Закриття ран при наданні першої невідкладної допомоги

Інфіковані або сильно забруднені рани слід залишити відкритими до тих пір, поки не будуть встановлені показання до накладання відстрочених швів. Вогнепальні рани (від куль з високою енергією) також підлягають відстроченого первинного закриття приблизно через 4 дні після поранення. Рани, забруднені слиною або фекаліями, а також рани, обробка яких відстрочена більш ніж на 6 год, також підлягають відкритому лікуванню.

Лікування відкритих ран до їх відстроченого первинного закриття полягає в тампонування стерильною марлею (тампони I типу) з наступним накладенням стерильної пов`язки. Рану не слід тривожити в перші 4 дні після пошкодження, якщо тільки у пацієнта не з`являється незрозуміла лихоманка. Огляд рани без особливої необхідності протягом цього періоду часу підвищує ризик її забруднення і подальшого інфікування. На 4-й день після поранення (або в більш пізні терміни) краї рани можуть бути зближені з мінімальним ризиком інфікування.

Метод закриття рани повинен бути обраний таким чином, щоб забезпечити точне і надійне зіставлення країв шкіри. Накладення швів на шкіру є найстарішим і найбільш популярним способом. Важливу роль у закритті шкірних ран грає спеціальний хірургічний лейкопластир - більш пізніше нововведення. Сполучені (тим чи іншим методом) краю тканини повинні утримуватися доти, поки сила натягу рани не забезпечить формування досить міцного рубця.

Нитки, що піддаються швидкому (в межах 60 діб) зміни в тканинах з втратою міцності натягу, вважаються розсмоктується. Нитки, що зберігають міцність натягу більше 60 діб, є нерассасивающіміся. Дана термінологія досить умовна, оскільки навіть деякі не розсмоктуються матеріали (наприклад, шовк, бавовна і нейлон) втрачають міцність натягу в 60-денний термін. Шовк втрачає приблизно 50% своєї фортеці натягу через рік, а до кінця другого року втрачає її остаточно. Бавовняна нитка починає втрачати свою фортецю через 6 міс, а до кінця другого року зберігає її лише на 30-40%. Нейлонова нитка через 2 роки втрачає первісну фортеця на 25%.

Нерассасивающіеся нитки можуть класифікуватися по їх вихідного матеріалу. До нерассасивающіеся матеріалами з натуральних волокон відносяться шовк, бавовна і льон. Металеві нитки для швів виготовляються з нержавіючої сталі. Сучасна хімічна технологія пропонує різні синтетичні волокна, такі як поліаміди (нейлон), поліефіри (дакрон), полиолефини (поліетилен, поліпропілен) і складний бутиловий поліефір.

Нерассасивающіеся нитки можуть характеризуватися і по їх фізичній формі. Шовний матеріал, що складається з одного волокна, називається монофіламентной ниткою (нейлон, поліетилен, поліпропілен, складний бутиловий поліефір і нержавеюшая сталь). Нитки, що містять безліч волокон, називаються мультифіламентних. Тільки шовний матеріал з нейлону і нержавіючої сталі випускається у вигляді монофіламентних і мультифіламентних ниток.

Розсмоктуються нитки виготовляються або з колагену, або з синтетичних полімерів. Колагенові нитки одержують або з підслизового шару тонкої кишки овець або великої рогатої худоби (кетгут), або при відновленні сухожильного колагену великої рогатої худоби. Ця коллагеновая тканину обробляється Альдегідні розчином, що забезпечує поперечне зв`язування і зміцнення нитки, що робить її більш стійкою до ферментативної у розщепленню. Шовний матеріал, оброблений таким способом, називається звичайним кетгутом (або колагеном).

При додатковій обробці ниток хромотріоксідом отримують хромований кетгут (або колаген), який володіє більш міцними поперечними зв`язками і більш стійкий до розсмоктування, ніж звичайний кетгут (або колаген). До недоліків колагенових і кетгутових ниток відноситься їх вариабельная міцність і непередбачувана абсорбція. Можливе зменшення фортеці натягу таких ниток обумовлено ферментативним розщепленням при кислому гідролізі і лизисе колагену.

Пошук синтетичних замінників колагенових або кетгутових ниток почався в 60-і роки. Незабаром робота була завершена отриманням синтетичної полігликолевою кислоти з високою молекулярною масою і синтезом найближчого гомолога в цій серії альфа-поліефірів - полімолочной кислоти, що призвело до розробки шовного матеріалу з полігликолевою кислоти і поліглактіна 910. Ці плетені розсмоктуються нитки втрачають свою міцність в тканинах протягом 4-тижневого періоду після імплантації.

Монофіламентна розсмоктується нитку полідіоксанон була недавно отримана при полімеризації мономера в присутності відповідного каталізатора. Інший синтетичної розсмоктується монофіламентной ниткою є гліколід тріметіленкарбонат. Ці монофіламентні нитки протягом 28 днів після імплантації зберігають приблизно 58% своєї міцності. Хімічне розщеплення цих синтетичних розсмоктуються монофіламентних і плетених ниток відбувається при цілком передбачуваному і рівномірному гідролізі їх складних ефірних зв`язків.

Всі шви порушують місцеву захист тканин від інфекції. Передбачається існування ряду механізмів цього процесу.

Серед розсмоктуються ниток найменшу запальну реакцію викликають полігліколеві і поліглактіновие нитки, за якими слід простий кетгут, а потім - хромований кетгут. З нерассасивающіхся ниток найменшою реактивністю мають нейлон і поліпропілен. Потенціюючу інфекцію вплив бутилового поліефіру і синтетичної розсмоктується монофіламентной нитки кількісно не оцінюють.

Відносно висока частота інфекційних ускладнень при використанні монофіламентних або мультифіламентних ниток з нержавіючої сталі може бути пов`язана з хімічними або фізичними властивостями металу. Нержавіюча сталь зазвичай не є інертною, як чисті полімери, і піддається руйнуванню in vivo. Крім того, шви, накладені за допомогою сталевої нитки, настільки жорсткі, що при русі пацієнта тканини додатково травмуються, що знижує стійкість рани до інфекції. Нитки з натуральних волокон потенцируют інфекцію більше, ніж будь-який інший, що не розсмоктується шовний матеріал, тому при забруднених ранах слід уникати їх використання. Порівняння частоти інфекційних ускладнень при використанні монофіламентних і мультифіламентних ниток, ймовірно, не має клінічного значення.

Накладаються при закритті ран шви можна розділити на два типи: черезшкірний і дермальний (субепідермальной). Черезшкірні шви проходять через епідермальний і дермальний шари шкіри. Дермальний (або субепідермальной) шов зближує краю дермиса, не проникаючи в епідерміс. Іноді дермальний і черезшкірний шви використовуються одночасно. Дермальний або черезшкірний шов може накладатися або як безперервний, або як переривчастий шов.

Для закриття шкіри найкраще підходять черезшкірні шви монофіламентной нейлонової або поліпропіленової ниткою, так як вони чинять найменший негативний вплив на захист рани від інфекції. Еластичність нитки з бутилового поліефіру вище, ніж у інших шовних матеріалів, що забезпечує повернення шва до своєї первинної довжини відразу ж після зменшення навантаження, наприклад після зникнення раневого набряку.

Шкірні шви слід зняти до 8-го дня після ушивання рани, з тим щоб попередити утворення точкових рубців від уколів голки. Відразу ж після зняття шва краю рани слід зміцнити смужкою липкого пластиру для запобігання їх розбіжності.

Голку вколюють в край рани і простягають ніть- потім слід вкол через протилежний край. Цей прийом забезпечує вкол голки на одному рівні з обох боків рани. Необхідно стежити за зіставленням країв рани, має нерівномірну глибину, інакше можливе утворення нерівного рубця. При цьому слід уникати загарбання або роздавлювання країв рани зажимами. Дермальні шви використовуються як допоміжні для чрескожних швів при рваних ранах зважаючи на значний натягу їх краев- ця додаткова запобіжний захід дозволяє запобігти розбіжність країв рани.

Для закриття дермального шару ми застосовуємо найменш реактивний матеріал, що розсмоктується (полігліколевий кислота або поліглактін). Дермальні шви не змінюють косметичного виду рубця. Значних відмінностей у формуванні рубця без накладення підтримують шкірних швів не виявлено. Біохімічні властивості шкіри пацієнта є, мабуть, найбільш важливим фактором, що визначає розмір рубця. Слід уникати накладення швів на підшкірну жирову клітковину. Усунення потенційного мертвого простору між кавалками краями жирової тканини шляхом накладення на них швів навіть при мінімальній реактивності шовного матеріалу збільшує частоту інфекційних ускладнень.

Іншим підходом до зменшення статичної напруги країв рани є їх підсіченого перед ушиванням. Однак це може також викликати порушення кровопостачання шкіри і зменшити захист ранових тканин. Тому ми резервуємо підсіченого країв для тих випадків, коли рана має значне статичне і динамічне натяг при низькому рівні бактеріального забруднення.

Оскільки ступінь шовного ставлячи під загрозу безпеку рани залежить від кількості накладених швів, а також від діаметра і довжини нитки, ми використовуємо шовную нитка обмеженого діаметра (5-0 або 6-0). Міцність такої нитки цілком достатня для утримання країв шкірної рани. При зіставленні тканин середньої частини рани і розсічених навпіл частин незакритих рани за допомогою чрескожних швів для ушивання шкіри може використовуватися нитка найменшої довжини. Вузловий шкірний шов, накладений в кожному квадраті рани з сильним статичним і динамічним натягом шкіри, забезпечує достатню міцність з`єднання країв і, отже, раннє видалення швів. Незалежно від використовуваного шовного матеріалу занадто туге стягування країв рани збільшує частоту інфекційних ускладнень.

Черезшкірні шви рекомендуються при закритті рваних ран зірчастої форми, які утворилися внаслідок здавлювання. Точне зіставлення країв рани вміло накладеним швом дає найкращий косметичний результат.

Іншою важливою обставиною є вибір голок для чрескожного шва. Ми рекомендуємо акуратні ріжучі голки з гострим кінцем, так як ними легше проколювати шкіру, ніж голками без загостреного кінця.

У деяких випадках замість чрескожних швів слід використовувати безперервний дермальний шов. Діти, що бояться зняття швів, часто значно краще витримують видалення безперервного шва. Накладення дермальних швів позбавляє від необхідності їх зняття. Якщо поверх рани накладається гіпс, то також використовується дермальний (занурювальний) шов, так як зняття чрескожних швів в таких випадках часто буває неможливим. У пацієнтів, схильних до розвитку келоїдів, дермальниє шви не дають можливості для формування рубців в місцях проколів голки. Там, де для закриття рани використовується дермальний шов, рекомендується безпосередньо на краю рани прикріпити липкий пластир для більш точного зіставлення епідермісу. Застосування смужок липкого пластиру усуває нерівномірність зіставлення країв шкіри, яка часто має місце при цьому методі закриття ран.

Однак шкірні шви в більшій мірі, ніж черезшкірні, потенціюють раневую інфекцію. Підвищена частота інфікування, мабуть, пов`язана з великою кількістю шовного матеріалу, необхідного для накладення безперервного шва. При виникненні інфекції скупчується гнійнийексудат поширюється переважно між розійшлися шарами жирової тканини і не виходить через туго стягнуті швами шкірні краю. Клінічно інфекція проявляється тільки тоді, коли нагноєння зачіпає всю рану. Ця ситуація відрізняється від локального скупчення гною в інфікованої рани, закритої липким пластиром. В останньому випадку гній перш ніж поширитися між шарами жирової тканини, буде виділятися між краями рани.

Краща опірність інфекції закритих липким пластиром ран в порівнянні з вшитими ранами свідчить про клінічної значущості застосування пластиру. Частота інфікування забруднених ран, ушита за допомогою навіть найменш реактивного шовного матеріалу, значно вище, ніж в разі ран, стягнутих липким пластиром і мали порівнянний рівень бактеріального обсіменіння.

Простота, з якою рани можуть бути закриті липким пластиром, залежить від анатомічних і біохімічних властивостей тканин і локалізації рани. Лінійні рани на шкірі з мінімальним статичним і динамічним натягом, легко стягуються липким пластиром. Відносна розслабленість шкіри обличчя і живота полегшує закриття ран таким способом. Всупереч сподіванням, стягування ран липким пластиром без ушивання легше вдається у огрядних паціентов- тонкі різані краї жирової тканини схильні до вивертання шкіри.

Рани на шкірі кінцівок, які відчувають часті динамічні навантаження при русі в суглобах, вимагають накладення дермальних (глибоких) швів. Слід також враховувати, що рясна секреція шкірних залоз в пахвовій області, на долонях і підошвах перешкоджає прилипанню лейкопластиру.

Труднощі, що виникають при безшовному закриття ран, що піддаються значному натягу, можуть пояснюватися деформацією шкіри на периферії рани. Коли шкіра розрізана, притаманна їй сила натягу відтягує краю рани. Як і в разі будь-якої еластичної мембрани, найбільше скорочення шкірної поверхні спостерігається по краю рани- в міру віддалення від країв воно прогресивно зменшується. Ступінь цих змін прямо пов`язана з величиною статичних і динамічних сил в шкірі.

Використання дермальних (глибоких) швів перед накладенням лейкопластиру скорочує поверхню шкіри до її початкових розмірів, що значно полегшує аплікацію лейкопластиру. Рани зі слабким натягом шкіри можуть стягуватися лейкопластиром без попереднього зшивання дермальних шарів. У таких випадках закриття рани починають з накладання лейкопластиру на один край рани. Інший край підтягують до вже стягнутої шкірі і закріплюють залишилася частиною смужки лейкопластиру.

Правильно виконане закриття лейкопластиром лінійних ран, мають слабке натяг, дає відмінні косметичні результати. При цьому немає необхідності в інфільтраційної анестезії та подальшому зняття шва відсутні і точкові рубці по лінії вкола голки. У дітей і жінок з гладкою шкірою закриття ран лейкопластиром особливо цінно при поперечних ранах чола або підборіддя, а також в виличної області.

Лейкопластир не прилипає до вологої шкіри. Висушування марлевим тампоном не дозволяє повністю видалити ексудат, що залишається рідина продовжує просочуватися, ускладнюючи накладення липкої стрічки. Перед стягуванням шкіри пластиром можна нанести на краю рани (аплікатором) настоянку, яка містить бензойні з`єднання. Ця настоянка не повинна потрапляти в рану- в іншому випадку ймовірність інфекційного ускладнення значно підвищується.

Р. Ф. Едліх, Дж. Т. Роудхевер, Дж. Г. Текер

Поділитися в соц мережах: