Диференціальна діагностика захворювань скронево-нижньощелепного суглоба
М`язово-суглобові дисфункції слід відрізняти від невралгій і невритів трійчастого нерва, невралгії крилонебного вузла (синдром Слудера), язикоглоткового нерва (синдром Сікард), оромандибулярна дистонії.
На відміну від невралгії трійчастого нерва лицьові болі при мишеч-но-суглобової дисфункції не мають нападів характеру, не підсилюються при доторканні до особи. Типова невралгія характеризується найжорстокішими нападами болю, що тривають не більше 1-2 хв. У паузах між нападами болю відсутні. Болі локалізуються в зоні відповідної гілки трійчастого нерва, частіше третьої і другої. Болі рвуть, що свердлять, провокуються жуванням, умиванням, супроводжуються вегетативними розладами: почервонінням кон`юнктиви очей, особи, слюно- і сльозотечею, нерідко тонічними і клонічними-ми судомами лицьових м`язів. Синдром Сікард характеризується нападами болю в області кута нижньої щелепи, кореня язика, зіва, мигдалин, де розташовуються куркові (тригерні) зони. Болі поширюються на горло і вухо, предушно область. Є підвищена чутливість до гіркого. Болі посилюються при ковтанні, розмові, жуванні.
Неврит трійчастого нерва характеризується постійними, різної інтенсивності болями, розладами чутливості в зоні іннервації ураженої гілки. Найчастіше вражаються нижні лу-ночковие гілки в результаті складних вилучень зуба (третього моляра, другого премоляра) або травмування нерва голкою під час анестезії.
При невритах на шкірі обличчя виявляються ділянки оніміння, розлади чутливості. Можуть спостерігатися біль в щелепі, оніміння, парестезія ясен, розлад чутливості передніх двох третин мови, глосалгія.
Об`єктивні ознаки - порушення електровозбудімості зубів, трофічні порушення слизової оболонки порожнини рота (десквама-ція, гіперемія). Можливі тризм, парез жувальних м`язів, зміщення щелепи в уражену сторону і обмеження її рухливості - в «здорову».
Болі в області скроні і вуха, пов`язані з невралгією крилонебного вузла на відміну від болів такий же локалізації при захворюванні СНЩС, пріступообразние, тривають по 24-48 годин і більше, починаються в оці, навколо орбіти, в області кореня носа, супроводжуються «вегетативної бурею »(почервоніння і набряклість обличчя, сльозотеча, свербіж в носі).
Лицьові болі судинного генезу спостерігаються при скроневій артериите, синдромі зовнішньої щелепної артерії.
Скроневий артеріїт зустрічається частіше у осіб похилого віку. Характерні втрата маси тіла, загальна слабкість, сильні одно- або двосторонні поверхневі болю в скронях, иррадиирующие в потилицю. Ці болі посилюються при жуванні, схожі з болями при захворюваннях і дисфункціях СНЩС. Однак при скроневій артериите спостерігаються геміпарези, зниження зору, припухлість в скроневій області, субфебрильна температура, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, еозинофілія. Під час нападу болю відповідна артерія розширена, збільшена її пульсація, дотик до артерії викликає біль. Больові пароксизми тривають годинами, добами. Судинні точки на обличчі, відповідні ураженої артерії, болючі.
Основною ознакою лицьовій мігрені є односторонні напади головного болю (частіше лобно-скронева область) з іррадіацією в око. Характерна фаза про-Дроми: слабкість, позіхання, тяжкість в голові, втрата зору. Напад болів триває від декількох годин до 3 діб.
Лицьова мігрень розвивається у віці 12-30 років, для неї характерна сімейна предрасположенность- частіше хворіють жінки. Характерна хворобливість судинної точки у верхневнутреннего кута очниці (точка Грінштейна).
Для судинних прозопалгій характерні зміна очного дна, розлитої піднесений дермографізм, блідість, набряклість обличчя.
Точки Балі безболісні, курковий зон немає.
При синдромі Ханта (невралгія проміжного нерва, синдром колінчастого вузла) спостерігаються пекучі лицьові болі, висипання на шкірі зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки і частково на вушній раковині, парез лицьового нерва. Болііррадіюють в потилицю, ніс і верхню щелепу.
Проблема диференційної діагностики загострюється в зв`язку з тим, що постійні больові відчуття приводять до депресивного стану психіки, що в свою чергу посилює спазм жувальних м`язів.
Нервово і психогенні лицьові болі представляють важку діагностичну задачу. Однак звертає на себе увагу те, що зона болю не відповідає зонам соматичної і вегетативної іннервації особи. Ці болі мають сенестопатичний характер, тобто характеризуються своєрідною суб`єктивної забарвленням, що знаходить відображення в детальному описі хворим своїх больових відчуттів (відчуття «стріли» в області обличчя, «обруч» здавлює голову, «мова не поміщається в роті» і т.п.). Пацієнти дратівливі, слабкодухих, істеричні. Вони обговорюють лікування, кажуть, що їх «неправильно лікують», при цьому відсутні об`єктивні порушення чутливості, немає певних больових точок, «курковий» зон, пальпація жувальних м`язів безболісна.
Лицьові болі можуть бути при деяких захворюваннях внутрішніх органів. Так, наприклад, при стенокардії і серцево-судинних захворюваннях хворі, не пред`являючи скарг на болі в серці, звертаються з приводу лівосторонніх болів в зубах і в області кута нижньої щелепи. Ці болі можуть поєднуватися з болями в шиї, плечі, лівій руці. Характерні зміни ЕКГ і по;
позитивним ефект валідолу і нітрогліцерину.
Артрогенні лицьові болі слід відрізняти від лицьових болів, ото, рино-та офтальмогенних. При гострих і хронічних отитах болю локалізуються в глибині вуха, в скроневій і скронево-лобної ділянки. При захворюванні придаткових пазух носа лицьові болі поєднуються з утрудненням носового дихання, відзначаються хронічний перебіг з сезонними загостреннями, рентгенологічні зміни. Офтальмогенние болю в області обличчя спостерігаються при порушеннях рефракції і підвищенні внутрішньоочного тиску. У першому випадку характерна зв`язок лицьових болів з напругою зору. Болі локалізуються в області очей, поширюються на скроню, тім`я. Вони усуваються корекцією рефракції.
Гострий приступ глаукоми характеризується нестерпними, часто нічними болями в оці, иррадиирующими в лоб, скроню, тім`я. Приступ супроводжується появою «райдужних кіл» перед очима, тимчасовим зниженням зору. На боці болю зіниця розширена, є світлобоязнь, сльозотеча, підвищення внутрішньоочного тиску, при пальпації виявляється ущільнення очного яблука.
Отологічні симптоми при м`язово-суглобової дисфункції слід відрізняти від гострих і хронічних отитів, при яких є характерна картина при отоскопії і порушення прохідності євстахієвої (слухових) труб. Евста-хиит запального характеру відрізняється від такого при захворюванні суглоба тим, що в першому випадку в анамнезі є гострі запалення верхніх дихальних шляхів, запальні процеси в середньому вусі і носоглотці.
Глосалгія при захворюваннях суглоба слід диференціювати з глосалгії, обумовленої гальванізм, непереносимістю акрилової пластмаси, невритом третьої гілки трійчастого нерва. Глосалгія при гальванізму супроводжується металевим присмаком у роті, зниженням і збоченням смакової чутливості, особливо на кисле. Мікротокі перевищують 10 мікроампер.
Особливо часто явища гальванизма спостерігаються при наявності таких гальванічних пар в порожнині рота: нержавіюча сталь - амальгама (особливо мідна), нержавіюча сталь - золото.
При непереносимості акрилової пластмаси пацієнта турбує печіння слизової оболонки неба під протезом. Печіння мови, щік, губ виражена значно слабше. Для цієї форми глосалгії і стомалгіі характерні позитивна проба на експозицію (зменшення глосалгії після зняття протеза), позитивна спиртова проба (зменшення глосалгії після дводобовій витримки протеза в 40 ° спирті), а також зміни слизової оболонки в області протезного поля - гіперемія, анемія, осередки кровоточивості на тлі анемічного тканини.
Глосалгія при суглобової патології слід диференціювати з глосалгії при невриті третьої гілки трійчастого нерва, невралгію язикоглоткового нерва, неврит і невралгією язичного нерва, механічної травмою мови зубом, протезом. Слід пам`ятати, що неврит третьої гілки трійчастого нерва характеризується зниженням електровозбудімості зубів відповідної половини нижньої щелепи, всіх видів чутливості язика і слизової оболонки альвеолярних відростків нижньої щелепи, рідше спостерігається підвищення больової чутливості з гіперпатіческім відтінком.
Невралгія язикоглоткового нерва проявляється односторонніми нападами болю, иррадиирующими в небо, мигдалини, наявністю «провокує» зони біля кореня язика, дотик до якої викликає приступ. При невриті і невралгії язичного нерва болі посилюються при русі мови. При інших же формах глосалгії під час їжі печіння зникає.
Офтальмологічні симптоми (біль і почуття різі в очах і окологлазничной області, сухість або сльозотеча) при захворюваннях СНЩС можуть бути пояснені тим, що в патологічний процес втягуються чутливі волокна трійчастого нерва, що іннервує слизову оболонку порожнини рота, носа, барабанної порожнини, очей. Не виключена можливість іррадіації болю з суглоба і жувальних м`язів в очну ямку.
Слід зазначити, що вищезгадані стоматоневрологіческіе симптоми можуть бути при артрозі і м`язово-суглобових дисфункціях. У цих випадках необхідно виявити і усунути оклюзійні порушення, проводити дослідження і лікування спільно з невропатологом, терапевтом, а при необхідності і з психіатром, оториноларингологом і офтальмологом.
Захворювання СНЩС потрібно відрізняти від синдрому подовженого шиловидного відростка - стілалгіі, яка характеризується болем при ковтанні, дисфагією, болючою пальпацією відростка в тонзиллярной ямці, іррадіацією болю в щелепі, очей, вухо, зуби, СНЩС. Біль буває односторонньою навіть при двосторонньому подовженні шиловидного відростка. На ортопантомограмме шилоподібний відросток визначається латерально і донизу від головки СНЩС і латерально від краю гілки нижньої щелепи (його довжина може бути від 2,5 до 5 см). Причина подовження шиловидного відростка - кальцифікація зв`язок, що прикріплюються до шиловидному відростка, що веде до травми, дегенеративним і запальним змінами навколишніх тканин. При подовженні шиловидного відростка часто не буває виражених клінічних проявів, однак нерідко спостерігаються три симптоми: біль у горлі, що підсилюється при ковтанні, хвороблива пальпація шиловидного відростка через тонзіллярная ямку і подовження шиловидного відростка на рентгенограмі.
Лікування стілалгіі хірургічне за допомогою внутрішньо-і позаротового доступу.
Бруксизм і м`язово-суглобову дисфункцію потрібно диференціювати з оромандибулярна дистонією, особливо на початкових стадіях захворювання. Оромандибулярна дистонія буває трьох типів: лицьовій тип, порушення закривання рота і порушення відкривання рота. Особовий тип характеризується ураженням мімічних м`язів і скаргами на естетику особи. При спазмі м`язів, що опускають нижню щелепу, спостерігається одночасне розслаблення м`язів, що піднімають нижню щелепу. В цьому випадку порушуються закривання рота, мова, спостерігаються гипермобильность суглобових головок, мимовільні рухи нижньої щелепи в сторони. При спазмі м`язів, що піднімають нижню щелепу, утруднене відкривання рота, відзначаються стерта і скрип зубів, біль в області СНЩС.
Лікування оромандибулярна дистонії, так само як цервікальної (спастична кривошия) і краніальної дистонії (блефароспазм), геміфаціальний спазму, гіперкінетичних зморшок особи, проводить невропатолог ботулотоксином. Ботулотоксин А блокує нервово-м`язову передачу в поперечносмугастих і гладких м`язах шляхом гальмування вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних закінчень. В результаті наступають зворотна хімічна денервация і розслаблення ін`єктовані м`язів.
Перед вживанням препарат розчиняють у фізіологічному розчині натрію хлориду і використовують протягом 4-8 ч. Розчин вводять через стандартний інсуліновий шприц безпосередньо в напружені м`язи. Міорелаксуючий ефект настає через 7 14 днів після ін`єкції (в залежності від розміру м`яза) і зберігається протягом 4-6 міс. Для досягнення стійкого терапевтичного ефекту рекомендуються повторні введення ботулотоксину [Голубєв В.Л., 1982- Орлова О.Р., Яхно Н.Н., 2001].
Симптоматика таких дистоний така, що пацієнти спочатку звертаються до стоматолога. Тут небезпека в тому, що скарги або ігнорують, або плутають з проявами бруксизма і м`язово-суглобової дисфункції, або їх повністю відносять до компетенції психіатра. Завдання стоматолога направити хворого до відповідного фахівця (невропатолога).
Наводимо спостереження з практики.
Пацієнтка Н., 45 років, учитель за професією, звернулася зі скаргою на все частіші мимовільні рухи нижньої щелепи, мови, «сіпання жувальних м`язів», спазми м`язів глотки, що виникли 7 років тому- 6 років тому були виготовлені метало-керамічні коронки і мостовидні протези великої протяжності. Пацієнтка скаржилася на «погано підігнані коронки», «постійне ковзання і зміщення нижньої щелепи», «періодичне виникнення мимовільного повороту голови вправо».
Проведено повне неврологічне обстеження. Виявлена арахноидите-льная кіста лівої скроневої області. Поставлено діагноз: хвороба Паркінсона і призначений нейролептик Тетрабеназин (нітоман). Настав поліпшення. Пацієнтка відкинула лікування в неврологічному стаціонарі. Звернулася до стоматолога, приховала неврологічний діагноз.
Стоматолог порахував причиною скарг амальгамові пломби, які він замінив на керамічні вкладки. Спостерігалося короткочасне поліпшення.
У зв`язку з тим що керамічне облицювання протезів сколовся, пацієнтка звернулася до іншого лікаря, який зробив пластмасову облицювання суцільнолитих протезів. Через посилення парафункций стерлася і відкололася незабаром і ця облицювання.
Погіршення загального стану пацієнтка пов`язувала з чисто стоматологічними діями.
У неврологічній клініці призначений клоназепам (рівотріл) на ніч, ін`єкції ботулотоксину (botox) в різні ділянки власне жувальних, скроневих м`язів. Через тиждень настало значне зменшення спазму м`язів.
Подальше лікування проводилося в неврологічному стаціонарі.
Пацієнтка Я., 52 років, звернулася зі скаргами на неприємні відчуття в під`язикової області з іррадіацією в щоку справа, відчуття важкості у кореня язика і в підщелепної області, говорила, що «зуби заважають мови», «небо опускається», «щелепу звужується» , «потрібно підняти прикус» і ін.
Об`єктивно: наявні мостовидні протези задовільні, немає підстав для їх заміни. При фізіологічному спокої нижньої щелепи подчелюстная область зліва і бічні поверхні язика ритмічно піднімаються (ротаційні руху мови навколо його поздовжньої осі).
Діагноз (спільно з невропатологом): міофасціальний больовий синдром медіальних крилоподібні і над-під`язикові м`язів з двох сторін з елементами соматизованих психогенних порушень, парафункції жувальних м`язів, бруксизм.
Рекомендовано приймати амітриптилін по 0,01 г 3 рази на добу протягом 1,5 міс, баклофен по 0,01 г 2 рази на добу протягом 2 тижнів, гліцин по 0,1 г 2 рази на день і 4 таблетки на ніч ( під язик), проводити гімнастику в режимі постизометрической релаксації, використовувати метод біологічного зворотного зв`язку для жувальних м`язів, заняття з психологом і психотерапевтом.
Пацієнтці запропоновано стаціонарне лікування в умовах клінічного відділення реабілітаційної міоневрологіі. Від стаціонарного лікування вона відмовилася.
Пацієнтка С, 53 років, економіст, звернулася зі скаргами на нещільне змикання зубних рядів, тугоподвижность нижньої щелепи при розмові, оніміння обличчя, «постійний зсув нижньої щелепи вправо». Зазначені явища пов`язувала з неякісним виготовленням «мостовідних» протезів, які неодноразово перероблялися. Ортодонт виготовив «лікувальний апарат» (по типу шини Ванкевич), яким пацієнтка не змогла користуватися. Стоматологічний статус без особливостей, протези зроблені задовільно. Через 2 роки пацієнтка знову прийшла на консультацію. З`ясувалося, що стоматолог зняв всі наявні протези. Є грубе порушення мови, що утрудняє спілкування і професійну діяльність.
Невропатолог поставив діагноз: краниальная дистонія з синдромом оро-мандибулярной дистонії (В.Л. Голубєв).
Рекомендовано лікування ботулоток-сином. В даному випадку при першому відвідуванні лікаря варто було б звернути увагу на «тугоподвижность нижньої щелепи» (зі слів пацієнтки). Такий симптом може бути при хронічному артриті СНЩС. Однак ні клінічно, ні рентгенологічно цей діагноз не підтвердився. Пацієнтку треба було направити відразу на консультацію до невропатолога.
В.А.Хватова
клінічна гнатології
На відміну від невралгії трійчастого нерва лицьові болі при мишеч-но-суглобової дисфункції не мають нападів характеру, не підсилюються при доторканні до особи. Типова невралгія характеризується найжорстокішими нападами болю, що тривають не більше 1-2 хв. У паузах між нападами болю відсутні. Болі локалізуються в зоні відповідної гілки трійчастого нерва, частіше третьої і другої. Болі рвуть, що свердлять, провокуються жуванням, умиванням, супроводжуються вегетативними розладами: почервонінням кон`юнктиви очей, особи, слюно- і сльозотечею, нерідко тонічними і клонічними-ми судомами лицьових м`язів. Синдром Сікард характеризується нападами болю в області кута нижньої щелепи, кореня язика, зіва, мигдалин, де розташовуються куркові (тригерні) зони. Болі поширюються на горло і вухо, предушно область. Є підвищена чутливість до гіркого. Болі посилюються при ковтанні, розмові, жуванні.
Неврит трійчастого нерва характеризується постійними, різної інтенсивності болями, розладами чутливості в зоні іннервації ураженої гілки. Найчастіше вражаються нижні лу-ночковие гілки в результаті складних вилучень зуба (третього моляра, другого премоляра) або травмування нерва голкою під час анестезії.
При невритах на шкірі обличчя виявляються ділянки оніміння, розлади чутливості. Можуть спостерігатися біль в щелепі, оніміння, парестезія ясен, розлад чутливості передніх двох третин мови, глосалгія.
Об`єктивні ознаки - порушення електровозбудімості зубів, трофічні порушення слизової оболонки порожнини рота (десквама-ція, гіперемія). Можливі тризм, парез жувальних м`язів, зміщення щелепи в уражену сторону і обмеження її рухливості - в «здорову».
Болі в області скроні і вуха, пов`язані з невралгією крилонебного вузла на відміну від болів такий же локалізації при захворюванні СНЩС, пріступообразние, тривають по 24-48 годин і більше, починаються в оці, навколо орбіти, в області кореня носа, супроводжуються «вегетативної бурею »(почервоніння і набряклість обличчя, сльозотеча, свербіж в носі).
Лицьові болі судинного генезу спостерігаються при скроневій артериите, синдромі зовнішньої щелепної артерії.
Скроневий артеріїт зустрічається частіше у осіб похилого віку. Характерні втрата маси тіла, загальна слабкість, сильні одно- або двосторонні поверхневі болю в скронях, иррадиирующие в потилицю. Ці болі посилюються при жуванні, схожі з болями при захворюваннях і дисфункціях СНЩС. Однак при скроневій артериите спостерігаються геміпарези, зниження зору, припухлість в скроневій області, субфебрильна температура, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, еозинофілія. Під час нападу болю відповідна артерія розширена, збільшена її пульсація, дотик до артерії викликає біль. Больові пароксизми тривають годинами, добами. Судинні точки на обличчі, відповідні ураженої артерії, болючі.
Основною ознакою лицьовій мігрені є односторонні напади головного болю (частіше лобно-скронева область) з іррадіацією в око. Характерна фаза про-Дроми: слабкість, позіхання, тяжкість в голові, втрата зору. Напад болів триває від декількох годин до 3 діб.
Лицьова мігрень розвивається у віці 12-30 років, для неї характерна сімейна предрасположенность- частіше хворіють жінки. Характерна хворобливість судинної точки у верхневнутреннего кута очниці (точка Грінштейна).
Для судинних прозопалгій характерні зміна очного дна, розлитої піднесений дермографізм, блідість, набряклість обличчя.
Точки Балі безболісні, курковий зон немає.
При синдромі Ханта (невралгія проміжного нерва, синдром колінчастого вузла) спостерігаються пекучі лицьові болі, висипання на шкірі зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки і частково на вушній раковині, парез лицьового нерва. Болііррадіюють в потилицю, ніс і верхню щелепу.
Проблема диференційної діагностики загострюється в зв`язку з тим, що постійні больові відчуття приводять до депресивного стану психіки, що в свою чергу посилює спазм жувальних м`язів.
Нервово і психогенні лицьові болі представляють важку діагностичну задачу. Однак звертає на себе увагу те, що зона болю не відповідає зонам соматичної і вегетативної іннервації особи. Ці болі мають сенестопатичний характер, тобто характеризуються своєрідною суб`єктивної забарвленням, що знаходить відображення в детальному описі хворим своїх больових відчуттів (відчуття «стріли» в області обличчя, «обруч» здавлює голову, «мова не поміщається в роті» і т.п.). Пацієнти дратівливі, слабкодухих, істеричні. Вони обговорюють лікування, кажуть, що їх «неправильно лікують», при цьому відсутні об`єктивні порушення чутливості, немає певних больових точок, «курковий» зон, пальпація жувальних м`язів безболісна.
Лицьові болі можуть бути при деяких захворюваннях внутрішніх органів. Так, наприклад, при стенокардії і серцево-судинних захворюваннях хворі, не пред`являючи скарг на болі в серці, звертаються з приводу лівосторонніх болів в зубах і в області кута нижньої щелепи. Ці болі можуть поєднуватися з болями в шиї, плечі, лівій руці. Характерні зміни ЕКГ і по;
позитивним ефект валідолу і нітрогліцерину.
Артрогенні лицьові болі слід відрізняти від лицьових болів, ото, рино-та офтальмогенних. При гострих і хронічних отитах болю локалізуються в глибині вуха, в скроневій і скронево-лобної ділянки. При захворюванні придаткових пазух носа лицьові болі поєднуються з утрудненням носового дихання, відзначаються хронічний перебіг з сезонними загостреннями, рентгенологічні зміни. Офтальмогенние болю в області обличчя спостерігаються при порушеннях рефракції і підвищенні внутрішньоочного тиску. У першому випадку характерна зв`язок лицьових болів з напругою зору. Болі локалізуються в області очей, поширюються на скроню, тім`я. Вони усуваються корекцією рефракції.
Гострий приступ глаукоми характеризується нестерпними, часто нічними болями в оці, иррадиирующими в лоб, скроню, тім`я. Приступ супроводжується появою «райдужних кіл» перед очима, тимчасовим зниженням зору. На боці болю зіниця розширена, є світлобоязнь, сльозотеча, підвищення внутрішньоочного тиску, при пальпації виявляється ущільнення очного яблука.
Отологічні симптоми при м`язово-суглобової дисфункції слід відрізняти від гострих і хронічних отитів, при яких є характерна картина при отоскопії і порушення прохідності євстахієвої (слухових) труб. Евста-хиит запального характеру відрізняється від такого при захворюванні суглоба тим, що в першому випадку в анамнезі є гострі запалення верхніх дихальних шляхів, запальні процеси в середньому вусі і носоглотці.
Глосалгія при захворюваннях суглоба слід диференціювати з глосалгії, обумовленої гальванізм, непереносимістю акрилової пластмаси, невритом третьої гілки трійчастого нерва. Глосалгія при гальванізму супроводжується металевим присмаком у роті, зниженням і збоченням смакової чутливості, особливо на кисле. Мікротокі перевищують 10 мікроампер.
Особливо часто явища гальванизма спостерігаються при наявності таких гальванічних пар в порожнині рота: нержавіюча сталь - амальгама (особливо мідна), нержавіюча сталь - золото.
При непереносимості акрилової пластмаси пацієнта турбує печіння слизової оболонки неба під протезом. Печіння мови, щік, губ виражена значно слабше. Для цієї форми глосалгії і стомалгіі характерні позитивна проба на експозицію (зменшення глосалгії після зняття протеза), позитивна спиртова проба (зменшення глосалгії після дводобовій витримки протеза в 40 ° спирті), а також зміни слизової оболонки в області протезного поля - гіперемія, анемія, осередки кровоточивості на тлі анемічного тканини.
Глосалгія при суглобової патології слід диференціювати з глосалгії при невриті третьої гілки трійчастого нерва, невралгію язикоглоткового нерва, неврит і невралгією язичного нерва, механічної травмою мови зубом, протезом. Слід пам`ятати, що неврит третьої гілки трійчастого нерва характеризується зниженням електровозбудімості зубів відповідної половини нижньої щелепи, всіх видів чутливості язика і слизової оболонки альвеолярних відростків нижньої щелепи, рідше спостерігається підвищення больової чутливості з гіперпатіческім відтінком.
Невралгія язикоглоткового нерва проявляється односторонніми нападами болю, иррадиирующими в небо, мигдалини, наявністю «провокує» зони біля кореня язика, дотик до якої викликає приступ. При невриті і невралгії язичного нерва болі посилюються при русі мови. При інших же формах глосалгії під час їжі печіння зникає.
Офтальмологічні симптоми (біль і почуття різі в очах і окологлазничной області, сухість або сльозотеча) при захворюваннях СНЩС можуть бути пояснені тим, що в патологічний процес втягуються чутливі волокна трійчастого нерва, що іннервує слизову оболонку порожнини рота, носа, барабанної порожнини, очей. Не виключена можливість іррадіації болю з суглоба і жувальних м`язів в очну ямку.
Слід зазначити, що вищезгадані стоматоневрологіческіе симптоми можуть бути при артрозі і м`язово-суглобових дисфункціях. У цих випадках необхідно виявити і усунути оклюзійні порушення, проводити дослідження і лікування спільно з невропатологом, терапевтом, а при необхідності і з психіатром, оториноларингологом і офтальмологом.
Захворювання СНЩС потрібно відрізняти від синдрому подовженого шиловидного відростка - стілалгіі, яка характеризується болем при ковтанні, дисфагією, болючою пальпацією відростка в тонзиллярной ямці, іррадіацією болю в щелепі, очей, вухо, зуби, СНЩС. Біль буває односторонньою навіть при двосторонньому подовженні шиловидного відростка. На ортопантомограмме шилоподібний відросток визначається латерально і донизу від головки СНЩС і латерально від краю гілки нижньої щелепи (його довжина може бути від 2,5 до 5 см). Причина подовження шиловидного відростка - кальцифікація зв`язок, що прикріплюються до шиловидному відростка, що веде до травми, дегенеративним і запальним змінами навколишніх тканин. При подовженні шиловидного відростка часто не буває виражених клінічних проявів, однак нерідко спостерігаються три симптоми: біль у горлі, що підсилюється при ковтанні, хвороблива пальпація шиловидного відростка через тонзіллярная ямку і подовження шиловидного відростка на рентгенограмі.
Лікування стілалгіі хірургічне за допомогою внутрішньо-і позаротового доступу.
Бруксизм і м`язово-суглобову дисфункцію потрібно диференціювати з оромандибулярна дистонією, особливо на початкових стадіях захворювання. Оромандибулярна дистонія буває трьох типів: лицьовій тип, порушення закривання рота і порушення відкривання рота. Особовий тип характеризується ураженням мімічних м`язів і скаргами на естетику особи. При спазмі м`язів, що опускають нижню щелепу, спостерігається одночасне розслаблення м`язів, що піднімають нижню щелепу. В цьому випадку порушуються закривання рота, мова, спостерігаються гипермобильность суглобових головок, мимовільні рухи нижньої щелепи в сторони. При спазмі м`язів, що піднімають нижню щелепу, утруднене відкривання рота, відзначаються стерта і скрип зубів, біль в області СНЩС.
Лікування оромандибулярна дистонії, так само як цервікальної (спастична кривошия) і краніальної дистонії (блефароспазм), геміфаціальний спазму, гіперкінетичних зморшок особи, проводить невропатолог ботулотоксином. Ботулотоксин А блокує нервово-м`язову передачу в поперечносмугастих і гладких м`язах шляхом гальмування вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних закінчень. В результаті наступають зворотна хімічна денервация і розслаблення ін`єктовані м`язів.
Перед вживанням препарат розчиняють у фізіологічному розчині натрію хлориду і використовують протягом 4-8 ч. Розчин вводять через стандартний інсуліновий шприц безпосередньо в напружені м`язи. Міорелаксуючий ефект настає через 7 14 днів після ін`єкції (в залежності від розміру м`яза) і зберігається протягом 4-6 міс. Для досягнення стійкого терапевтичного ефекту рекомендуються повторні введення ботулотоксину [Голубєв В.Л., 1982- Орлова О.Р., Яхно Н.Н., 2001].
Симптоматика таких дистоний така, що пацієнти спочатку звертаються до стоматолога. Тут небезпека в тому, що скарги або ігнорують, або плутають з проявами бруксизма і м`язово-суглобової дисфункції, або їх повністю відносять до компетенції психіатра. Завдання стоматолога направити хворого до відповідного фахівця (невропатолога).
Наводимо спостереження з практики.
Пацієнтка Н., 45 років, учитель за професією, звернулася зі скаргою на все частіші мимовільні рухи нижньої щелепи, мови, «сіпання жувальних м`язів», спазми м`язів глотки, що виникли 7 років тому- 6 років тому були виготовлені метало-керамічні коронки і мостовидні протези великої протяжності. Пацієнтка скаржилася на «погано підігнані коронки», «постійне ковзання і зміщення нижньої щелепи», «періодичне виникнення мимовільного повороту голови вправо».
Проведено повне неврологічне обстеження. Виявлена арахноидите-льная кіста лівої скроневої області. Поставлено діагноз: хвороба Паркінсона і призначений нейролептик Тетрабеназин (нітоман). Настав поліпшення. Пацієнтка відкинула лікування в неврологічному стаціонарі. Звернулася до стоматолога, приховала неврологічний діагноз.
Стоматолог порахував причиною скарг амальгамові пломби, які він замінив на керамічні вкладки. Спостерігалося короткочасне поліпшення.
У зв`язку з тим що керамічне облицювання протезів сколовся, пацієнтка звернулася до іншого лікаря, який зробив пластмасову облицювання суцільнолитих протезів. Через посилення парафункций стерлася і відкололася незабаром і ця облицювання.
Погіршення загального стану пацієнтка пов`язувала з чисто стоматологічними діями.
У неврологічній клініці призначений клоназепам (рівотріл) на ніч, ін`єкції ботулотоксину (botox) в різні ділянки власне жувальних, скроневих м`язів. Через тиждень настало значне зменшення спазму м`язів.
Подальше лікування проводилося в неврологічному стаціонарі.
Пацієнтка Я., 52 років, звернулася зі скаргами на неприємні відчуття в під`язикової області з іррадіацією в щоку справа, відчуття важкості у кореня язика і в підщелепної області, говорила, що «зуби заважають мови», «небо опускається», «щелепу звужується» , «потрібно підняти прикус» і ін.
Об`єктивно: наявні мостовидні протези задовільні, немає підстав для їх заміни. При фізіологічному спокої нижньої щелепи подчелюстная область зліва і бічні поверхні язика ритмічно піднімаються (ротаційні руху мови навколо його поздовжньої осі).
Діагноз (спільно з невропатологом): міофасціальний больовий синдром медіальних крилоподібні і над-під`язикові м`язів з двох сторін з елементами соматизованих психогенних порушень, парафункції жувальних м`язів, бруксизм.
Рекомендовано приймати амітриптилін по 0,01 г 3 рази на добу протягом 1,5 міс, баклофен по 0,01 г 2 рази на добу протягом 2 тижнів, гліцин по 0,1 г 2 рази на день і 4 таблетки на ніч ( під язик), проводити гімнастику в режимі постизометрической релаксації, використовувати метод біологічного зворотного зв`язку для жувальних м`язів, заняття з психологом і психотерапевтом.
Пацієнтці запропоновано стаціонарне лікування в умовах клінічного відділення реабілітаційної міоневрологіі. Від стаціонарного лікування вона відмовилася.
Пацієнтка С, 53 років, економіст, звернулася зі скаргами на нещільне змикання зубних рядів, тугоподвижность нижньої щелепи при розмові, оніміння обличчя, «постійний зсув нижньої щелепи вправо». Зазначені явища пов`язувала з неякісним виготовленням «мостовідних» протезів, які неодноразово перероблялися. Ортодонт виготовив «лікувальний апарат» (по типу шини Ванкевич), яким пацієнтка не змогла користуватися. Стоматологічний статус без особливостей, протези зроблені задовільно. Через 2 роки пацієнтка знову прийшла на консультацію. З`ясувалося, що стоматолог зняв всі наявні протези. Є грубе порушення мови, що утрудняє спілкування і професійну діяльність.
Невропатолог поставив діагноз: краниальная дистонія з синдромом оро-мандибулярной дистонії (В.Л. Голубєв).
Рекомендовано лікування ботулоток-сином. В даному випадку при першому відвідуванні лікаря варто було б звернути увагу на «тугоподвижность нижньої щелепи» (зі слів пацієнтки). Такий симптом може бути при хронічному артриті СНЩС. Однак ні клінічно, ні рентгенологічно цей діагноз не підтвердився. Пацієнтку треба було направити відразу на консультацію до невропатолога.
В.А.Хватова
клінічна гнатології
Поділитися в соц мережах:
Диференціальна діагностика болю скронево-нижньощелепного суглоба
Диференціальна діагностика болю скронево-нижньощелепного суглоба. Придаткових пазух носа
Артрит
Пальпація скронево-нижньощелепного суглоба і жувальних м`язів
Геміфаціальний мікросомія: класифікація по залученню нижньої щелепи
Диференціація поразок трійчастого нерва. Схожі на трійчастий невралгію синдроми
Синдром мозочкового намету. Синдром бурденко-крамера
Ознаки невралгії гілок трійчастого нерва. Синдром годфредсена
Хвороби вегетативних вузлів особи. Невралгія війкового вузла