Усередині черевної порожнини

У великій мірі виконання операцій, легке і гладке або утруднене, залежить від якості огляду, а воно в свою чергу залежить від ряду взаємопов`язаних факторів: передопераційного обстеження, здатності до розпізнавання можливих проблем і анатомічних аномалій, ступеня операбельности, способу операції, рішень хірурга- якості обладнання та його размещенія- розташування пацієнта- розстановки операційної брігади- оптимальних розмірів троакара і місця його введення, підтримання оптимального тиску газу-координації дій хірурга, асистентів і відеооператора- вміння володіти операційним інструментарієм, якості гемостазу, іригації і аспірації.

Можливість працювати обома руками забезпечує хірургу найкращі умови і допомагає компенсувати труднощі, пов`язані з маніпуляціями в глибині тканин. Це також необхідно для зав`язування вузлів. Така можливість є оптимальною при виконанні всіх операцій, але особливо вона важлива при складних операціях.

Роль відеооператора вкрай важлива, оскільки він допомагає компенсувати обмежені можливості зміщувати і повертати тканини і органи для кращої візуалізації. Маніпулюючи камерою і об`єктивом в межах, що допускаються принципом «очі - руки - камера», оператор домагається потрібної візуалізації. Пряме спостереження за інструментами в процесі їх введення знижує ризик пошкодження. Можливості оптичного наближення сприяють точності дій хірурга.

Взаємодія хірурга та асистента при лапароскопічних операціях має більше значення, ніж при звичайних відкритих операціях. Хірург встановлює ретрактори асистента спочатку і повинен використовувати фіксовані ретрактори завжди, коли це можливо.

Є ряд відмінностей в способах поводження з тканинами при лапароскопічних операціях в порівнянні зі звичайною хірургічною практикою. Підвищений внутрішньочеревний тиск травмує тканини-знижено відчуття тканин, ускладнені можливості швидкого реагування на виникаючі кровотечі і доступ до місць пошкоджень судин.

Порушення цілості капсулярних оболонок паренхіматозних органів, що відбуваються в умовах підвищеного тиску, мають тенденцію до поширення. Можливості обмежувати це поширення шляхом широкого притиснення або застосування поверхневих гемостатичних засобів дуже ускладнені. Дуже важливо для маніпуляцій з паренхіматозними органами використовувати інструменти з широкою робочою поверхнею, щоб розподіляти тиск на найбільшу поверхню і запобігати можливості травм.

Підвищений тиск сприяє спадання вен, ускладнюючи роботу хірурга в тому відношенні, що приховує можливі ділянки пошкоджень венозних стінок, які пізніше можуть стати джерелом кровотечі, або через які в судинне русло може проникати двоокис вуглецю.

Відчуття тканин ускладнено внаслідок фрикційних рухів стрижнів операційних інструментів, які відбуваються всередині канюль з гумовими манжетами. До тих пір, поки не отримає поширення антифрикційний інструментарій, хірурги повинні візуально контролювати свої дії і застосовувати найменш травматичні інструменти.

Як можна менше слід впливати на кишечник, щоб попередити розвиток можливої кишкової непрохідності та зменшити ймовірність перфорації. У виснажених пацієнтів знижений вміст подслизистого колагену, і вони особливо схильні до небезпеки перфорації. Кишечник слід брати тільки атравматичними захопленнями і тільки з протівобрижеечной боку. Пошкодження дрібних кровоносних судин на брижових краю кишечника веде до розвитку некрозу і перфорації через кілька днів після операції. Слід захоплювати кишечник за ті ділянки, які підлягають видаленню. Нерозпізнані термічні ушкодження також ведуть до відстроченої перфорації 

Гемостаз забезпечується шляхом попереднього виявлення кровоносних судин і обережного подальшого з ними звернення, а також акуратного і продуманого застосування при необхідності метола каутеризації. Щоб уникнути можливих ускладнень слід знати варіанти судинної анатомії. Кровотеча з черевної стінки, викликане введенням троакара, можна зупинити шляхом каутеризації, але може знадобитися накладення швів через усі шари, щоб притиснути судину для повного його закриття. У судину, що кровоточить черевної стінки можна ввести балонний катетер Фолея, який затампонірует його і дозволить сформуватися потоку крові.

Вкрай важливо завжди дотримуватись основних хірургічним принципам забезпечення гемостазу: нічого не перетинати наосліп, завжди бачити всю ріжучу частину інструменту, розсікати тканини тільки в натягнутому стані, виділяти судини і лігувати проксимальні і дистальні їх відділи, перш ніж їх перетинати, для зупинки кровотечі використовувати притиснення, до виконання будь-яких дій забезпечувати огляд необхідних анатомічних структур, для чого широко застосовувати аспірацію, користуватися судинними зажимами оптимального розміру, для стискання великих судин накладати додаткові лігатури, які не захоплювати в лігатури великі обсяги тканин.

Як тільки виникає значне кровотеча, слід негайно витягти відеокамеру, щоб не відбулося забруднення оптики, і виконати туалет рани. Для цього треба її промити і видалити кров і згустки. Рідина для промивання повинна містити 5000 ОД гепарину в 1 л, що запобігає утворенню згустків і полегшує їх видалення.

Біполярна каутеризація безпечніше монополярной, оскільки не супроводжується передачею струму, що може викликати віддалені пошкодження. Дня коагуляції дрібних і середніх судин (наприклад нижніх надчеревній) біполярний метод цілком достатній. У таких випадках посудина слід коагулювати проксимально, дистально і в місці передбачуваного перетину. Наконечник біполярного Каутер може прикладатися до поверхні, що кровоточить в розкритому вигляді для формування більш широкої зони коагуляції. Жодному разі не вмикайте струм, поки тканини не захоплені і не вийшли від прилеглих структур. Використовуйте мінімально необхідну потужність струму.

Монополярний каутер можна застосовувати в т.зв. режимі форсунки, який забезпечує тільки широку і поверхневу коагуляцію. Переважно використовувати електрокаутера, що дозволяють виявити і запобігти витоку струму. Можна поєднувати інструменти для промивання / аспірації і коагуляції, що забезпечує візуалізацію і коагуляцію. Слід уникати виконання каутеризації поблизу вразливих утворень, наприклад, жовчних проток. Для гострого розтину спайок слід використовувати з`єднані з електрокаутером ножиці. Тупе роз`єднання спайок веде до розривів і появи великих кровоточивих ділянок.

Кінці ножиць повинні розташовуватися в 0,5 мм від джерела кровотечі. Якщо кровоточить ділянку має велику протяжність, його слід коагулювати широкою поверхнею ножиць, прикладаючи її один або кілька разів. Для зупинки кровотечі з поверхні паренхиматозного органу слід застосовувати вищезгаданий режим форсунки або коагуляцію променем аргону.

Для збереження гарного огляду необхідно видаляти утворюється при припікання дим. З тією метою можна просто частково відкрити клапан апарату, підведеної з місця коагуляції або використовувати спеціальний пристрій для евакуації газу. У будь-якому випадку слід підтримувати постійний тиск усередині черевної порожнини за рахунок високооб`ємного інсуфлятора.

Можна застосовувати місцеві кровоспинні засоби, або ізольовано, або в комбінації з каутеризації. Ці препарати повинні утримуватися в потрібному місці в перебігу декількох хвилин з певним тиском, що важко. Одночасно треба виконувати аспірацію, щоб зберігати поле дії сухим і добре видимим.

Гемостатичні затискачі повинні відповідати за розмірами тим судинах, на які вони накладаються. Затискачі слід накладати попарно, на проксимальний і дистальний ділянки судини, а великі судини треба додатково лігувати. При подальших маніпуляціях затискачі можуть бути легко зрушені. Завжди потрібно повторно оглядати пересічені кінці судин для оцінки якості гемостазу.

Накладаючи судинні дужки за допомогою лінійного скобочніка, завжди перевіряйте лінію швів. Надійність гемостазу за рахунок дужок не може бути гарантована, тому може вимагатися накладення додаткових лігатур.

При маніпуляціях на високоваскулярізірованной областях (наприклад в малому тазу або забрюшинно) може вимагатися комбіноване застосування всіх описаних методів гемостазу. Після зупинки кровотечі слід промити і оглянути цю ділянку, а потім повторити ці ж дії перед завершенням всієї операції.

Попередньо ретельно промивши черевну порожнину розчином натрію хлориду при температурі тіла і видаливши всі згустки крові і фібрину, треба ще paз візуально перевірити всі місця розтинів, щоб оцінити надійність гемостазу. Видалити великі згустки допомагає широка 10-мм канюля, поєднана з потужним аспіратор.

Треба перевірити надійність сформованих анастомозів. Анастомози в верхніх відділах кишечника можна перевірити, контролюючи можливе витікання введеної через назогастральний зонд метиленової сині. Анастомози в нижньому відділі товстого кишечника можна перевірити шляхом наповнення малого таза фізіологічним розчином і введенням газу в пряму кишку.

Якщо передбачається подальше скупчення рідини, слід встановити закритий дренаж. Показання до дренування будуть скорочуватися в міру підвищення кваліфікації хірурга.

Троакари завжди витягуються під візуальним контролем, щоб визначити місця можливих кровотеч, які могли бути притиснуті канюлями троакаров, а також щоб переконатися, що слідом за інструментом не слід кишечник. Всі місця введення троакара діаметром 10 мм і більше повинні закриватися швами на фасції і шкірі. Після вилучення деяких інструментів, при триваючому введення газу і залишаються Троакари, слід накласти шви на фасції. Це полегшує подальше остаточне закриття і робить його більш безпечним і точним.

Щоб повністю видалити газ, в т.ч. з поддиафрагмального простору, до вилучення троакаров пацієнт переводиться в горизонтальне положення. Остання канюля витягується по лапароскопії, що допоможе запобігти втягуванню кишечника. Виробляються кілька подихів в режимі гіпервентиляції для повної декомпресії і попередження післяопераційних болів в надпліччя.

Якщо передбачається необхідність повторного огляду в ранньому післяопераційному періоді, то порти для камери і захоплень можна залишити на місці. Їх треба заповнити гемостатическим целюлозним речовиною для запобігання грижеобразованія і закрити пов`язками до моменту повторного використання.

Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: