Методика накладення швів на внутрішні органи. Кишковий шов

Відео: Техніка накладення безперервного обвівним шва

Кишковий шов - збірне поняття, що припускає ушивання ран і дефектів черевної частини стравоходу, шлунка, тонкої і товстої кишки. Універсальне застосування цього поняття обумовлено спільністю технічних прийомів на основі біологічних законів загоєння ран порожнистих органів шлунково-кишкового тракту.

У стінці травної трубки зазвичай розрізняють чотири основних оболонки:
1) слизова;
2) підслизова;
3) м`язова;
4) серозна, що слід враховувати при накладенні кишкового шва.

Основні вимоги, що пред`являються до кишковому шву

1. Герметичність на основі точної адаптації серознихповерхонь зшиваються ділянок.
2. Гемостатичні властивості без значного порушення кровопостачання лінії кишкового шва.
3. Облік футлярного принципу будови стінок травного тракту.
4. Досягнення необхідної міцності по лінії з`єднання за рахунок включення в шов підслизової оболонки, що сприяє також швидкому зрощенню країв слизової оболонки.
5. Прагнення до забезпечення загоєння країв рани первинним натягом.
6. Мінімальна травмування оболонок органів шлунково-кишкового тракту:
- Відмова від наскрізних обвівним швів;
- Застосування атравматичних голок;
- Обмеження використання затискачів і пінцетів при формуванні соустя.
7. Попередження великого крайового некрозу оболонок порожніх органів.
8. Чітка адаптація однойменних шарів.
9. Облік можливості прорізування швів всередину просвіту.
10. Для безперервного шва потрібно використовувати матеріал, що розсмоктується незалежно від того, в якості зовнішнього чи внутрішнього ряду він накладається.

Властивості серозної оболонки

1. Сполучені поверхні серозної оболонки через 12 -14 год міцно склеюються між собою.
2. Через 24-48 год серозні шари міцно зростаються.

Таким чином, накладення швів на серозну оболонку забезпечує герметичність кишкового шва.

Для забезпечення герметичності частота таких швів повинна бути не рідше 4 стібків на 1 см довжини (крок шва 2,5 мм);

З метою зменшення травматичного впливу на серозну оболонку обов`язкове застосування ниток невеликої товщини і постійного діаметра (шовк, синтетичні нитки).

Гладкі м`язи надають еластичність лінії швів, і тому загарбання м`язової оболонки є неодмінним атрибутом практично будь-якого виду кишкового шва.

З`єднання підслизової оболонки забезпечує механічну міцність шва, а також його хорошу васкуляризацію.

Скріплення країв слизової оболонки важливо для досягнення наступних ефектів:
надійного гемостазу;
хорошої адаптації країв рани.

Через лінію шва слизової оболонки можливе поширення інфекції на всю товщу кишкової або шлункової стінки, а також в порожнину очеревини.

Рухливість внутрішнього і зовнішнього футлярів травного каналу

Для практичної хірургії важливий футлярно принцип будови стінок травного каналу, з урахуванням якого виділяють:
зовнішній футляр, що складається з серозної і м`язової оболонок;
внутрішній футляр, утворений слизової і підслизової оболонками.

Внутрішній і зовнішній футляри рухливі відносно один одного.

1. При розсіченою стінці стравоходу в найбільшою мірою скорочується внутрішній футляр - підслизова і слизова оболонки.

2. При пошкодженні стінки шлунка в найбільшою мірою в сторони від розрізу зміщується зовнішній футляр - серозна і м`язова оболонки.

3. При пораненні тонкої і товстої кишки обидва футляра соче танно розходяться приблизно в рівній мірі.

Стінку стравоходу слід проколювати косо-латерально від серозної оболонки до слизової.

Крізь стінку шлунка голка також повинна проводитися в косому напрямку, але косо-медіально від серозної до слизової оболонки (якщо при обробці рани шлунка надлишок слизової оболонки віддаляється, то голка проводиться крізь його стінку перпендикулярно).

Товщу стінки тонкої і товстої кишки слід прошивати строго перпендикулярно.

При накладенні наскрізного шва відстань між стібками повинне бути не менше 3-4 мм (у літніх людей до 5-7 мм). Зменшення цієї відстані може викликати ішемію країв рани. Збільшення кроку шва понад зазначених меж зменшує міцність і гемостатичні властивості.

Види кишкових швів

Кишкові шви поділяються на ручні та механічні.

Ручний кишковий шов може бути:
крайовим, т. е. проходити через краю розсічених оболонок в різних поєднаннях;
«Прікраевим», т. Е. Розташовуватися на деякій відстані від краю рани;
комбінованим, поєднуючи в собі техніку попередніх варіантів.

крайові шви

Крайові шви, в залежності від кількості оболонок стінки порожнього органа, захоплених в шов, можуть бути однофутлярнимі і двухфутлярнимі.

До однофутлярним швах відносяться:
серозно-м`язовий шов з вузлами на поверхні органу по Біру;
серозно-м`язовий шов з вузлами, спрямованими в бік просвіту органу, - шов Матешук.

До двухфутлярним швах відносяться:
- Серозно-м`язово-підслизовий шов по Пирогову;
- Наскрізний шов Желі.

Наскрізні шви в свою чергу можуть виконуватися як у вигляді кругового вузлового, так і безперервного шва.

Безперервний наскрізний шов може виконуватися у вигляді наступних варіантів:
-обвівной шов;
-матрацний шов:
-обвівной шов із перекриттям (Ревердена);
-вворачівающій шов Шміда.

«Прікраевие» шви

До «прікраевим» швах відносяться:
двухстежковий сіро-серозний (серозно-м`язовий) вузловий шов Ламбера;
- Безперервний об`ємний серозно-м`язовий шов;
площинні серозно-м`язові шви: кисетний, полукісетний, П-подібний, Z-подібний.

комбіновані шви

Комбіновані шви, як випливає з назви, включають в свій склад різні поєднання елементів крайового і «при-крайового» швів:
- Шов Черні: крайової серозно-м`язовий + «прікраевой» серозно-м`язовий;
- Шов І. Д. Кірпатовского: крайової шов за подслизистую + крайової серозно-м`язовий;
- Шов Альберта: крайової наскрізний шов Желі + «прікраевой» шов Ламбера;
- Шов Тупе: крайової наскрізний шов з вузлами, зверненими в просвіт кишки, + «прікраевой» шов Ламбера.

Кишкові шви поділяються на дві групи в залежності від положення країв рани:
- Інвертовані - займають провідне становище в техніці накладення кишкового шва.
- Евертірованние - мало розроблені і використовуються рідко.

При цьому після затягування інвертованого шва зіставляються серозні поверхні.
Особливістю евертірованних швів є зіткнення поверхні слизової.

Типи кишкових швів в залежності від кількості їхніх лав

Залежно від кількості рядів накладених кишкових швів виділяють три їх основні типи:
1. Однорядні шви (для їх накладення застосовується прецизійна хірургічна техніка, операційний мікроскоп і атравматичні голки).
2. Дворядні шви (основний спосіб накладення швів на стінку стравоходу, шлунка і тонкої кишки).
Багаторядні шви (зазвичай використовуються для накладення на товсту кишку).

Порівняльна оцінка кишкових швів

1. Однорядний сіро-серозний (серозно-м`язовий) шов Ламбера
У 1826 р А. Ламбер (A. Lembert) запропонував зшивати краю рани кишкової стінки, захоплюючи тільки серозную її про ^ лочка двома стежками (рис. 66).


Для накладення прікраевого двухстежкового шва Ламбера необхідно вводити голку на відстані 5-8 мм і виводити її на 1 мм від краю рани кишки-з іншого боку тканини захоплюють в зворотному порядку. Зав`язування шва, накладеного за методикою автора, призводить до того, що поверхні серозної і краю інших оболонок добре прилягають один до одного.

Для спрощення техніки накладення цього шва зазвичай поряд з серозної оболонкою проколюють і м`язовий шар. Такі шви отримали назву «серозно-м`язові».

Незважаючи на очевидну перевагу, шов Ламбера має і недоліки:
не володіє гемостатичними властивостями;
на перших порах неміцний;
не забезпечує хорошої адаптації підслизової і слизової оболонок.

Прікраевой шов Ламбера використовується тільки в комбінації з іншими швами.

2. Крайові серозно-м`язові шви (однорядні і дворядні)

А. Серозно-м`язовий однорядний шов з вузлами, зверненими в бік слизової оболонки (по В. П. Матешук, 1945) (рис. 67), має такі переваги:
володіє гарною механічною міцністю;
забезпечує повну адаптацію всіх верств кишкової стінки;
відповідає принципу футлярности будови кишкової стінки;
створює оптимальні умови для регенерації тканин;
запобігає можливість виникнення «тканинного вала»;
перешкоджає звуженню просвіту порожнього органа;
виключає можливість утворення великого рубця після накладення співустя.


До недоліків цього виду кишкового шва відносяться:
висока проникність для мікрофлори;
виражене інфікування тканин навколо ранових «ходів» в зоні шва через «гнотовим» ниток.

Це обумовлює можливість отримання незадовільних результатів при накладенні таких швів на стінку товстої кишки;
високий ступінь ймовірності загоєння вторинним натягом зони відторгнення ниток.

Б. Однорядний крайової серозно-м`язовий шов Біра з вузлами на поверхні серозної оболонки (рис. 68) має ті ж переваги, що й у попередньому варіанті шва. Механічні властивості анастомозу, адаптація шарів стінки порожнього органа і її зміни в зоні шва однакові для обох видів кишкового шва. Шов по Біру більше підходить для ушивання дефекту стінки тонкої кишки, ніж шов В. П. Матешук.


Однак цей варіант кишкового шва має такі недоліки:
- Недостатні гемостатические властивості;
- Відносна трудомісткість, пов`язана з необхідністю накладення частих стежков-
- Складність забезпечення повної адаптації шарів.

В. Тими ж переваги й недоліки має дворядний комбінований вузловий шов Черні [V. Czerny, 1880], який складається з двох рядів серозно-м`язових швів (рис. 69).


3. Серозно-м`язово-підслизисті крайові шви (одно- і дворядні)

При накладенні цих швів разом з серозної і м`язової оболонками захоплюють підслизовий шар.

До переваг однорядного серозно-м`язово-підслизового шва за способом Н. І. Пирогова (рис.70) відносяться:
велика механічна міцність;
хороша адаптація країв зі збереженням футлярности будови і повним зіткненням слизового шару;
повний гемостаз;
запобігання утворенню «тканинного валу» і звуження співустя.



Дворядний серозно-м`язово-підслизовому шву значною мірою притаманні всі позитивні якості однорядного кишкового шва Н. І. Пирогова: хороша адаптація шарів кишкової стінки, запобігання ішемії країв рани кишки, формування еластичного післяопераційного рубця. Однак його недоліки в порівнянні з однорядним серозно м`язово-підслизовим швів більш виражені.

До них відносяться:
освіту помірного «тканинного валу» в зоні анастомозу, звужує його просвіт;
- Підвищена ригідність лінії швів;
прояв в повній мірі «ґнотових» властивостей шовного матеріалу;
- Збільшення розмірів післяопераційного рубця.

При накладенні дворядного серозно-м`язово-підслизового шва неспроможність анастомозу розвивається в 6-8% випадків.

Одно- і дворядні серозно-м`язово-підслизисті шви мають значно більшу механічну міцність в порівнянні з серозно;
м`язовими швами. Істотним недоліком обох видів швів є їх відносно висока проникність для мікрофлори.

Виконання всіх маніпуляцій, пов`язаних з необхідністю захоплення в шов підслизового шару, проводиться з використанням мікрохірургічної техніки.

4. Комбіновані дворядні шви

Комбінований дворядний шов Альберта (Е. Albert) (інвертований крайової через всі шари + прікраевой серозно-м`язовий шов (рис. 72) має такі переваги:
- Надійність;
- Відносну технічну простоту накладення;
- Хороший гемостаз;
- Задовільну механічну міцність;
- Герметичність;
- Асептичність.


Однак у цього шва є недоліки:
- Можливість вираженого запалення по лінії шва;
- Уповільнення процесу регенерації тканин з утворенням потужного вала в зоні шва;
- Вторинне загоєння рани з формуванням глибоких некрозів;
- Пролабирование слизової оболонки;
- Ймовірність розвитку передаються статевим шляхом;
- Велика ступінь інфікування ниток при накладенні наскрізних швів.

Комбінований дворядний шов за способом Тупе (наскрізний крайової шов через всі оболонки з вузлами, зверненими в просвіт органа, + прікраевой серозно-м`язовий шов, рис. 73). Для виконання вкручувати шва через всі оболонки по Тупе перший вкол голки виконують з боку слизової оболонки, викол - на серозної оболочке- далі в зворотному порядку: вкол через серозну, а викол - через слизову оболонку, і зав`язують вузол.


Попередню нитка після зав`язування вузла не зрізають, її використовують в якості тяги-держалкі.

Наступний шов накладають, прошиваючи тканини обов`язково над держалкой, інакше краю кишки вивертаються на поверхню.

Шов-держалку зрізають і зав`язують наступний шов, який грає роль чергового шва-держалки.

Комбінований дворядний шов Шміда (крайової наскрізний безперервний вкручувати + безперервний прікраевой серозно-м`язовий шов, рис. 74) має всі позитивні властивості шва Альберта. Слід підкреслити незначну трудомісткість і швидкість накладення цього
шва.


Недоліки шва Шміда пов`язані з поганою адаптацією шарів кишкової стінки за рахунок гофрування тканин.

Для правильного виконання слід захоплювати в шов невеликі ділянки кишкової стінки, інакше слизова оболонка вивертається на поверхню. Гофрують властивості шва Шміда можуть бути усунені за рахунок тривалого тренування, спрямованої на вдосконалення індивідуальної техніки кишкового шва.

Алгоритм цього шва наступний: кожен вкол голки починають у напрямку від слизової до серозної оболонці. При затягуванні шва слизова оболонка вворачивается в просвіт кишки, а поверхні серозних оболонок щільно стикаються один з одним.

5. трирядного шви

Трьохрядовий шов має варіанти:
1. Перший ряд - крайовий шов через все слоі- другий ряд - серозно-м`язовий шов- третій ряд - також серозно-м`язовий шов.
2. Перший ряд накладають кетгутом на краю слизової оболонки, наступні два ряди серозно-м`язових швів накладають шовком.

Прикладом може служити накладення швів на сліпу кишку при апендектомії. Шов першого ряду є кетгутовой лігатуру на підставу кукси отростка- другий ряд - серозно-м`язовий кісетний шов на відстані 1,5 см від підстави відростка на купол сліпої кишки;
третій ряд - Z-подібний серозно-м`язовий шов.

До переваг багаторядного кишкового шва відносяться:
хороша адаптація країв слизової оболонки, що забезпечує зменшення інфікування тканин в зоні шва;
досягнення необхідної механічної міцності анастомозу;
незначна запальна реакція в зоні шва.

Однак у багаторядного кишкового шва є ряд недоліків:
значна інфікованість ниток внаслідок повідомлення зовнішнього і внутрішнього футлярів;
уповільнені процеси регенерації в зоні зшитих тканин;
високий ступінь ймовірності розвитку передаються статевим шляхом;
виражені порушення кровопостачання уздовж лінії шва.

Таким чином, багаторядний кишковий шов з окремим ушиванням слизової оболонки володіє як перевагами, так і очевидними недоліками.

За частотою прорізування все кишкові шви можна розділити на три групи.

1. Шви, що проходять через слизову оболонку (шов шми-Дена, шов Альберта). Прорізування цих швів спостерігається найбільш часто і зустрічається постійно.

2. Шви, що не проходять через всі шари, але розташовані поблизу просвіту порожнього органа (шов Матешук і шов Біра). Прорізування цих швів також виражено, але носить менш постійний характер.

3. Шви, що не проходять через слизову оболонку і не стикаються безпосередньо з просвітом кишки (шов Ламбера). Прорізування цих швів не настільки виражений, порівнюючи з попередніми.

Виключити прорізування будь-яких швів, навіть зовнішнього ряду, не представляється можливим.

Будь-які кишкові шви можуть прорізуватися.

Безперервні серозно-м`язові шви при інших рівних умовах прорізуються частіше, ніж вузлові.

Чим ближче до просвіту кишечника розташована нитка, тим частіше відбувається відторгнення швів.

Необхідно розрізняти види прорізування швів.

1. Механічне прорізування шовного нитки.
2. Залучення швів в зону циркулярного некрозу і прорізування їх разом з відторгаються некротичними тканинами.
3. Прорізування швів в результаті місцевої реакції оточуючих нитка тканин.

На характер загоєння розрізів травного тракту великий вплив мають основні моменти, пов`язані прямо або побічно з методикою накладення шва:
1. Травматичність шва: чим більше пошкодження, тим сильніше виражена місцева запальна реакція в зоні анастомозу, тим більше несприятливі умови для загоєння первинним натягом.
2. Щільне зіткнення всіх шарів стінки в зоні кишкового шва: при відсутності адаптації будь-яких верств менше шансів на повноцінне загоєння рани.
3. Обсяг некротичного субстрату: чим ширший некроз, тим більше омертвіння тканин по лінії соустя.
4. Наявність мікробної флори в просвіті травного каналу і асептичність при накладенні шва.
5. Місцеві судинні розлади, пов`язані з обмеженням тканин накладеними на краю рани швами.

При накладенні кишкового шва слід виключити застосування:
кишкових жомов з грубими насічками;
хірургічних пінцетів;
Шипкова захоплень стінки порожнього органа анатомічним пінцетом.

Уздовж лінії кишкового шва повинно бути повноцінне кровопостачання. Крім того, необхідно враховувати особливості будови кровоносних судин зшиваємо органів.

Сучасні розсмоктуються матеріали для накладення кишкових швів

1. Застосування сучасних розсмоктуються ниток виключає їх прорізування і пов`язані з ним негативні явища.
2. Розсмоктуються нитки механічно утримують краю соустя приблизно протягом того ж часу, що і не-розсмоктуються матеріали.
3. Розсмоктуються матеріали мало гігроскопічна і сприяють запобіганню «гнотового» ефекту.

Використання безперервних шовкових швів, незалежно від того, в якості внутрішнього або зовнішнього ряду вони накладаються, недоцільно.

Таким чином, найважливішою умовою для досягнення оптимальних результатів при накладенні кишкового шва є дотримання біологічних законів зрощення тканин. Зменшення рядності і застосування важкодоступних шовних матеріалів не повинно бути самоціллю.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова