Перша допомога при невідкладних станах у новонароджених: реанімація

Приблизно 6% всіх новонароджених вимагають реанімаційних заходів прямо в родовій палаті (або трохи пізніше) - у новонароджених з масою тіла при народженні менше 1500 г подібні заходи проводяться майже в 80% випадків. При кожних пологах необхідно мати можливість викликати персонал, навчений реанімації новонароджених. Дуже важливо заздалегідь визначити потенційних новонароджених високого ризику, що дозволить персоналу родової палати бути в повній готовності до проведення необхідних реанімаційних заходів.

Наведені нижче фактори асоціюються з високим ризиком реанімації для новонародженого.

Материнські фактори

Неадекватне допологове спостереження
Вік породіллі менше 16 років і більше 35 років
Алергія про перинатальної захворюваності або смертності
Токсемія, гіпертензія
Цукровий діабет
Хронічне ниркове захворювання
анемія
Медикаментозна терапія (наприклад, резерпін, карбонат літію, магнезія, адреноблокатори)
Наркоманія
Інфекція або довгостроково існуючий розрив плодових оболонок
Ізоіммунізаціонная група або тип крові

Несприятливі чинники під час пологів

Відшарування або передлежання плаценти
аномальне передлежання
Кесарів розтин
Тривалі пологи або прискорене розродження
Тривало існуючий розрив плодових оболонок
Невідповідність розмірів голівки плоду і малого таза матері
Пологи з накладенням щипців (але не вихідних) або вакуумна екстракція
Пролабування спинного мозку
Компресія спинного мозку
Гіпотензія у матері
Анальгетики або седативні препарати, що даються за 2 год до пологів

Фактори, пов`язані з плодом

Передчасні пологи
запізнілі пологи
Порушення росту плода в матці
багатоплідна вагітність
Ацидоз (контроль капілярів скальпа плода)
Аномальна частота серцевих скорочень у плода (за даними монітора)
Забруднення меконієм амніотичної рідини
вроджена інфекція
Аномалії розвитку плода або набряк (за даними УЗД)

Наступні стану і фактори повинні підвищити настороженість сестринського персоналу щодо можливого виникнення апное: попереднє проведення реанімаційних заходів, недоношені вагітності, сепсис і (або) менінгіт, вроджені аномалії, респіраторний дистрес, судомні напади.

принципи реанімації

Кожен з`явився на світ дитина оцінюється за шкалою Апгар (табл. 1) на 1-й і 5-й хвилині життя. Хоча дана шкала, безсумнівно, корисна для оцінки стану новонародженого, 1 хв - це занадто довгий термін для прийняття рішення про початок реанімаційних заходів. Якщо оцінка стану новонародженого через 5 хв після пологів дає менше 7 балів, то проводиться додаткова оцінка кожні 5 хв протягом перших 20 хв.

Слід зазначити, що у немовлят з дуже низькою масою тіла при народженні ацидотический зрушення в газах крові (сумарне рН lt; 7,2) тісніше корелюють із захворюваністю і смертністю дитини, ніж показники шкали Апгар.

Медичне обладнання

нижче наводиться перелік обладнання та медичного інвентарю, необхідного для реанімації.

Мішок і маска з манометром, з`єднані з джерелом 100% кисню. Кисень повинен бути підігрітий і зволожений. Використовується гумовий мішок, який застосовується при анестезії, мішок для повторного вдихання видихнути повітря ємністю в 500 мл або самораздувающійся мішок, призначений для новонароджених.
Гумові лицьові маски різних розмірів (1, 2, 3 і 4).
Відсмоктувачі, стерильні катетери та шприци з кульової ємністю.
Відсисаючий катетер De Lee з улавливателем слизу.
Ларингоскоп з клинками 0 і 1.
Ротові ендотрахеальні трубки з стилетом (розміри: 2,5 3,0- 3,5 і 4,0 мм).
Обігрівач (радіатор) з пристроєм для локальної подачі тепла.
Стерильні лотки для катетеризації пупкової вени.
Тестові паперові смужки для визначення цукру крові (глюкозо-оксидазні).
Монітор, реєструючий серцеві ритми, з зручними відведеннями.
Необхідне обладнання для внутрішньовенних інфузій.
Монітор для черезшкірного визначення кисню в крові або пульсової оксиметр, який вимірює кисневе насичення.
Відповідне освітлення.
Стетоскоп для немовлят.
Назогастральний зонди (французькі, розміри 5 і 8).
Годинник із секундною стрілкою.

Відео: Реанімація новонароджених © Neonatal resuscitation

Послідовність заходів при реанімації

Підтримка температури тіла

Щойно народжене немовля слід підтримувати на рівні нижче плаценти до моменту накладання затискача на пуповину. Після стискання пуповини тіло немовляти витирають стерильним полотенцем- потім новонародженого поміщають під попередньо включений обігрівач на стерильному столі. Новонароджені повинні лежати на спині або на лівому боці майже в положенні Тренделенбурга, при цьому шия знаходиться в нейтральному положенні.

Звільнення дихальних шляхів

Обережне відсмоктування з порожнини носа і рота проводиться кульовим шприцом, улавливателем слизу De Lee чи механічним відсмоктуванням за допомогою відсмоктує французького катетера № 8. Для визначення необхідності реанімаційних заходів проводиться 5-10-секундне обстеження новонародженого. Воно включає визначення частоти серцевих скорочень, оцінку дихальних рухів, забарвлення шкірних покривів і оцінку м`язової активності. Якщо дитина голосно кричить, має рожеве забарвлення шкіри, спонтанне дихання і частоту серцевих скорочень вище 120 уд / хв (за шкалою Апгар більше 8 балів), то необхідності в проведенні лікувальних заходів немає.

Початок штучної вентиляції

Якщо у дитини апное або відзначаються повільне і неритмічне скорочення серця (менше 100 уд / хв) і ціанотичний шкірні покриви (за шкалою Апгар 4-7 балів), то застосовується вентиляція з позитивним тиском і використовуванням лицьової маски і 100% кисню. Частота дихання підтримується на рівні 40 / хв при тиску, що забезпечує невеликий рух грудної стінки. Для розправлення легень у дитини, ще не зробив першого вдиху, може знадобитися тиск, що перевищує 40 мм вод. ст.

У дітей з помірним пригніченням це призведе до швидкого збільшення числа серцевих скорочень і початку регулярного спонтанного дихання. Якщо через 15- 30 з не відзначається поліпшення і стан дитини продовжує погіршуватися (за шкалою Апгар lt; 4), то необхідно інтубувати трахею і продовжити штучну вентиляцію легенів.

масаж серця

Якщо при штучної вентиляції частота серцевих скорочень нижче 50 уд / хв, то починають масаж серця-охопивши обома кистями рук грудну клітку немовляти і помістивши обидва великі пальці на середині грудини таким чином, щоб вона здавлює на дві третини відстані між грудної кісткою і хребтом, виробляють 120 компрессий в хвилину. Зовнішній масаж серця може періодично припинятися для оцінки його еффектівності- вентиляція легенів і зовнішній масаж серця повинні бути синхронізовані (співвідношення 1: 3).

Якщо реанімація ефективна, а ендотрахеальний трубка знаходиться в правильному положенні, то грудна клітка розправляється, в аксилярний областях з обох сторін прослуховується дихання та частота серцевих скорочень зростає. У більшості випадків проведення зовнішнього масажу серця і штучної вентиляції дозволяє отримати адекватну реакцію. Якщо ж це не допомагає, то слід подумати про лікарської терапії. Прийнятний будь доступ до системної циркуляції, включаючи периферичні вени, пупкову вену або пупкову артерію.

Катетеризація пупкової артерії або вени

Найбільш відповідною процедурою для забезпечення васкулярної доступу є введення венозного катетера через венозний протока в нижню порожнисту вену (10-12 см) - можливо також ухилення від портальної системи і поверхневе (4 5 см) закріплення катетера. Перша порція аспірованої крові направляється в лабораторію для дослідження газів крові. Здійснюється моніторинг газів капілярної (за відсутності шоку) або артеріальної крові. Для виключення можливих аномалій і уточнення положення катетера слід отримати рентгенограми грудної клітини і живота.

Лікарська терапія при реанімації

Роль лікарської терапії в реанімації новонароджених досить незначна. У більшості випадків буває досить адекватної вентиляційної підтримки і зовнішнього масажу серця, які здійснюються в родової палате- при цьому медикаментозна терапія зазвичай не проводиться.

декстроза

Якщо декстростікс становить менше 45 мг / дл, то проводиться інфузія 10-15% розчину глюкози з розрахунку 5 мл / кг-введення 25% розчинів глюкози слід уникати через ризик виникнення "рикошетне" гіпоглікемії.

епінефрин

Для стимуляції серцевих скорочень при їх частоті менше 120 уд / хв може застосовуватися розчин адреналіну (адреналіну) 1: 10 000 з розрахунку 0,1 мл / кг, який вводиться через ендотрахеальну трубку або внутрішньовенно. Після введення розчину продовжують зовнішній масаж серця.

налоксон

Для боротьби з наркотичною депресією внутрішньовенно, підшкірно або через ендотрахеальну трубку вводять розчин налоксону для новонароджених (0,02 мг / мл) з розрахунку 0,01 мг / кг. Час пікової концентрації наркотичних речовин, отриманих плодом через плаценту, складає 2 години після введення препарату матері, так що розродження протягом цього часу обумовлює максимальну депресію у плода при народженні.

ізопротеренол

Якщо за допомогою адреналіну не вдалося підвищити частоту ритму принаймні до 120 уд / хв, можна в / в ввести розчин изопротеренола 1: 10 000, або 0,05-0,1 мкг / хв. Відсутність спонтанного регулярного дихання у новонародженого більше 30 хв після пологів асоціюється з поганим прогнозом. Спроби реанімації після 30 хв відсутності відповіді новонародженого, мабуть, не показані.

Деякі стану новонароджених вимагають проведення специфічних заходів при реанімації, описаної вище.

шок новонароджених

Факторами ризику при шоці і гіпотензії у новонароджених є низька маса тіла при народженні, сепсис у матері, випадання спинного мозку і гострий початок вагінальної кровотечі у матері. Клінічні ознаки гіповолемії у новонародженого: блідість шкірних покривів, тахікардія, "хрюкати" дихання під час відсутності захворювання легенів, плямистість шкіри, погане капілярний наповнення, ниткоподібний пульс і гіпотензія (систолічний тиск менше 45 мм рт.ст. у недоношеної з масою тіла 1 кг або менше 60 мм рт.ст. у дитини, народженої в строк), а також завзятий метаболічний ацидоз.

У таких випадках визначається гематокрит крові. Якщо діагностується анемія (гематокрит lt; 45) або гіпотензія, то показано негайне збільшення обсягу плазми за допомогою внутрішньовенного введення протягом 10 хв еритроцитарної маси (5 мл / кг) або цільної крові, свіжозамороженої плазми, "Плазманата" або ж 5% розчину альбуміну з низьким вмістом солі з розрахунку 10-20 мл / кг.

Забруднення меконієм амніотичної рідини

Частота забруднення меконієм амніотичної рідини, за наявними даними, коливається від 0,5 до 20% (від числа всіх пологів). Аспірація щільного мекония асоціюється з 20-50% смертностью- однак при відповідному лікуванні вона цілком запобіжна. Якщо під час пологів помічені маси грубого мекония, то проводиться наступна процедура: після народження голови дитини (але до народження плічок) ретельно відсмоктується вміст носа, глотки і порожнини рота за допомогою відсмоктує катетера De Lee.

Повторне відсмоктування з верхніх дихальних шляхів проводиться після приміщення новонародженого під обігрівач. Трахея потім оглядається за допомогою ларингоскопа, а меконий видаляється за допомогою прямого відсмоктування через ендотрахеальну трубку. Відсмоктування повторюють до тих пір, поки весь меконий не буде видалений З трахеї. Після цього у новонародженого може проводитися штучна вентиляція під позитивним тиском, як вказувалося. Недостатнє очищення трахеї перед штучної або спонтанної вентиляцією може призвести до дисемінації мекония в дихальних шляхах.

ускладнення асфіксії

У дітей, успішно посилити боротьбу після пологів, здійснюється постійний контроль життєво важливих параметрів, газів крові, гематокриту, глюкози, артеріального тиску, вмісту рідини в організмі і загального клінічного стану. До ускладнень, пов`язаних з важкою асфіксією, відносяться судоми, гипоксическая ішемічна енцефалопатія, внутрішньочерепна кровотеча, недостатня секреція антидіуретичного гормону, гіпокальціємія, персистуюча фетальная циркуляція, ішемічна кардіоміопатія, гіповолемія або шок, некротизуючий ентероколіт, ниркова недостатність і коагулопатія.

С. Шанкаран, Ю. Е. Сепеда

Поділитися в соц мережах: