Внутрішньомозкові крововиливи у недоношених новонароджених дітей: наслідки, лікування, прогноз

Ішемія-гіпоксія, зміни артеріального тиску і тиск. Наявність зародкового матриксу робить кровотеча більш імовірним. Ризик також збільшується при гематологічних захворюваннях (наприклад, дефіцит вітаміну К, гемофілії, ДВС-синдромі).

Субарахноїдальний крововилив, ймовірно, є найбільш частим типом внутрішньочерепного крововиливу. Для таких новонароджених характерні апное, судоми, млявість або незвичайні результати неврологічного обстеження. Великі кровотечі, пов`язані з менінгеальним запаленням, можуть привести до гідроцефалії в процесі росту дитини.

Субдуральний крововилив, в даний час зустрічається рідше в зв`язку з удосконаленням акушерських методів, виникає в результаті кровотечі в серповидное простір, тенториум або коміссурувен. Така кровотеча, як правило, виникає у новонароджених від первісток матерів, у великих новонароджених або після ускладнених пологів - станів, які можуть виробляти незвичайне тиск на внутрішньочерепні судини. Симптоми можуть бути представлені судорогамі- швидким збільшенням голови або ненормальними результатами неврологічного обстеження.

Внутрішньошлуночкових і / або внутріпаренхімние крововиливу є найсерйознішим видом внутрішньочерепних кровотеч. Часто бувають двосторонніми і зазвичай розвиваються в зародковому матриксі. Гіпоксія - ішемія пошкоджує ендотелій капілярів, знижує ауторегуляцию судин головного мозку і може збільшити мозковий кровотік і венозний тиск, які роблять кровотеча більш імовірним. У більшості випадків внутрішньошлуночкові крововиливи протікають безсимптомно.

ризик: У недоношених новонароджених ризик внутрішньомозкового крововиливу та його тяжкість прямо пропорційні ступеня незрілості:

• 25 тижнів гестації - ризик 50%.
• 26 тижнів - 38%.
• 28 тижнів - 20%.
• Статистика варіює, іноді значно, між клініками.

Час прояви. У недоношених близько 50% крововиливів проявляються в 1 день життя, 25% на другий і 15% на третій.

Джерела кровотечі:

У недоношених є гермінальних матрикс (регресує до 32-36 тижнях гестації) з уразливими судинами (чутливі до коливань тиску, ішемії, гіпоксії, ацидозу, порушень згортання). На 28-32 тижнях гестації велика частина термінального матриксу розташована в каудоталаміческом переході, відразу позаду отвору Монро. У IV шлуночку також є вразливий гермінальних матрикс.

У міру дозрівання новонародженого значення гермінального матриксу як джерела внутрішньомозкового крововиливу знижується, а судинних сплетінь - зростає.

Класифікація внутрішньомозкового крововиливу у новонароджених дітей

Порада. Замість наведених класифікацій (існують і інші) краще використовувати короткий точний опис з використанням термінів «гермінальних матрикс», «внутрижелудочковое», «паренхиматозное» і зазначенням локалізації.

Класифікація Papile - Найбільш часто використовувана класифікація крововиливів у ПН, заснована на даних комп`ютерної томографії:

• Крововилив I ступеня: субепендімальное.
• Крововилив II ступеня: з проривом в шлуночок без його розширення.
• Крововилив III ступеня: з проривом в шлуночок і його розширенням.
• Крововилив IV ступеня: поєднання крововиливи I-III ступеня з крововиливом в паренхіму мозку.

Класифікація DEGUM (Німецьке товариство медичного ультразвуку). Розроблено педіатричним відділом DEGUM в 1998 р і побудована на підставі даних УЗД:

• Крововилив I ступеня: субепендімальное.
• Крововилив П ступеня: внутрижелудочковое із заповненням lt; 50% просвіту.
• Крововилив 111 ступеня: внутрижелудочковое із заповненням gt; 50% просвіту.
• Паренхіматозні крововиливи (великий мозок, мозочок, базальні ганглії, стовбур мозку) описуються окремо (локалізація і розміри).

Діагностика внутрішньомозкового крововиливу у новонароджених дітей

Внутрішньочерепні крововиливи слід підозрювати у новонародженого з апное, судомами, млявістю або незвичайними неврологічними сімптомамі- таким дітям потрібно провести КТ голови. Хоча УЗД черепа не представляє небезпеки, КТ є більш чутливим методом для тонких шарів крові. Проте для скринінгу дуже недоношених дітей (наприклад, lt; 30 тижнів гестації) деякі лікарі вважають за краще проведення УЗД. Якщо діагноз викликає сумнів, спинномозковій рідині може бути перевірена на вміст еритроцитів: вона зазвичай містить багато крові. Однак деяка кількість еритроцитів часто присутня в спинномозковій рідині доношених новонароджених.

Крім того, повинні бути проведені дослідження крові, клінічний аналіз крові і метаболічні дослідження.

Ультразвукове дослідження

Недоношеним необхідно виконувати краніальніше УЗД на перші, треті і сьому добу життя. Має сенс також виконувати УЗД після надходження дитини до відділення (на випадок судових розслідувань для уточнення часу першого прояву ураження).

При виявленні ураження необхідно ретельне дослідження середнього мозку і інфратенторіальних структур через додаткові доступи (передні і задні бічні джерельця). Приблизно у 10% недоношених з постгеморагічну розширенням шлуночків виявляються дрібні крововиливи в мозочок, які погано видно через велике тім`ячко (ця клінічна проблема недооцінюється).

При виявленні крововиливи близько артерій, особливо у доношеного новонародженого, необхідно доплерівське дослідження венозних судин (верхнього сагітального синуса, внутрішніх вен черепа).

У доношених, крім УЗД, потрібно виконати МРТ і, якщо це буде мати значення для лікування, ангіографію.

Внутріпаренхіматозних зони з посиленням ехосигнала (часто використовується термін перивентрикулярна венозний просочування або набряк) в більшості випадків є осередками інфаркту. Іноді вони проходять без формування кіст і тоді ретроспективно можна говорити лише про венозному застої. Після початку кістозної трансформації (тижні) зони ехоусіленія слід іменувати інфарктами або крововиливами (важливо для бесіди з батьками).

Диференціальний діагноз

На відміну від крововиливів у недоношених, які пояснюються незрілістю, крововиливи у доношених вимагають ретельного пошуку причини: реанімація, родова травма, геморагічний діатез (згортання і тромбоцити), тромбофілія, венозні і артеріальні тромбози, емболії, поліглобулія, гіпернатріємія, аневризми, артеріовенозні мальформації, коарктация аорти, пухлина, ЕКМО-терапія і т.д.

Лікування внутрішньомозкового крововиливу у новонароджених дітей

Лікування переважно підтримує, якщо гематологічні аномалії не сприяють кровотечі. Всі діти повинні отримувати вітамін К, якщо раніше його не давали. При недостатності тромбоцитів або факторів згортання крові вони повинні бути заповнені. Субдуральні гематоми повинен лікувати нейрохірург- може бути необхідно видалення крововиливи.

Максимально використовувати всі можливості консервативного лікування:

• Стабілізувати артеріальний тиск: уникати стрибків артеріального тиску, обережно застосовувати катехоламіни, седація. Принцип корекції мінімальними засобами.
• Нормалізація оксигенації.
• Уникати гіпер- і гипокапнии (знижується перфузія мозку).
• Контроль коагулограми, корекція відхилень.
• Уникати гіпоглікемії.
• Широке застосування протисудомних препаратів.

Увага: Краще інтубувати планово, ніж в невідкладної ситуації з апное.

У доношених - рання консультація нейрохірурга.

Прогноз внутрішньомозкового крововиливу у новонароджених дітей

У недоношених внутрішньомозкові крововиливи I-II ступеня, ймовірно, не збільшують значно ризик неврологічних ускладнень.

Ризик тяжких неврологічних ускладнень у недоношених при крововиливах III ступеня становить приблизно 30%, при паренхіматозних крововиливах - приблизно 70%.

У зрілих новонароджених прогноз залежить від локалізації і причини-крововиливу в базальні ганглії, мозочок і стовбур мозку прогностично несприятливі, однак індивідуальне протягом непередбачувано.

Прогноз для субарахноїдального крововиливу, як правило, хороший. Для субдурального обережний, але деякі немовлята почувають себе добре. Більшість немовлят з малими внутрішньошлуночковими крововиливами переживають епізод гострої кровотечі і виглядають добре. Діти з великим внутрішньошлуночкових крововиливом мають поганий прогноз, особливо якщо кровотеча продовжується в паренхіму. Недоношені діти з важким внутрішньошлуночкових крововиливом в анамнезі знаходяться в групі ризику розвитку постгеморагічної гідроцефалії і повинні ретельно контролюватися за допомогою повторних УЗД черепа і частих повторних вимірів окружності голови. Немовлятам з прогресуючою гідроцефалією потрібно нейрохірургічне втручання для підшкірного розміщення резервуара шлуночка (для аспірації СМР) або вентрикуло-перитонеального шунта. СМЖ, пов`язана з постгеморрагической гідроцефалією, має дуже низьку концентрацію глюкози, відому як гіпоглікорахія. Оскільки у багатьох дітей зберігається неврологічний дефіцит, важливо ретельне спостереження і напрямок на раннє втручання.