Перша допомога при фарингіті у дітей

Наявні протиріччя і нові підходи стосуються перш за все наступного:

Хоча фарингіт може викликатися різними мікроорганізмами (вірусна, бактеріальна, грибкова і навіть протозойная інфекція), лише відносно небагато з них мають практичну значимість при невідкладної оцінці захворювання у імунокомпетентних дітей. Зазвичай вірусологічні ізоляти включають аденовіруси: вірус Епштейна-Барр, віруси грипу і парагрипу, а також ентеровіруси.

В одному з серійних досліджень вірусологічні ізоляти були отримані у 37% дітей з нестрептококковой фарингіт. Фарингіт у дорослих часто викликається хламідіями і микоплазмой. У той час як у дітей і підлітків з фарингітом як основним проявом захворювання мікоплазма пневмонії була виявлена лише в 3% випадків, фарингіт мав місце у 32% дітей з мікоплазменної пневмонією.

У недавніх дослідженнях по трахомной хламідії у підлітків з фарингітом і без фарингіту частота хламидийного фарингіту склала лише 2% у симптоматичних хворих і 0% - у безсимптомних. Перше місце серед бактеріальних патогенів займає, безумовно, БГСГА, відповідальний майже за половину випадків глоткової інфекції у дітей від 5 до 15 років. Фарингіт, викликаний БГСГА, рідко зустрічається у дітей до 3-річного віку-ревматична лихоманка в цій віковій групі спостерігається вкрай рідко.

Серед мікроорганізмів, що не відносяться до БГСГА, які іноді вимагають специфічної діагностики, слід назвати Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae і вірус Епштейна-Барр. Незважаючи на те що фарингіт у дітей шкільного віку може мати різну етіологію, диференціальна діагностика часто зводиться до розрізнення фарингіту, викликаного БГСГА і вимагає специфічного лікування антибіотиками, і нестрептококковой фарингіту.

Дифтерія є рідкісною, але серйозною причиною фарингіту в розвинених країнах. Імунізація дітей з допомогою комбінованої вакцини, що містить обложений галуном дифтерійний анатоксин, коклюшний антиген та правцевий антиген, привела до практичного зникнення дифтерії в дитячому возрасте- однак захворювання продовжує зустрічатися в регіонах з перенаселенням, десь виникають соціально-економічні перепони для проведення вакцинацію.

Захворювання є наслідком реакції організму як на інфекцію, так і на присутність токсину. Інвазія і поширення інфекції супроводжуються вираженим тканинним некрозом з формуванням псевдомембранозного субстрату, нерідко достатнього для виникнення обструкції дихальних шляхів. Дифтерійна паличка продукує також екзотоксини, які викликають значне пошкодження органів і тканин, в тому числі міокардит та серцеву аритмію, неврит з виникненням як бульварного, так і периферичного паралічу, нефрит і гепатит.

Діагноз повинен бути перш за все клінічний з метою прискорення ефективної терапії, хоча, звичайно, можна його підтвердити і зростанням дифтерійної палички на середовищі Леффлера. Лікування дифтерії має бути направлено як на ліквідацію дифтерійних паличок, так і на нейтралізацію її екзотоксину. Отже, при лікуванні повинні бути використані як антибіотики (пеніцилін або еритроміцин), так і анатоксин кінської сироватки.

Гонококовий фарингіт нерідко має місце у сексуально активних підлітків. Його наявність у дітей свідчить про сексуальні зловживання з боку дорослих. Гонококовий фарингіт протікає безсимптомно або проявляється в дуже стертій формі, в окремих випадках з ексудативним тонзилітом і (або) шийної лімфаденопатією. Для виявлення патогенних мікроорганізмів проводиться посів глоткового матеріалу на середу Thayer-Martin. При підозра чи підтвердження гонореї проводяться культуральні дослідження матеріалу, отриманого з прямої кишки, піхви або уретри, а також серологічні тести на сифіліс.

Найбільш ефективним лікуванням гонококкового фарингіту є внутрішньом`язовіін`єкції водного розчину пеніциліну (прокаїн-пеніцилін, 100 000 ОД / кг, максимально 4,8 млн ОД) і пероральне введення пробенециду (25 мг / кг, максимальна доза 1 г).

При гонококковом фарингіті у дітей рекомендується також цефтриаксон (125 мг в / м). У дітей з алергією до пеніциліну може бути застосований стрептоміцин (40 мг / кг в / м, максимальна доза 2 г) або (у дітей старше 8 років) тетрациклін (40 мг / кг в день протягом 5 днів). Однак там, де підозрюється сексуальні зловживання, перевагу часто віддається пероральної схемою лікування. Можуть використовуватися амоксицилін (50 мг / кг) і пробенецид, але при цьому необхідний культуральний контроль (посіви) ефективності лікування. Вірус Епштейна-Барр (ВЕБ) - це герпетичний вірус, який часто є причиною інфекції в дитячому та підлітковому віці.

Хоча інфікування ВЕБ може проявлятися різними клінічними синдромами, у більшості дітей симптоми захворювання відсутні або виражені дуже слабо і неспецифічно. ВЕБ може викликати ізольований тонзиллофарингит, а також фарингіт як прояв інфекційного мононуклеозу (ІМ). Клінічні прояви класичного синдрому ІМ починаються із загального нездужання, підвищеної стомлюваності і першіння в горлі.

Підвищення температури тіла і лімфаденопатія - найбільш часті при-знаки захворювання. У більшості інфікованих дітей спостерігаються також спленомегалія і гепатомегалія- набагато рідше зустрічаються шкірні висипання, енантема, набряклість вік і жовтяниця. Практично у всіх дітей з ІМ має місце фарингіт. Зовнішній вигляд глотки може бути таким же, як при БГСГА-інфекції. Описано також випадки одночасної присутності двох інфекцій: БГСГА і ВЕБ. Класичний ІМ рідко спостерігається у дітей до 2-річного віку, у яких ВЕБ зазвичай викликає неспецифічне захворювання з лихоманкою. Однак недавно мало місце повідомлення про більш частому виникненні ІМ у грудних дітей, ніж це вважалося раніше. У цих дітей найчастіше спостерігався синдром, який характеризується лихоманкою, тонзилітом, лімфаденопатією і гепатоспленомегалією.

При діагностиці ІМ доцільно проведення лабораторних досліджень. Так, в мазках периферичної крові відзначається збільшення як абсолютного, так і відносного числа атипових лімфоцитів (зазвичай більше 50% лімфоцитів і більше 10% атипових лімфоцитів). Спостерігається помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ (глютаміл-щавелевоуксусная трансаминаза в сироватці крові, як правило, lt; 600 ОД / дл). Гетерофільні антитіла присутні (і можуть визначатися тест-методами швидкого мазка) більш ніж у 90% дітей з ІМ старше 5 років-проте у віковій групі від 2 до 4 років вони виявляються тільки у 75% дітей, а в групі до 2 років - менше ніж у 30%.

ВЕБ-специфічне серологічне тестування (хоча в більшості спеціалізованих центрів воно поки проводиться рутинно) забезпечує отримання інформації щодо ймовірності наявності інфекції на різних стадіях її розвитку - гострої, після закінчення гострого періоду, в стадії її тривалого затишшя і в період реактивації. Ці визначення ґрунтуються на присутності специфічних igM- і IgG-антитіл до вірусних антигенів білкової оболонки віріона, а також на наявність характерною IgG-реакції на ранні антигени і на ядерні антигени ВЕБ.

Інфекційний мононуклеоз - це зазвичай доброякісне і самолімітірующімся (хоча іноді досить тривалий) захворювання. Лікування, як правило, включає неспецифічні підтримуючі заходи (призначення рідин, ацетамінофену і режим спокою). Фатальні ускладнення рідкісні. Причиною смерті можуть бути неврологічні ускладнення (менінгоенцефаліт, синдром Гійена Барре), розрив селезінки і кровотеча, а також бактеріальний і грибковий сепсис. Діти з лімфопроліферативним синдромом, зчепленим з Х-хромосомою, незвично сприйнятливі до ВЕБ-інфекції з фульмінантні плином.

Можливо також виникнення обструкції дихальних шляхів внаслідок гіпертрофії мигдалин. Це ускладнення швидко купірується призначенням кортикостероїдів (дексаметазон - 1 мг / кг, максимум до 10 мг-потім 0,5 мг / кг кожні 6 год) і рідко вимагає інтубації. Обструкція дихальних шляхів - це єдине ускладнить, при якому застосування кортикостероїдів є загальновизнаним.

БГСГА є найчастішою причиною курабельного фарингіту у дітей. Пік захворюваності припадає на період з січня по травень крім того, через високу частоту виникнення БГСГА-фарингіту у дітей шкільного віку в багатьох регіонах зростання захворюваності відзначається на початку навчального року. Найчастіше хворіють діти від 4 до 11 років-дана інфекція рідко зустрічається у дітей до 3-річного віку.

Не існує абсолютно специфічних для даного фарингіту симптомів або ознак. Проте є певні ознаки, які типово (але не виключно) пов`язують з БГСГА-інфекцією. У інфіковану дитину відзначаються раптове виникнення першіння в горлі та гарячка. Мигдалини і глотка при огляді чітко гіперемійовані, при підвищеній запальної ексудації.

Спостерігається також почервоніння м`якого піднебіння і язичка, можуть виявлятися петехії. Передні шийні лімфовузли збільшені і болючі при пальпації. Поєднання скарлатіноподобной висипу і фарингіту практично мають діагностичне значення в разі БГСГА-інфекції.

Крім того, можуть мати місце головний біль, блювота, біль у животі, кривошия, явища менингизма. Діагностична значимість цих ознак не надто велика, але їх присутність говорить на користь БГСГА-інфекції. Наявність значної кашлю і (або) нежиті передбачає альтернативний діагноз. Точність діагностики, заснованої тільки на клінічних даних, становить 50-75% дітей з підозрюваним наявністю БГСГА-інфекції та 75-85% - у дітей, імовірно не мають цієї інфекції. На загальну думку, діагностика на основі тільки клінічних ознак зумовить неприйнятно високу частоту помилкових діагнозів.

Основою лабораторної діагностики даного захворювання залишається виділення відповідної культури, хоча в багатьох педіатричних установах і відділеннях невідкладної допомоги все більшу популярність завойовують методи швидкого визначення антигенів. Взяття матеріалу з поверхні мигдалин або з задньої стінки глотки має проводитися з особливою ретельністю.

У багатьох центрах отриманий матеріал поміщають у відповідну культуральне середовище і направляють в лабораторію для подальшої обробки. Там зразки поміщаються на кров`яний агар з додаванням неоміцину і налідиксової кислоти. Колонії, які виявляють бета-гемоліз, ідентифікуються на приналежність до групи А з допомогою бацітрацінових дисків, флюоресцентного фарбування антитіл або методом аглютинації з латексом. Частота помилково-негативних результатів при одноразовому посіві становить приблизно 10%.

Максимальної результативності дослідження сприяють застосування досить ефективного методу за-бору матеріалу з глотки, багаторазовість посівів (що рідко здійснюється на практиці) і інкубація культур в середовищі, збагаченої вуглекислим газом.Полученіе позитивних результатів посіву може свідчити про гостру БГСГА-інфекції або про носійство відповідного мікробного агента.

Частота БГСГА-носійства має сезонні коливання, але, за опублікованими даними, сягає 15%. Відзначається певна кореляція між інтенсивністю росту в культурі (зазвичай оцінюється за умовною шкалою від 1+ до 4+) і ймовірністю істинного інфікування. Хронічні носії БГСГА не мають підвищеного ризику щодо розвитку істинного БГСГА-фарингіту або виникнення гнійних і негнійних ускладнень (ревматична лихоманка і нефрит) - вони також не уявляють ризику щодо передачі захворювання.

Інкубація культур клітинних мазків вимагає 24-48 год, і проведення цілеспрямованого лікування в цей період залишається досить проблематичним через відсутність точного діагнозу. Методика швидкого визначення антигенної специфічності останнім часом стала цілком доступною для широкого використання. Ці тести містять витяг з отриманого в глотці матеріалу вуглеводних антигенів групи А з подальшим їх зв`язуванням з допомогою латексної аглютинації, коагглютинации або шляхом ферментсвязиваюшей іммуносорбціі.

Таке тестування займає 10-30 хв і, як правило, є більш дорогим, ніж звичайні культуральні дослідження. Чутливість тестів, проведених в умовах лабораторного контролю з використанням культуральньм досліджень в якості "золотого стандарту", Становить 85- 90%, а специфічність - 98-100%.

На жаль, чутливість методу, застосовуваного в умовах менш суворого контролю, знижується до 50%. Іншими словами, частота хибнопозитивних відповідей низька, а частота хибно-негативних відповідей може бути неприйнятно високою. Кожне відділення невідкладної допомоги або іншу медичну установу, яка планує використання цього методу швидкої діагностики, повинно самостійно визначити його рентабельність і доцільність в конкретних умовах.

Безпечним і часто використовуваним підходом є одночасне отримання зразків матеріалу як для культуральних досліджень, так і для швидкого тестування. У дітей з позитивними результатами швидкого тесту, проводиться специфічне лікування, спрямоване на БГСГА. У разі негативного тесту мазки із зіву надсилаються для посева- до отримання результатів цього дослідження діти лікуються за загальноприйнятою методикою.

На користь лікування БГСГА-фарингіту наводяться такі міркування:

Одноразова доза внутрішньом`язового Пеницилл-Ha-G-бензатину, яка становить 600 000 ОД для хворого з масою тіла до 27 кг і 1,2 млн ОД при масі тіла більше 27 кг, досить ефективна, проте вона викликає подразнення більш ніж у 50% дітей. Комбінований препарат, що містить 900 000 ОД пеніциліну-О-бензатину і 300 000 ОД пеніциліну-О-прокаїну (CR-бициллин 900/300, введений в практику в 1976 р), вельми ефективний у дітей будь-якого віку-його застосування значно знижує вираженість і частоту небажаних місцевих реакцій.

Популярним альтернативним методом лікування є пероральне застосування пеніциліну V. Введення 250 мг препарату 3 рази на день протягом 10 днів виліковує від інфекції і попереджає розвиток ревматичної лихоманки. Оскільки ефективність лікування багато в чому залежить від точного виконання приписів лікаря при виписці дитини з відділення, необхідно дати батькам відповідні інструкції. Якщо ретельне виконання вказівок або активне спостереження проблематично, використовується внутрішньом`язово шлях введення пеніциліну. Альтернативним препаратом у дітей з алергією до пеніциліну може бути еритроміцин, а також цефалоспорини першого покоління і кліндаміцин.

Середня частота ревматичної лихоманки в розвинених країнах знижується-в даний час в континентальних регіонах США вона становить приблизно 0,6 на 100 000 населення-згідно з останніми повідомленнями, на Гаваях вона значно вище. Крім того, спалах ревматичної лихоманки спостерігалася в 1986 р в районі Salt Lake City. Є маса доказів доцільності виконання рекомендацій Американської асоціації по захворюваннях серця щодо забезпечення антибіотикотерапії по одній з вищенаведених схем при підтвердженому БГСГА-фарингіті. Антібіотікртерапія, розпочата не пізніше 9-го дня після інфікування, цілком ефективна в запобіганні ревматизму.

Постстрептококовий гломерулонефрит є негнійний ускладненням БГСГА-Інфеко, яка не попереджається антибиотикотерапией. Його виникнення пов`язане з інфікуванням нефрітогеннимі штамами стрептокока.

В останніх дослідженнях чітко показаний і позитивний ефект ранньої антибіотикотерапії щодо зменшення симптомів і ознак БГСГА-фарингіту. Крім того, згідно з існуючими рекомендаціями, діти з БГСГА-інфекцією отримують антибіотики за добу до їх повернення в школу або дитячий сад-раннє лікування сприятливо не тільки для дітей, а й для батьків, особливо якщо вони працюють поза домом.

На підставі викладених міркувань був запропонований цілий ряд схем визначення та лікування даної інфекції, причому в деяких з них рекомендується лікувати антибіотиками всіх дітей з фарингіт, в інших же - пропонується утримуватися від застосування антибіотиків при невизначених або сумнівних результатах посівів. Були проведені порівняльні дослідження ефективності та вартості деяких із запропонованих схем діагностики та лікування. Вибір стратегії, оптимальної для даної установи, залежить від частоти БГСГА-інфекції в тому чи іншому регіоні, доступності та точності швидкого антигенного тестування і від можливості забезпечити належний нагляд за нелікованих дітьми з позитивними результатами посіву.

Широке схвалення отримала стратегія, яка використовує останні технічні досягнення, по якій у всіх дітей з фарингіт здійснюється швидке тестування антигену, а лікування проводиться тільки в разі отримання позитивного результату цього дослідження. Діти з класичними проявами фарингіту або скарлатиноподібної шкірним висипанням піддаються лікуванню незалежно від результатів швидкого антигенного тестування. У дітей з негативним результатом антигенного тесту і сумнівними або атиповими проявами БГСГА-фарингіту здійснюються культуральні дослідження глоткового мазка, а лікування антибіотиками може не проводитися до отримання результатів посіву.

Позитивні результати останнього вказують на необхідність лікування. У асімптоматічних дітей немає необхідності в повторному посіві глоткового матеріалу для доказу ліквідації БГСГА. Діти з поновленням або зберігаються симптомами, а також діти з раніше підтвердженим ревматизмом вимагають повторних культуральних досліджень. Діти з завзято позитивними посівами можуть лікуватися різними антибіотиками. Хоча безсимптомні носії не потребують лікування, комбінація пеніциліну і рифампіцину, довела свою ефективність в ліквідації у них БГСГА-інфекції.

Показання до тонзилектомії залишаються невизначеними і суперечливими. Paradise з співробітниками показав, що у дітей з частими рецидивами фарингіту (7 або більше епізодів за 1 рік- 5 або більше щорічно протягом 2 років-3 або більше щорічно протягом 3 років) тонзилектомія призводить до зменшення числа рецидивів в наступні 2 роки ( в порівнянні з групою, леченной нехірургічними методами). Однак і в цій останній групі (без тонзилектомії) значне поліпшення спостерігалося у 5 з 6 дітей.

Рішення про проведення тонзилектомії у таких дітей має бути індівідуалізірованним- при цьому слід враховувати найрізноманітніші міркування, в тому числі ризик і користь втручання, якість життя, наявність адекватної анестезіологічної і хірургічної допомоги, небезпека рецидиву захворювання і збиток, принесений операцією як дитині, так і батькам, безперервність шкільного навчання, доходи сім`ї і ін.

Симптоматичне лікування як БГСГА-фарингіту, так і нестрептококковой фарингіту включає застосування ацетамінофену для аналгезії. Може використовуватися і зрошення глотки (наприклад, хлорасептік) перед їжею і перед сном, знову-таки з метою знеболювання. Зважаючи на ризик аспірації слід уникати призначення таблетованих лікарських засобів дітям до 5-річного віку.

Д. М. Яффі, С. Фукс

Поділитися в соц мережах: