Е.Радзінскій, С.Н.Буянова, І.Б.Манухін, Н.І.Кондріков- під ред. В.І.Краснопольского. М., 1997..
5. Яковлєва І.А., Курбанова А.І. Предопухолевиесостоянія і пухлини шийки і тіла матки: Керівництво по цітологіческойдіагностіке пухлин і передпухлинних процесів. М., 1985.
6. Яковлєва І.А., Чорний О.П. Морфологія і гістогенез дисплазій шийкиматки // Арх. пат. 1989- 6: 32-7.
7. Bigrigg M.F., Colding B.W., Pearson P., ReadM.D., Swingler G.R. Colposcopic diagnosis and treatment of cervicaldysplasia at a single clinik visit / Lanzet. 1990- 396: 229-31.
8. Coleman D.V., Evans D.M. Byopsv Pathologyand Cytology of the cervix London, 1987.