Діагностика психосоматичних розладів

Відео: ПІХОСОМАТІКА

Численні публікації свідчать про велике значення психогенних м`язово-суглобових дисфункцій і захворювань СНЩС [Хватова В.А., 1993, 1996 Трезубов В.Н., Буличова Е.А., 1999 Горожанкина Е.А. і ін., 2003 Магхkors R., Muller-Fahlbusch H., 1981- Freesmeyer W., 1993, і ін.].

Психосоматичні депресії при хронічних захворюваннях організму - Сприятливий фон для розвитку гіпертонусу жувальних м`язів, зниження адаптації до порушень оклюзії.
На жаль, ці пацієнти виявляються після неодноразового безуспішного застосування різних методів стоматологічного лікування, коли у лікаря виникає почуття відчаю, а у хворого - недовіра до лікаря. Стоматолог повинен бути знайомий з основами медичної психології, виявляти цих пацієнтів до того, як будуть проводитися ті чи інші стоматологічні втручання, успіх яких малоймовірний.

Будь-яке таке втручання важко переноситься пацієнтами в психологічному сенсі, тому воно не повинно проводитися (крім ургентної терапії) в період напружених життєвих ситуацій пацієнта. В іншому випадку може наступити психологічна реакція на «неправильне» лікування.

Після кожного стоматологічного втручання повинен бути перерва перед наступними заходами (видалення зубів, період одужання, депульпація зубів, період одужання, тимчасові коронки, період адаптації і т.д.).

План і час проведення втручання повинні визначатися в залежності від самопочуття пацієнта, його професійної діяльності та особистому житті. Стоматологічна санація, що вимагає тривалого часу (місяці), включає ендодонтії, видалення зубів, лікування захворювань пародонту, ортопедичну допомогу (іммедіатпротези, постійні протези) - кожен захід може дати загострення. Коли лікування збігається з часом психічних стресових навантажень (іспити, вихід на пенсію та ін.), Відсутня адаптація до протезу як до чужорідного тіла, навіть якщо робота виконана відмінно. При цьому конфліктні ситуації розвиваються бурхливо і гостро.

Тривога пацієнта може бути пов`язана з відсутністю інформації про своє захворювання, тому роз`яснювальна психотерапія, увагу лікаря до хворого є лікувальним впливом. При неврологічних розладах роз`яснювальна терапія неефективна, показаний курс психотерапії, що складається з гіпнотерапії і аутогенного тренування.

Вибір форм і засобів індивідуального психотерапії повинен проводитися за участю психотерапевта чи психіатра.

Існують різні методи психологічного дослідження - Ч.Д. Спілберга, Ю.Л. Ханіна, тест Люшера, В.А.Доскіна і співавт. У різних медичних клініках широко застосовують Мінесотський багатопрофільний особистісний тест в різних модифікаціях.

Методика включає твердження, що стосуються загального стану здоров`я, серцево-судинних, шлунково-кишкових, сечостатевих, неврологічних та інших розладів, сексуальних і сімейних відносин, звичок, нав`язливо-стей, страхів, галюцинацій, загальних соціальних і моральних установок, самооцінки і ін. Профіль особистості виводиться на підставі математичної обробки розкладених випробуваним на «вірні» і «неправильні» по відношенню до нього карток з твердженнями. Профіль особистості складають 10 основних шкал: іпохондрії, депресії, істерії, психопатії, мужності-жіночності, параної, психастенії, шизофренії, гіпоманії, інтроверсії.

Проведення цих методів дослідження вимагає багато часу і спеціальних умов, тому на масовому стоматологічному прийомі вони важкоздійсненним. У той же час є ознаки і критерії, за допомогою яких стоматолог може оцінити психологічний статус пацієнта [Хватова В.А., 1996].

Особливості анамнезу пацієнта:

• довгий анамнез;
• часта зміна лікарів ( «феномен кілера»);
• часто змінюються скарги;
• фіксація на уявної причини захворювання (наприклад, «неправильне положення нижньої щелепи», «неправильно виготовлені протези», «зуби занадто великі» або «занадто маленькі» і т.п.);
• успіх заздалегідь вирішений наперед: «Ви, доктор, усуньте всі недоліки» і т.п .;
• невіра в успіх: «Минулого разу точно такий же протез не підійшов»;
• постійно змінюється думка про результати лікування: «то краще, то гірше, то зовсім все пройшло, хоча істотних змін, наприклад в положенні нижньої щелепи, лікарем не передбачено;
• різко виражений ефект «плацебо».

Якщо знайдено багато з цих ознак, необхідна консультація невропатолога, психолога, психотерапевта.

Критерії, за допомогою яких стоматолог може запідозрити психосоматичні порушення (діагностика таких порушень повинна грунтуватися на сумі критеріїв):

1) звертає на себе увагу невідповідність між великою кількістю скарг і відсутністю (або незначною виразністю) оклюзійних порушень. Можливий дісморфофобіческій синдром - боязнь будь-якого дефекту.

Розрізняють справжню, неправдиву і сверхценную дисморфофобии. Справжня дисморфофобія - дійсно є якийсь дефект (неправильний прикус, рубці на шкірі обличчя і т.д.) - Надцінна - незначний дефект, рубчик при прихованих психопатиях, у осіб тривожних, впечатлітельних- помилкова - дефекту немає, але хворий переконаний в його існування: «є запах з рота», «в щелепи гнійник - розріжте і переконайтеся». Це галюцинаційні маячні трактування (можливі при депресії і шизофренії).

Ми спостерігали пацієнтів, що пред`являють скарги на незручність при користуванні протезами, «завищення» або «заниження» прикусу, асиметрію обличчя ( «зсув носа в бік») після фіксації мостовидних протезів, коронок. Одна пацієнтка, наприклад, неодноразово переробляла мостовід-ний протез для верхньої щелепи, так як, на її думку, «з-за протеза верхня щелепа падає вниз».

При об`єктивному дослідженні оклюзії було виявлено, що стоматологічний статус без патології. Висновок психіатра: астенонев-ротические синдром, депресивний стан на тлі соматичного захворювання;

2) розбіжність зони болю і неприємних відчуттів з зонами соматичної і вегетативної іннервації. Ці відчуття часто мають сенестопатичний характер, що знаходить відображення в детальному описі хворим своїх відчуттів: «обруч здавлює голову», «мова не поміщається в роті», «стріла проходить від підборіддя на лоб» і т.п.

У літературі описані специфічні ознаки ілюзорних і галюцинаторних головних болів і болів в області обличчя: незвичайність, химерність скарг, коли пацієнти описують біль у вигляді кільця навколо голови, корони з колючого дроту, черв`яків всередині голови, електричних розрядів в кістках голови і щелепах, мозок хворих «дзвенить», «гримить», «одна частка мозку заходить за іншу», «висихають і з болем розриваються судини». Незвичайність больових характеристик пояснюється афективними розладами і своєрідною інтерпретацією фізіологічних відчуттів. При цьому сенсорні розлади вторинні і розвиваються внаслідок основного психічного захворювання, тому психотичні симптоми (ажитація, безсоння, психомоторна загальмованість, прискорена мова, аутизм) завжди превалюють над больовим синдромом.

Дисморфофобія з больовим компонентом при відсутності в анамнезі психічну хворобу, особливо в молодому віці, як правило, вказує на дебют шизофренії. На відміну від органічних цефалгий і прозопалгій відчуття при Псіхалгія смутні, погано визначаються хворими, а спроби лікаря виявити їх конкретні характеристики викликають роздратування пацієнтів. Причому, якщо проводиться щоденний ретельний опитування пацієнтів, з`ясовується, що конкретних стереотипних больових ділянок немає, больові відчуття переходять з місця на місце, носять блукаючий характер;

3) «плинність» скарг, часті зміни локалізації болю (наприклад, вранці біль в області СНЩС, ввечері - в зубі верхньої щелепи зліва, потім справа на протилежній щелепі). Зуби лікують, депульпіруют, видаляють, а біль переміщається в сусідній інтактний зуб;

4) власна концепція причин і методів лікування захворювання. Ніяке лікування не допомагає. Хворі дратівливі, слабкодухих, обговорюють лікування, кажуть, що їх «неправильно лікують», мають безліч протезів, виготовлених в різних клініках, ставлять собі самі діагнози: «вивих щелепи», «сніженіепрікуса» і т.п.). Хворі з істерією і симулянти, як правило, не можуть висловити емоційне страждання, яке відповідало б описуваної ними болю;

5) фіксація на неприємних відчуттях. Зуби, суглоб і стоматолог займають особливе місце в житті хворого.

Хворі, які страждають канцерофобией, вимагають до себе особливої уваги. Вони відзначають, що раніше були сповнені енергії, а тепер сумні і бездіяльні. Особливо їм важко ввечері, в кінці тижня, у святкові дні. Описані випадки суїцидальних спроб з-за «неякісних» протезів, якими вони вже багато років без скарг користувалися;

6) зв`язок скарг з життєвою ситуацією, біографією. Якщо причина захворювання не ясна, виникає думка про його зв`язки з певною ситуацією: зміна роботи, смерть близької людини, вихід на пенсію, зміна житла (навіть з поліпшенням).

У літературі ці фактори розглядаються як провокуючий момент депресій.

Загальні ознаки цієї групи хворих:

• стеничностью, психологічна стійкість до стресів;
• залучення в пошук «кращого лікаря» найближчих родичів;
• різноманіття існуючих на руках медичних документів про попереднє лікування;
• твердий намір лікуватися і надалі для досягнення уявного «хорошого» стану здоров`я;
• образні описи своїх хворобливих відчуттів з використанням характеристик ейфорію (нестерпний, жахлива, нестерпна) при невідповідності міміки таким відчуттям;

Для діагностики має значення відношення пацієнта до своєї хвороби, до оточуючих, до самого себе. Розрізняють такі типи ставлення пацієнта до хвороби [по А.Е.Личко, Н.Я.Іванову, 1980]:

• тривожно-депресивний - страх, тривога, сумніви, пошук авторитетних думок;
• меланхолійний - невіра в одужання аж до суїцидних думок, відсутність інтересу до необхідних для діагностики методів дослідження;
• обсесивно-фобічні - уявні малоймовірні побоювання;
• іпохондричний - зосередженість на суб`єктивних переживаннях;
• неврастенічний - спалахи роздратування при болях;
• ейфорійний - легковажне ставлення до хвороби, «саме все пройде»;
• паранойяльний: хвороба - результат злого умислу, халатність лікарів.

У нормі пацієнт сприяє лікуванню, а при несприятливому прогнозі перемикається на що-небудь інше, наприклад на турботу про близьких, роботу і ін.

Якщо стоматологічні заходи, спрямовані на поліпшення стану зубощелепної системи, не дають ефекту, необхідно намагатися переконати пацієнта провести додаткову консультацію у фахівця іншого профілю (наприклад, у невропатолога). Для переконання пацієнта є такі можливості:

1) спостереження, повторні корекції. Наприклад, явні дефекти знімних протезів краще виправляти на старих протезах, не поспішати знімати мостовидні протези, що не сошліфовивать на прохання пацієнта «заважають зуби», а спочатку оцінити об`єктивність скарг;

2) докладний вислуховування скарг на самому початку, при першому відвідуванні. Пацієнт розповість: коли зробив протези, чи були переробки і скільки разів. Під час бесіди звернути увагу на відповідність тяжкості висловлюваних скарг і емоційного стану пацієнта при описі своїх відчуттів. Наприклад, «несумісна з життям» біль супроводжується зовні байдуже (емоційно не пофарбована). Нерідко в розмові і при опитуванні можна виявити шизофренію із в`ялим перебігом ( «поставлена амальгамових пломба випромінює
коливання і я маю можливість спілкуватися з іншими людьми »,« шприц впливав на очі і мозок »і т.п.), дисморфофобія або дисморфоманії (« після цементировки мостовидного протеза у мене перекосилося обличчя, зсунувся «ніс», «падає верхня щелепа» , «змінюється радіус зубних рядів» і т.п.). Таким чином, є
незвичайні скарги, що не укладаються ні в які рамки;

3) особам, які користуються знімними протезами, наприклад при повній відсутності зубів, пропонують не користуватися протезом 1 тижня. Якщо печіння не проходить, можна звернути увагу пацієнта на те, що скарги «не пов`язані з протезом», що «це, очевидно, на нервовому грунті»;

4) якщо провідникова анестезія не знімає біль, треба пояснити пацієнтові, що причина болю не в зубощелепно-лицевої системі;

5) використовувати ефект «плацебо». Якщо анестезія знімає біль, то це ще не привід для діагностики. В наступне відвідування потрібно зробити «анестезію» фізіологічним розчином натрію хлориду. Якщо біль знову «зникла», слід запідозрити сенсорні психопатологічні порушення, але промовчати про це, а пацієнтові порекомендувати звернутися до фахівця іншого профілю.

Діагноз підтверджується тим, що транквілізатори, антидепресанти, нейролептики сприяють зменшенню і зникненню неприємних відчуттів і болю в жувальних м`язах і суглобі.

Якщо стоматолог не звертає уваги на суб`єктивну оцінку хворим свій біль, не враховує вищеназвані критерії, можуть виникнути діагностичні та лікувальні помилки.
У поліклініках, які обслуговують не менше 30 тис. Дорослого населення, за наказом Міністерства охорони здоров`я (№ 750 від 31.05.1985 р) передбачено посади лікаря психотерапевта і психолога. На жаль, цей наказ не виконується.

Проблема також у тому, що психіатричне обстеження не завжди виявляє психічні порушення і депресивні розлади. Повний комплекс лікувальних заходів дає незначний ефект або відсутність такого. Мабуть, довго формувалася психогения набуває умовно-рефлекторний характер і вимагає принципово нових підходів. Ця медична проблема, очевидно, може бути вирішена за участю неврологів, психіатрів, психотерапевтів, патофізіологів [Степанченко А.В., 1998].

В.А.Хватова
клінічна гнатології