Клініка і лікування діабетичного гломерулосклероз

Патологічна анатомія ДГ полиморфна. Вона особливо докладно вивчена після введення в клінічну практику пункційної біопсії нирок. Виділено три основні форми ураження - вузликова, дифузна і ексудативна. Деякі автори замість ексудативної виділяють змішану форму.

Узелковая форма характеризується наявністю в клубочках еозинофільних утворень (вузликів) округлої або овальної форми, що містять вакуолі. Вони можуть займати частину або весь клубочок, по периферії якого в останньому випадку зберігаються здавлені капілярні петлі. Одночасно спостерігаються розширення і аневризми капілярів клубочків, потовщення їх БМ. При гістохімічному дослідженні вони спочатку забарвлюються як фібрин, а потім як колаген. Вузлики містять велику кількість високомолекулярних мукополісахаридів, жирових субстанцій, в основному ненасичених жирних кислот і холестерінестеров. При електронно-мікроскопічному дослідженні видно, що формування вузликів відбувається в мезангії у вигляді скупчення в ньому грудочок і трабекул, схожих з речовиною БМ.

Дифузна форма виражається в однорідному розширенні і ущільненні мезангия із залученням до процесу БМ капілярів, які різко потовщені. Утворені в мезангії мембраноподобная структури не зливаються в суцільні маси і освіти вузликів не відбувається. БМ капілярних петель клубочків потовщені, структура їх зникає.&emsp-

Змішана форма характеризується поєднанням типових вузликів з дифузним ущільненням мезангия і потовщенням БМ капілярів клубочків. За даними електронно-мікроскопічних досліджень, потовщення БМ капілярів клубочків виникає рано, нерідко до будь-яких клінічних проявів ураження нирок і є, мабуть, при всіх формах ДГ і у частини осіб в сім`ях, де є схильність до захворювання діабетом.

Ексудативна форма зустрічається рідше, ніж попередні, і характеризується перш за все так званими фібринозними шапочками, які представляють собою відкладення ШИК-позитивного матеріалу між ендотелієм і БМ капілярів.

При иммуногистохимическом дослідженні в цих утвореннях виявляється значна кількість комплемент- зв`язують імуноглобулінів, що дає підставу деяким авторам вважати їх імунними комплексами. «Фібриноїдні шапочки» не є специфічними для ДГ, але разом з тим виявляються при важких і швидкопрогресуючих його формах. З ними часто поєднуються так звані капсульні краплі, що розташовуються на внутрішній стороні боуменовой капсули.

Набагато менш специфічні канальцевий ураження, які характеризуються гликогеновой інфільтрацією з локалізацією процесу в кортико-медулярної зоні, спочатку в термінальному сегменті проксимально звивистих канальців, а потім з поширенням на тонкий відділ петлі Генле. Щіткова облямівка епітелію розпушена, в цитоплазмі виявляються білкові гранули. У далеко зайшли стадіях ДГ спостерігаються виражена атрофія канальців, розширення їх просвітів з наявністю циліндрів. БМ разволокнени і потовщені. У дрібних кровоносних судинах нирок та інших органів відзначаються плазматичне просочування, проліферація ендотелію, потовщення БМ з поступовим наростанням загальних змін аж до гіалінізаціі артерій.

ДГ зазвичай починається помірною протеїнурією (1 г / сут і менш), мізерним сечовим осадом. Разом з тим вже в ранніх стадіях захворювання частота бактеріурії без інших ознак пієлонефриту реєструється у 50-65% хворих. Артеріальний тиск спочатку може залишатися нормальним або має тенденцію до підвищення. Розгорнута клінічна картина ДГ характеризується поступовим наростанням протеїнурії, реєструється у 100% хворих, артеріальною гіпертонією, за даними різних авторів, у 60-90% випадків. Слід підкреслити частоту гіпертонії у хворих на діабет, що реєструється в 2-3 рази частіше, ніж у осіб без порушення вуглеводного обміну (власне гіпертонічна хвороба, пієлонефрит, вазоренальна гіпертонія).

Виникнення діабетичної ретинопатії не пов`язане з розвитком гіпертонії.

Розгорнутий НС зустрічається рідко (6,3-30,6%) і є важким прогностичним ознакою. Гіпо- і диспротеїнемія при НС не має характерних особливостей. Нерідко переважає IV тип гиперлипопротеинемии.

А. Ц. Анасашвілі і співавт. (1979) встановлено, що у хворих з мікроангіопатіями підвищений вміст вуглеводно-білкових комплексів в порівнянні з групою хворих на діабет без микроангиопатий.

Термін від перших клініко-лабораторних проявів ДГ до виникнення ниркової недостатності становить, як правило, 6-12 років. Безсумнівно, при розвитку супутніх захворювань (пієлонефрит, ураження серцево-судинної системи та ін.) Ці терміни можуть істотно скорочуватися. У молодому віці ДГ протікає зазвичай більш злоякісно з переважанням НС.

У стадії ниркової недостатності може знижуватися або зникати не тільки гликозурия, але і гіперглікемія- потреба в цукрознижувальних препаратах відповідно зменшується. Цей феномен (так званий феномен Zubrod) має різні пояснення. Ймовірно, знижується активність ниркової інсулінази, зменшується вироблення антиінсулінових антитіл в результаті зниження імунологічних процесів, властивих ХНН. Не виключені і інші механізми.

Існують численні класифікації ДГ. Серед них одна з найбільш простих - клініко-анатомічна класифікація М. Derot (1972), що включає початкову (що характеризується змінами в мезангіумі), клінічно виражену з гіпертонічним і нефротичним варіантами, фінальну, склеротичну форми з хронічною нирковою недостатністю.

Розпізнавання ДГ, особливо при неможливості виконати пункційну біопсію нирок, може становити певні труднощі. Вельми важливо виявлення інших характерних ангиопатий і перш за все діабетичної ретинопатії. Ретинопатія характеризується мікроаневрізми з точковими, крововиливами, вогнищами ексудату жовто-білого кольору, які зливаються, утворюючи картину «дубового листя». При найбільш важких формах виникає проліферативна ретинопатія з утворенням нових судин.

Важливе діагностичне значення можуть мати дослідження біоптатів шкіри та м`язів, які виявляють явища мікроангіопатії. 

Лікування ДГ є важкою і поки ще майже невирішеним завданням. Незважаючи на різні думки про роль метаболічних порушень у виникненні ДГ, все автори визнають необхідність ретельної їх корекції в профілактиці і лікуванні цього захворювання. Чіткі дані про перевагу тих чи інших коригуючих препаратів (інсулін, бігуаніди та ін.) В профілактиці ДГ відсутні. Деяке значення мають анаболічні стероїди (неробол та ін.), Що застосовуються протягом тривалого часу повторними курсами. Перевага віддається ретаболилу, що вводиться по 50 мг 1 раз на 15- 20 днів внутрішньом`язово (всього 5-6 ін`єкцій) з перервами для всіх препаратів в 1½--2 міс.

За останні роки накопичено досвід застосування ангиопротекторов - ангінін і ін. Ефект цих препаратів пов`язаний, ймовірно, з їх антибрадикінінову, антіагрегантной, гіпохолестеринемічної активністю. Є повідомлення про сприятливу дію гепарину, особливо при НС, інгібітору соматотропіну - соматостатину, що виявляє вплив не тільки на гормон росту, але і на секрецію глюкагону. Рентгенівське опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області проводиться в дозі 2000-4000 Р [Мазовскій А. Г. та ін., 1976- Єфімов А. С. та ін., 1979].

Значне місце в лікуванні хворих ДГ займає симптоматична терапія - гіпотензивні, сечогінні, переважно нетіазідовие препарати та інші симптоматичні засоби.

При розвитку ХНН, некоррігіруемой дієтою і симптоматичними засобами, вдаються до переведення хворих на програмний гемодіаліз. Однорічна виживаність склала 72% [Schupak, 1973].

Є повідомлення про досить хороших результатах трансплантації нирок [Najarian et al., 1973], хоча і гемодіаліз і трансплатація нирок при хронічній нирковій недостатності на грунті ДГ в цілому мають гірший прогноз, ніж при основних інших причинах її розвитку.

Попередження ДГ складається в корекції діабету, порушень в системі ліпідного обміну, мікроциркуляції і гемокоагуляції. Необхідна ретельна профілактика інфекції сечових шляхів.

В цілому прогноз при ДГ залишається несприятливим.

клінічна нефрологія

під ред. Тареева Е.М.

Поділитися в соц мережах: