Входження в черевну порожнину

Місцем для початкового введення в черевну порожнину газу є пупок. Причинами цього є його центральне розташування і найменшу кількість підшкірних тканин черевної стінки (рис. 1). До того ж, нижче пупка по середній лінії фасції з`єднуються в єдиний шар, до якого прилягає очеревина без проміжного предбрюшинная жиру. Пацієнт перебуває в положенні Тренделенбурга, черевна стінка в області пупка підводиться за допомогою білизняних цапок або просто руками.

Цапко, накладеними по обидва боки пупка, відкривається дно пупка. Цапки накладаються по середній лінії, одна нижче інший, і черевна стінка піднімається під кутом близько 45 °, що забезпечує найкращий кут для введення голки Вересса. Підведення черевної стінки віддаляє її від великих підлягають судин (рухливі внутрішні органи просто вислизають в сторону) і відразу після проникнення голки в черевну порожнину можна починати введення газу.

У нижній частині пупка виконується маленький вертикальний або горизонтальний розріз, ручкою скальпеля шкіра отсепаровивается від підлеглих тканин. Просвіт голки і канюлі заповнений фізіологічним розчином натрію хлориду, клапан закритий. Голка утримується великим і вказівним пальцями, що дозволяє контролювати глибину її введення. Можна тримати голку між подушечками великого і інших пальців, спираючись зап`ястям на черевну стінку (рис. 2). Фасція проштрикується вістрям голки, що вимагає певної вертикальної спрямованості руху, оскільки піднесена підшкірна фасція має певний нахил, особливо у пацієнтів з ожирінням. Як тільки голка виявляється введеної, відкривається клапан і ізотонічний розчин, стікаючи вглиб, підтверджує факт проникнення в черевну порожнину. Після цього голка слід нахилити в бік малого таза, віддаляючи від біфуркації аорти і зменшуючи небезпеку пошкодження внутрішніх органів.

Голка просувається вглиб при постійному легкому натиску, поки не відчується характерне подолання двох перешкод, а саме - глибокої фасції і самої очеревини. Чітке зникнення фізіологічного розчину з канюлі відбувається лише при попаданні голки в черевну порожнину. Не можна просувати голку круговим рухом, оскільки це може призвести до пошкодження екрана особливо при наявності спайок. Потім до голки приєднується наповнений фізіологічним розчином шприц і робиться спроба аспірації. При цьому в просвіті шприца не повинно з`являтися слідів крові жовчі або кишкового вмісту. Весь вміст шприца треба ввести в черевну порожнину. При цьому не повинно відчуватися опору і при повторній аспірації назад може бути отримано тільки мала кількість рідини або взагалі нічого.

Апарат для введення газу повинен бути налаштований на максимальне тиск не перевищує 15 мм Hg, приєднаний до воздуховодной голці і розпочато введення двоокису вуглецю. Максимальна можлива швидкість надходження газу становить 2 л в хвилину. Тиск при початку введення повинна бути зниженою, близько 5 мм Hg. Висока початковий тиск вказує на те, що кінець голки розташований неправильно або закупорений. При цьому голку слід витягти і ввести повторно. В процесі инсуфляции треба перкутіровать все відділи живота, щоб переконатися в рівномірному розподілі газу.

Якщо відбувається перфорація шлунково-кишкового тракту, то газ починає виходити або вгору, через назогастральний зонд, або вниз. Введення газу треба негайно зупинити. Пенетрація сечовидільної системи проявиться появою газу в мочеприемника. Пошкодження великої кровоносної судини зазвичай веде до різкого падіння кров`яного тиску. Кровотеча відразу може бути і не видно, особливо якщо поранення відбувається ретроперитонеально.

Коли кров`яний тиск раптом різко знижується, причиною цього слід вважати кровотеча. Емболія двоокисом вуглецю є рідкісним, але загрожують життю ускладненням Викликаний емболією серцево-судинний колапс супроводжується характерним предсердечная шумом «млинового колеса». Пацієнта слід повернути на лівий бік і опустити головний кінець. Іншими причинами гіпотензії в процесі инсуфляции можуть бути вагусний рефлекс у відповідь на швидке введення газу (що буває при використанні методу Хассон) і висока внутрішньочеревний тиск (більше 15 мм Hg), що перешкоджає венозному поверненню. Пізніше, в ході виконання операції, внаслідок накопичення СО2 може виникнути вазодилятация, яка призводить до зменшення венозного повернення і серцевого викиду. У пацієнтів з серцевою патологією гіпоксія при тривалих операціях здатна знизити серцевий викид.

Якщо інсуфляція виконана успішно, то після введення близько 6 л газу внутрішньочеревний тиск досягне 15 мм Hg. При вагітності, асциті, кишкової непрохідності обсяг введеного газу буде меншим. Повітрявідвідна голка витягується і через пупковий розріз вводиться троакар (рис. 3). Розріз повинен бути досить великим, щоб введення проходило без значного опору. Надмірне зусилля при подоланні опору щільної шкіри може мати небезпечний результат, коли шкіра раптом раптово піддається. Глибина введення контролюється за допомогою пальця на стрижні троакара або за допомогою іншої руки, що утримує троакар.

Повинно бути чітке відчуття проникнення в черевну порожнину, що повинен підтвердити шум газу, що виходить при добуванні стилета троакара. Введення газу відновлюється і тиск знову доводиться до 15 мм Hg або трохи нижче. Тепер вводиться попередньо зігрітий телескоп, щоб переконатися в точній знаходженні в вільному просторі черевної порожнини і відсутності локальних пошкоджень. Потім проводиться повний огляд черевної порожнини. 

Якщо введення голки Вересса було невдалим або у пацієнта передбачається виражений спайковий процес, застосовується відкритий метод Хассон (рис. 4). Виконується трохи більший розріз шкіри, на краю апоневрозу накладаються міцні утримують шви і оголюється очеревина. Конусовидна канюля обережно проводиться через всі шари черевної стінки і крила канюлі фіксуються попередніми швами. Місцем для первинного входження в черевну порожнину у пацієнтів, які раніше вже зазнали порожнинних операціях, може бути обраний інший ділянку черевної стінки. Успішно застосовується ультразвуковий метод (для виявлення областей, де внутрішні органи рухаються вільно).

Досить розумним прийомом може бути попереднє введення троакара і телескопа малого діаметра (5 мм), щоб потім вже під візуальним контролем вводити великий телескоп в області пупка або в будь-якому іншому місці. Є також мінітелескопи, діаметр яких дорівнює діаметру воздуховодной голки.

Усі наступні троакари вводяться під прямим зоровим контролем. Після введення другого троакара для більшої безпеки можна використовувати розкритий захвативатель, за допомогою якого можна створювати тиск назустріч наступного вводиться стилету (рис. 5). Наявні спайки гостро перетинаються ножицями, з`єднаними з електрокаутером, для підготовки місць введення наступних троакаров (рис. 6). Просвічуючи зсередини черевну стінку можна виявити кровоносні судини і, таким чином, уникнути їх поранення (рис. 7). Головними великими судинами черевної стінки є нижні і поверхневі надчеревні судини в нижній половині живота, верхні надчеревній судини у верхній половині і міжреберні судини, що йдуть з боків (рис. 8).

Основний принцип, якого треба дотримуватися при введенні троакара - це дотримання осі "очі - руки - об`єктив". Між об`єктивом і операційним полем не повинно знаходитися жодних інструментів. Всі додаткові інструменти повинні розташовуватися так, щоб не вони не заважали один одному. Операційні троакари слід розмішати по дузі навколо патологічного вогнища, так щоб сам хірург знаходився в центрі цієї дуги. Хірург повинен мати можливість працювати обома руками в межах сектора в 45-90 °. Місця введення інструментів для асистентів можуть розташовуватися поза сектором хірурга і навіть з протилежного боку.

Ось відеооб`єктивами в ідеалі повинна знаходитися між руками хірурга. Якщо це неможливо, камера може відводитися, але не більше ніж на 30 °, але в цих випадках оптичні осі кутових (30-45 °) об`єктивів продовжують залишатися бути прямо наведеними на об`єкт зйомки. Камера завжди залишається орієнтованою таким чином, що отримується зображення є прямим і горизонтальним. Оптична вісь об`єктива змінює свій напрямок незалежно від самої камери, що дозволяє найкращим чином візуалізувати структури з будь-якої точки.

Там, де необхідно відведення тканин, воно повинно проводитися під кутом в 90 ° щодо камери. Щоб попередити утворення гриж, троакари діаметром 10 мм і більше слід вводити тільки через прямі м`язи живота.

Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: