Відкрита артеріальна протока серця (оап) у недоношених новонароджених дітей: лікування

Частота ОАП у дітей

У 42% новонароджених з масою тіла при народженні (МТР) lt; 1000 р

У 21% новонароджених з МТР 1000-1500 р

У 7% новонароджених з МТР 1500-1750 р

Після проведення терапії сурфактантом часто спостерігається спонтанне закриття.

мета: Закриття відкритої артеріальної протоки (ОАП) протягом перших 7-10 днів життя (функціональне або хірургічне), щоб уникнути розвитку хронічної патології (напр., БЛД). Рання оклюзія важлива, перш за все, при гемодинамічних порушеннях.

Увага: Складна не постановка діагнозу, а адекватна оцінка гемодинаміки при ОАП і визначення оптимальних термінів терапії.

гемодинамічні ефекти

легкі:

• Підвищений перехід рідини і білка в інтерстиціальний простір легенів, компенсує спочатку активацією лимфодренажа.
• Пізніше виникає інтерстиціальний набряк легенів зі зниженням їх розтяжності бронхо-легенева дисплазія (БЛД).

серце: збільшення серцевого викиду (СВ) за рахунок рециркуляції крові (в нормі 250 мл / кг / хв) - "перевантаження об`ємом і розвиток серцевої недостатності.

Інші органи: низький діастолічний кровотік, в першу чергу, органів черевної порожнини та нирок:

• порушення функції шлунково-кишкового тракту (наростання «залишкових обсягів» в шлунку, небезпека розвитку НЕК).
• Ниркова недостатність з олігурією, підвищенням рівня креатиніну (пізній симптом).
• Зрештою, порушується перфузія головного мозку (небезпека перивентрикулярной лейкомаляції, ПВЛ).

Симптоми і ознаки відкритої артеріальної протоки серця у дітей

Серцево-судинна система:

• Систолічний шум в лівої підключичної області, спочатку непостійний (виникає епізодично, напр., Після відсмоктування слизу з ВДП).
• Посилений серцевий поштовх.
• Pulsus celer et altus (швидкий, високий пульс).
• Знижений діастолічний тиск.
• пульсовий тиск gt; 25 мм рт. ст.

Дихальна система:

• Лабільний дихання, коливання РO₂ (Опитати медсестер).
• Відсутність динаміки або ускладнення дихальних порушень.

Шлунково-кишковий тракт: «залишковий обсяг» в шлунку.

• Гепатомегалия: виникає пізно, часто після 7-10 дня життя.

обережно: Некротический ентероколіт (НЕК) як наслідок зниженою перфузії ШКТ.

Функція нирок:

• Олігурія або анурія - пізній симптом точний баланс рідини, рівень сечовини, креатиніну, вміст препаратів в крові при проведенні антибактеріальної терапії.

УвагаНормальний об`єм сечі не завжди означає наявність нормальної функції нирок.

Діагностика відкритої артеріальної протоки серця у дітей

Допплерсонографія:

Виявлення ОАП: безпосередня візуалізація, оцінка функції міокарда.

Виняток інших, особливо дукгусзавісімих, вад серця!

Оцінка діастолічного повернення в систему легеневої артерії (ЛА):

• розмір лівого передсердя: ставлення діаметра лівого передсердя до діаметру аорти (LA / Ao) gt; 1,5 відображає об`ємне перевантаження лівого передсердя.
• Голодіастоліческій повернення крові в легеневу артерію з високою швидкістю потоку говорить про низький легеневій судинному опорі з високим обсягом шунтування.
• Ранній діастолічний повернення крові в легеневу артерію з низькою швидкістю кровотоку говорить на користь високого легеневого судинного опору з низьким об`ємом шунтування.

Оцінка швидкості кровотоку в артеріях нирок, кишечника і головного мозку:

• зниження швидкості діастолічного потоку в черевний стовбур і ниркової артерії (ІС gt; 0,9).
• Відсутність діастолічного або наявність ретроградного потоку є пізніми симптомами!
• В a. cerebri media дані феномени виникають досить пізно або при дуже великому обсязі ліво-правого шунтування.
• При оцінці повинні враховуватися гематокрит, артеріальний тиск і рСO₂.
• Динамічний контроль допомагає прийняттю правильного рішення.

Рентгенографія грудної клітки: рентгенологічні ознаки посиленого легеневого кровотоку і кардіомегалія. Чи не є обов`язковими ознаками для встановлення діагнозу.

Лікування відкритої артеріальної протоки серця у дітей

Стратегія лікування ОАП у дітей

Профілактичне введення індометацину (протягом перших 24 годин життя) недоношеним новонародженим з вкрай низькою масою тіла не має ніяких переваг щодо тривалості ШВЛ, ймовірності розвитку БЛД і оклюзії ОАП, але пов`язане з підвищеним ризиком перфорації кишечника.

Недоношені новонароджені (НН) lt; 1000 г (lt; 27 НГ): дітям, які перебувають на ШВЛ і мають клінічно значимий ОАП, рекомендується раннє проведення терапії (з 2-3 дня життя). У 80% з них в подальшому формується гемодинамічно значущий ОАП.

недоношені новонароджені gt; 1000 г: рекомендується проведення лікування тільки в разі гемодинамічнозначущої ОАП.

ОАП без значущих гемодинамічних порушень

Точний баланс рідини.

Не допускати дефіциту рідини. Дефіцит рідини не сприяє закриттю ОАП, але може погіршити перфузію органів (функція нирок). Гіповолемія потенціює побічні дії індометацину і сприяє розвитку післяопераційної серцевої недостатності (низька переднавантаження і висока постнагрузка на ЛШ після лігування ОАП).

Уникати анемії (підвищений СВ) і гипокапнии (підсилює ліво-правий скид через ОАП, зміни легеневого і системного периферичного судинного опору).

Фуросемід може несприятливо впливати на персистирующий ОАП за рахунок його впливу на синтез простагландинів.

Необхідно ретельно оцінювати протипоказання до терапії індометацином:

• Нирки: олігурія протягом останніх 8 годин, креатинін gt; 1,8 мг / дл, сечовина gt; 50 мг / дл.
• Система гемостазу: тромбоцитопенія lt; 60 / нл, патологічні зміни в системі судинного гемостазу.
• Внутрішньочерепний крововилив (погіршення протягом останніх 4 днів).
• Інші: септичний шок, підозра на НЕК (гемокультура?), Стан після недавньої операції.

обережно: Дефіцит рідини або гіперволемія.

Лікування індометацином при гемодинамічно значимому ОАП

При введенні препарату протягом 6 годин за порівнянні з введенням за 30 хв відзначається менша кількість побічних явищ при однаковому ефекті.

При відсутності ефекту після 12-годинної паузи можливе повторне введення.

Альтернативні схеми: 0,1 мг / кг / добу протягом 6 днів або 3 х 0,2 мг / кг в першу добу, а потім протягом 5 днів по 0,2 мг / кг / день (менший ризик рецидиву).

Побічні явища:

• транзиторна гипоперфузия головного мозку (ПВЛ?) і кишечника (НЕК?).
• Олигурия: тривалість олигурии. як правило, 24-72 години. Істотно знизити введення рідини (можливо: обсяг рідини, що вводиться = обсягом виведеної). Розглянути введення допаміну 2-4 мкг / кг / хв (зазвичай його ефект переоцінюється).
• Зниження агрегації тромбоцитів.

Альтернатива - терапія ібупрофеном

Останнім часом велика кількість публікацій, що стосуються медикаментозного лікування гемодинамічнозначущої ОАП, присвячене ібупрофену. Крім того, що він настільки ж ефективний, як і індометацин, при терапії ібупрофеном відзначається менша частота побічних ефектів у вигляді олігурії і підвищення рівня креатиніну. При його використанні відзначається більш високий кліренс Na⁺ і менш виражене зниження церебрального кровотоку.

Щодо частоти внутрішньочерепних крововиливів, перивентрикулярной лейкомаляції (ПВЛ), некротичного ентероколіту (НЕК), гастроінтестинальних перфораций, кровотеч, а також тривалості ШВЛ відмінностей між індометацином і ібупрофеном не виявлено. Однак згідно з результатами проведеного метааналізу бази даних Cochrane, ризик розвитку БЛД вище в разі терапії ібупрофеном.

Хоча профілактичне введення ібупрофену знижує частоту ОАП, в 60% випадків ОАП закривається спонтанно. У зв`язку з цим, а також з метою уникнення небезпеки розвитку побічних явищ терапії ібупрофеном, його профілактичне введення в даний час не рекомендується.

дозування:

• початкова доза 10 мг / кг в / в.
• 2 і 3 дози з 24-ти годинним інтервалом: 5 мг / кг в / в.

Зважаючи на відсутність даних щодо віддалених результатів лікування, поки ще (4/2008) не можна сказати остаточно, який препарат краще використовувати для консервативного лікування ОАП.

Контроль ефективності лікування: допплерсонографія, нейросонографія.

Лігування ОАП у дітей

показання:

• Протипоказання до консервативного лікування індометацином або його неефективність.
• Швидке клипирование ОАП переважно у дітей з вираженими клінічними проблемами, пов`язаними з великим протокою.

Заходи в передопераційному періоді:

• Отримання згоди на оперативне втручання: роз`яснення можливих ускладнень (кровотеча, пневмо-, хилоторакс, парез поворотного і діафрагмального нервів, інфекція, стеноз перешийка аорти [через наявність в цій зоні тканини протоки]).
• Дефіцит об`єму: Обов`язково регідратованих і додатково підняти рівень гематокриту до 45-50%. Тримати напоготові підігріті і перевірені концентрат еритроцитів і плазму.
• Контроль нейросонографии.
• Судинні доступи: 2 периферичних доступу (судини голови або верхньої кінцівки), краще один сіластіковие катетер і один периферичний венозний катетер.
• Продовжити титрування інфузійного розчину, який дитина отримувала у відділенні (постійне введення глюкози!).
• Лабораторні аналізи: група крові, коагулограма, контроль електролітів, загальний аналіз крові.
• Інтраопераційний моніторинг: ЧСС, артеріальний тиск, SaO₂, РO₂, рСO₂, термометрія.
• Уникати втрат тепла за допомогою обкладання голови і кінцівок дитини теплоізоляційним матеріалом!

Увага: При проведенні будь-якого втручання неонатолог повинен контролювати вентиляцію і кровообіг дитини. Операція виконується в спеціально обладнаній для оперативних втручань недоношеним новонародженим операційної або прямо у відділенні на відкритій ліжечку з обігрівом.

Заходи в післяопераційному періоді:

• Рентгенографія органів грудної клітини: майже завжди є Екстраплевральная повітря, який розсмоктується спонтанно. При необхідності його можна евакуювати за допомогою пункції (шприц 20 мл). пневмоторакс ?,
• Контроль гематокриту, глюкози крові, температури тіла, артеріального тиску, пульсу на стопах.
• Нейросонографія.
• Аналгезії (якщо необхідно): фентаніл.
• Відшкодування дефіциту обсягу: тахікардія може вказувати на дефіцит рідини (біль?), Не вводити фуросемід при можливій гіповолемії!
• У разі серцевої недостатності: добутамін.
• Олигурия: допамін.

обережно: Додаткове підвищення постнавантаження при використанні більш високих доз допаміну.