Зневоднення у дитини: ознаки, симптоми, лікування, причини

Клінічні прояви характеризуються прагненням, млявістю, сухістю слизових оболонок, зниженням діурезу і, при прогресуванні зневоднення, тахікардією.

Зневоднення, зазвичай обумовлене діареєю. Діти першого року життя особливо сприйнятливі до негативних наслідків зневоднення через їх більшої базової потреби в рідині (внаслідок більш високої швидкості метаболізму), більш високих втрат від випаровування.

Причини зневоднення у дитини

Можливими причинами зневоднення можуть стати втрати води через нирки (наприклад, при діабетичному кетоацидозі), шкіру (наприклад, при підвищеній пітливості, опіках) і порожнинні втрати. Втрачена рідина в усіх випадках містить електроліти в різних концентраціях, тому дефіцит рідини завжди супроводжується дефіцитом.

Зниження споживання рідини можливо під час різних важких захворювань і представляє особливу проблему при наявності блювоти у дитини або при жаркій погоді. Воно також може бути результатом недбалості або недогляду.

Симптоми і ознаки зневоднення у дитини

Симптоми залежать від концентрації в сироватці Na: гемодинамічні симптоми посилюються при гіпонатріємії і слабшають при гіпернатріємії.

Діагностика зневоднення у дитини

• Клінічна оцінка.

В цілому зневоднення без гемодинамічних порушень вважається легкім- тахікардія визначає помірне зневоднення і гіпотензія з порушенням перфузії характеризує важке зневоднення. Найбільш точним методом оцінки ступеня гострого зневоднення у дітей є зміна маси тіла. Всі випадки швидкої втрати маси gt; 1% в день передбачають появу дефіциту рідини. Батьківська обізнаність в цьому зазвичай не точна, а помилка на 1 кг у дитини з масою тіла 10 кг становить 10% при розрахунку втрат рідини, що становить різницю між легким і помірним зневодненням.

Лабораторні дослідження, як правило, проводять у помірно або важко хворих дітей, у яких більш вірогідні порушення електролітного балансу. Інші порушення лабораторних показників включають відносну поліцитемію через згущення крові, підвищений вміст азоту сечовини в крові.

Лікування зневоднення у дитини

• Відшкодування втрат рідини (по можливості оральное).

Лікування найкраще проводити, враховуючи окремо необхідність екстреного введення рідини, наявний недолік рідини, що продовжуються втрати рідини і підтримує обсяг. Обсяг (тобто кількість рідини), склад і швидкість відшкодування відрізняються для кожної людини. Формули і оцінки, які використовуються для розрахунку параметрів регідратації, дозволяють визначити відправну точку, але лікування вимагає постійного моніторингу життєво важливих функцій, клінічних проявів, маси тіла, а іноді і сироваткових рівнів електролітів. Діти з важкою дегідратацією (наприклад, з гемодинамічнимирозладами) повинні отримувати рідину внутрішньовенно. Діти, які не здатні пити, а також діти з нестримною блювотою можуть отримати як внутрішньовенну регідратацію, так і відшкодовувати втрати рідини через назогастральний зонд, а іноді перорально при частому споживанні невеликих її кількостей.

Екстрене заповнення втрат рідини (реанімація). Метою є заповнення адекватного об`єму циркулюючої крові, відновлення АТ і перфузії. Застосування реанімаційних підходів має бути обмежена помірним або важким зневоднюванням з дефіцитом понад 8% маси тіла. При важкому зневодненні швидше за все буде потрібно 3 болюса по 20 мл / кг. Ознака закінчення екстреної інфузійної терапії-відновлення периферичної перфузії і АТ і нормалізація прискореного пульсу.

Заповнення дефіциту рідини. Дефіцит загального обсягу оцінюють клінічно, як було описано раніше. Дефіцит Na зазвичай становить близько 80 мЕкв / л відсутнього обсягу рідини і дефіцит К - близько 30 мЕкв / л відсутнього обсягу рідини. Реанімаційні прийоми потрібно застосовувати тільки при помірному або важкому зневодненні з дефіцитом близько 8% маси тіла-цей залишився дефіцит може бути відшкодована введенням рідини по 10 мл / кг на годину протягом 8 ч. Оскільки 0,45% -ний розчин NaCl містить 77 мЕкв / л Na, зазвичай він є препаратом вибору. Відшкодування До можна починати, поки не досягнуть нормальний діурез.

Зневоднення зі значною гіпернатріємією або гіпонатріємією вимагає спеціального розгляду, щоб уникнути ускладнень.

Триваюча втрата рідини. Обсяг поточних втрат повинен бути визначений безпосередньо (наприклад, виділення через назогастральний зонд, катетер, оцінка обсягу стільця) або розрахований. Відшкодування має становити мілілітр за мілілітр протягом часу, відповідному швидкості і ступеня втрат. Триваючі втрати електролітів можна оцінити за джерелом якої причини. Втрати електролітів з сечею варіюють в залежності від рівня їх споживання і захворювання, але можуть бути виміряні, якщо дефіцит не реагує на замісну терапію.
Підтримує введення рідини.

Потреби рідин і електролітів для основного обміну також повинні бути враховані. Підтримують потреби залежать від швидкості метаболізму і температури тіла. Невідчутні втрати становлять близько 1/2 базової потреби.

Точно визначити обсяг вдається рідко, проте зазвичай потрібно прагнути відшкодувати обсяг води, який не призведе до значного концентрування або розведення сечі нирками. При найбільш поширеною оцінкою використовують масу пацієнта для розрахунку метаболічних витрат в ккал / 24 год, що приблизно відповідає потребі в рідині в мл / 24 год. У простіших розрахунках (формула Holtiday-Segar) використовують 3 вагові категорії. Площа поверхні тіла, отриману з номограми, також можна використовувати, розраховуючи потреба в рідині як 1500-2000 мл / м2 за 24 год. Більш складні розрахунки потрібні рідко. Ці обсяги рідини можуть бути відшкодовані в якості окремого одномоментного вливання.

Базові розрахунки змінюються при лихоманці, гіпотермії і активності (наприклад, збільшення при гіпертиреозі або епілептичному статусі, зменшення при комі).

Склад різниться для розчинів, використовуваних для відшкодування поточного дефіциту і триваючих втрат. Потреби пацієнтів в Na складають 3 мекв / 100 ккал / 24 год і в К - 2 мЕкв / 100 ккал / 24 год. Ця потреба задовольняється використанням 0,2 -0,3% -ного ізотонічного розчину, що містить 20 мЕкв / л До в 5% -ному розчині глюкози. Інші електроліти (наприклад, Mg, Ca) зазвичай не додають. Недоцільно відшкодовувати дефіцит і триваючі втрати тільки за рахунок збільшення кількості або швидкості введення рідин.

Приклад з практики

У семимісячного немовляти понос протягом 3 днів з втратою маси з 10 кг до 9 кг. При зверненні у дитини зберігається діарея з частотою 1 рідкий стілець кожні 3 ч, пацієнт відмовляється пити. Клінічні прояви -сухість слизових оболонок, поганий тургор шкіри, помітно знижений діурез, тахікардія з нормальним артеріальним тиском і нормальним наповненням капілярів - припускають 10% -ний дефіцит рідини. Ректальна температура 37 ° С сироватковий Na, 136 мЕкв / л, К - 4 мЕкв / л, С1 -104 мЕкв / л і НС03 - 20 мекв / л.

Обсяг рідини для заповнення оцінюють по дефіциту, триваючим втрат і фізіологічної потреби.

Загальний дефіцит рідини становить приблизно 1 кг = 1л.

Поточні втрати через діареї визначають, зважуючи підгузник дитини перед одяганням і після рідкого стільця.

Базова потреба в підтримуючому введенні згідно заснованому на масі методу Holliday-Segar становить 100 мл / кг х 10 кг = 1000 мл / день = 1000/24 або 40 мл / год.

Втрати електролітів від діареї оцінюються як 80 мЕкв Na і 80 мЕкв К.

терапевтична тактика

Екстрене заповнення рідини. Пацієнту вводять болюсно 200 мл лактату Рінгера протягом 30 хв. Це кількість замінює 26 мЕкв Na з оціненого дефіциту 80 мЕкв.

дефіцит. Остаточний дефіцит рідини становить 800 мл (1000 розрахункового дефіциту, при цьому 200 мл введено при екстреному поповненні) і дефіцит Na становить 54 мекв (80-26 мЕкв). Це час, що залишився кількість вводять протягом 8 год у вигляді 5% -ної глюкози в 0,45% -му розчині NaCl по 100 мл / год. Це кількість заповнює дефіцит Na (0,8 л X 77 мЕкв Na / л = 62 мЕкв Na). Коли діурез налагоджений, К додають в концентрації 20 мекв / л (з міркувань безпеки спроб швидко відшкодувати весь дефіцит К не роблять).

Відшкодування триваючих втрат. 5% -ний розчин глюкози в 0,45% -му розчині NaCl також застосовують для заповнення поточних потерь- обсяг і швидкість визначається обсягом діареї.

Підтримує введення рідини (фізіологічна потреба). 5% -ний розчин глюкози в 0,45% -му розчині NaCl вводять по 40 мл / год з додаванням 20 мекв / л До після відновлення діурезу. Крім того, дефіцит може бути відшкодована в перші 8 ч з наступним підтримує введенням рідини в наступні 16 год (тобто 60 мл / год). 24-годинний обсяг підтримуючої рідини, що вводиться за 16 год, зменшують математично в 1,5 рази в порівнянні зі звичайним підтримує введенням, що дозволяє уникнути паралельних одночасних інфузій (які можуть вимагати двох інфузоматів).