Обстеження серцево-судинної системи: пульс

Частоту, ритм, властивості пульсу і характеристики судинної стінки в більшості випадків можна оцінити при визначенні пульсу на a. radialis. Незважаючи на те що параметри пульсу дозволяють зробити висновок про характер ритму, для підтвердження завжди необхідна ЕКГ. Легко пальпована стінка артерії, як правило, вказує на її потовщення і можливу кальцифікацію, що свідчить про генерализованном ураженнісудин.

Характеристики пульсу важливі, і їх слід також оцінювати на центральних судинах - переважно на сонній артерії, але можна також і на плечовий. Виняток становить пульс при вираженій аортальної регургітації, хоча він і визначається на сонній артерії, але краще його оцінювати на променевої при підйомі руки вище голови.

Деякі типові характеристики пульсу представлені на рис. 1. Повільно наростаюча пульсовая хвиля (рис. 1, В і 2) найбільш характерна для вираженого аортального стенозу. Реєструють збільшення часу до максимального систолічного артеріального тиску, яке у міру прогресування стенозу і зниження пульсового обсягу досягається пізніше. Однак уявлення про те, що нормальне або високе систолічний АТ виключає наявність вираженого аортального стенозу, невірно. ЛШ має здатність створювати тиск до 300 мм рт.ст. В даному випадку градієнт тиску на АК 100 мм рт.ст. все ще залишає можливість підвищити АТ до 200 мм рт.ст.! Типовий уповільнений підйом пульсової хвилі може бути знівельовано стенозом сонної артерії, тому визначення пульсу на обох сонних артеріях може прояснити ситуацію. Іноді можна виявити виражений аортальний стеноз без типового повільно наростаючого пульсу. Такий феномен зустрічається у хворих похилого віку з вираженими склеротичними змінами судин, що сприяє посиленню пульсової хвилі.

Мал. 1, В і 2 ілюструють швидкий пульс, характерний для вираженої аортальної регургітації. З кожним скороченням ЛШ повинен вигнати не тільки обсяг, що забезпечує підтримку серцевого викиду, але і то кількість крові, яке повернеться назад в шлуночок під час ранньої діастоли. Цей збільшений об`єм крові виганяється з додатковим зусиллям в аорту, що веде до швидкого наростання пульсової хвилі, а потім відразу великий об`єм крові повертається в ЛШ, створюючи ефект "колапсу". Аналогічні характеристики пульсу можуть з`являтися в будь-якій ситуації, коли відбувається відтік великого об`єму крові з центральної циркуляції, наприклад при великій артериовенозной фістули або у хворого з відкритою артеріальною протокою. При станах, що супроводжуються збільшенням серцевого викиду, наприклад при вагітності, лихоманці, анемії, хвороби Педжета, пульс буде наповненим. У цих ситуаціях характеристики пульсу будуть схожі на такі при швидкому пульсі, однак є деякі відмінності. Наростання і спадання пульсової хвилі відбуваються не так швидко, оскільки відсутній зворотний потік крові в діастолу.

І нарешті, рис. 1, Г ілюструє подвійний пульс (pulsus bisferiens), характерний для поєднання аортальногостенозу з аортальною регургітацією. Реєструються два піки, розділених спадом в середині систоли. Подвійний пульс - рідкісний, але дуже яскрава ознака.

Парадоксальний пульс (рис. 3) виникає, коли тиск пульсу знижується більш ніж на 10 мм рт.ст. під час кожного вдиху. Визначити це при пальпації досить складно, якщо тільки зниження тиску не перевищує 20 мм рт.ст. Ця ознака можна виявити при повільному здуванні манжети для вимірювання артеріального тиску при одночасній аускультації і спостереженні за диханням хворого. Причина даного феномена - тампонада перикарда. Механізм його виникнення складний, але основна причина полягає в тому, що камери серця не можуть розширитися через наявність рідини в порожнині перикарда в той момент, коли на вдиху збільшується приплив крові до ПЖ. Наповнення ЛШ зменшується, що в свою чергу веде до зменшення серцевого викиду під час вдиху. Вдих також викликає зміщення серця донизу, і сферична форма серця стає циліндричної. Це ще більшою мірою зменшує обсяг камер серця, оскільки обсяг циліндра менше, ніж у сфери з тієї ж площею поверхні. Гемодинамічні перикард надає таку ж дію на обсяг камер серця. У хворих з дуже вираженою задишкою, наприклад при бронхіальній астмі, перепади внутрішньогрудинного тиску також можуть сприяти появі парадоксального пульсу.

Реєструють чергування сильної і слабкої пульсу на тлі регулярного ритму. Цей феномен - ознака важкого порушення функцій ЛШ, може проявитися особливо чітко на тлі гіповолемії. Його слід відрізняти від pulsus bigeminus, що виникає при чергуванні сильних і слабких пульсовиххвиль внаслідок шлуночкових (рідше передсердних) ЕС, що чергуються з нормальними синусовим скороченнями. На відміну від альтернирующего пульсу, для pulsus bigeminus характерний нерегулярний ритм. При альтернирующем пульсі на ЕКГ часто реєструють електричної альтерації комплексів QRS, тобто їх різний вольтаж, а при pulsus bigeminus - екстрасистоли.

Відмінності характеристик пульсу (об`ємних і часових) можуть виникати і при захворюваннях артерій, в тому числі при розшаруванні аневризми. Патологію артерій підтверджують виявленням асиметрії АТ, для чого необхідно вимірювання артеріального тиску на обох руках або обох ногах.

Дослідження пульсу на нижніх кінцівках дозволяє виявити ураження периферичних судин. Наявність або відсутність пульсу на стегновій артерії має значення, коли планують катетеризацию серця. При велику завантаженість клініки, коли немає часу на визначення пульсу на стегновій артерії у літнього пацієнта, розумною альтернативою буде дослідження пульсацій на стопах. Якщо пульсації на всіх судинах стоп збережені (aa. Dorsalis pedis і tibialis posterior) з обох сторін, вкрай малоймовірно, що у хворого коарктация аорти, особливо при нормальному АТ. При наявності артеріальної гіпертензії необхідно оцінити пульс на стегнових артеріях для виключення коарктації, хоча цей діагноз дуже рідко ставлять в зрілому віці. Пульсовахвиля повинна досягати стегнової і променевої артерій одночасно, оскільки вони знаходяться приблизно на однаковій відстані від серця. При коарктації, коли потік крові нижче звуження аорти здійснюється по коллатералям, пульс на стегновій артерії запізнюється.

Roger Hall, Iain Simpson

Збір анамнезу і фізикальне обстеження хворих з захворюваннями серцево-судинної системи

Поділитися в соц мережах: