Остеосинтез апаратом ілізарова переломів кісток гомілки

остеосинтез апаратом дозволяє забезпечити міцну фіксацію відламків з можливістю їх функціонального навантаження і зі збереженням певною мірою рухів в суміжних суглобах і функції м`язів. Цим створюються оптимальні умови для прояву дії біологічного закону репаративної регенерації кісткової тканини для якнайшвидшого зрощення перелому кістки.

чрескостний остеосинтез може проводитися при будь-яких переломах великогомілкової кістки і обох кісток гомілки, проте він найбільш показаний при закритих осколкових, особливо многооскольчатих, переломах кісток гомілки, при відкритих переломах кісток гомілки і при множинних і поєднаних переломах. При ізольованих закритих переломах кісток гомілки доцільний як первинний, так і відстрочений первинний остеосинтез. При відкритих переломах кісток гомілки, особливо осколкових, більш показаний первинний остеосинтез, завершальний хірургічну обробку рани. Передопераційна підготовка хворих і операційного поля особливостей не має.

при ізольованих закритих і відкритих переломах кісток гомілки при загальному задовільному стані потерпілого показані попередня апаратна репозиція уламків і утримання їх на період накладення апарату.

Зіставлення і фіксація уламків репозиційно апаратом.

Найбільш простим і надійним способом апаратної репозиції є репозиція на операційній шині. В основу цієї шини покладена поширена одноблокової шина Баумана. Проксимальний кінець шини укорочений для того, щоб при розташуванні на ній кінцівки можна було без труднощів накласти джгут (гумовий бинт) на стегно (для внутрішньокісткової анестезії). Дистальний кінець шини зроблений міцнішим - приварені додаткові вертикальні стійки. Бічні штанги, на яких в шині Баумана зміцнюється гамак для гомілки, видалені. За допомогою бинтів створюються гамаки для підвішування кінцівки в області колінного суглоба (і в дистальній частині стегна) і стопи.

Потерпілому з переломами кісток гомілки накладають скелетневитягування з проведенням спиці через п`яткову кістку. Це роблять під час вступу хворого з метою тимчасового знерухомлення уламків і використовують для подальшої одномоментної апаратної репозиції.

Г. А. Ілізаров (1978) і В. К. Калнберз (1981) з метою одномоментної репозиції уламків при накладенні апарату рекомендують здійснювати витягування по осі гомілки за попередньо накладене дистальное кільце. Доцільніше витягування здійснювати за спицю, проведену через кістку п`яти. Такий метод дозволяє, по-перше, накладати дистальное параартікулярное кільце в більш сприятливих умовах (при розтягнутій і фіксованою на спеціальній шині або підставці гомілки) і, по-друге, дає можливість накласти попередньо повністю скомпонований апарат, що скорочує час операції, особливо при використанні апарату Ілізарова.

З метою апаратної репозиції і подальшого знерухомлення уламків гомілку зі спицею, проведеної через кістку п`яти і закріпленої в спеціальній скобі або в півкільці апарату Ілізарова, укладають на репозиційно шину і навішують вантаж в 6 - 8 кг. На стегно накладають гумовий бинт (необхідно обов`язково підкласти рушник або ватно-марлеву пов`язку) і проводять внутрішньокістковими анестезію. Вантаж збільшують до 15-16 кг. Це веде до появи невеликого діастаза між уламками, які встановлюються в правильне положення і надійно обездвиживаются. Гомілку розтягнута і не провисає під власною вагою при накладенні апарату. Стопа повинна розташовуватися під кутом 90 ° до гомілки і займати вертикальне положення. Проводять підготовку операційного поля всієї гомілки - від колінного до гомілковостопного суглоба. Шину, колінний суглоб і стопу прикривають стерильним матеріалом.

При наявності операційного ортопедо-травматологічного столу репозиція уламків при переломі кісток гомілки може бути проведена за допомогою його пристосувань.

Збірка апарату Ілізарова.

Компонування апарату Ілізарова краще проводити завчасно. У комплекті апарату Ілізарова є всі необхідні компоненти апарату (кільця різних розмірів, телескопічні стрижні, стрижні з суцільною нарізкою, набір ключів, спиценатягувач, пластинчасті приставки, косинці, балки і ін.). Більш раціональні деталі нового комплекту апарату, які випускає дослідне підприємство Курганського НДІ експериментальної клінічної ортопедії і травматології. У цьому комплекті більше число отворів в кільцях і є знімні спіцефіксатори. Доцільно мати довгі стрижні з суцільною нарізкою, круглий гайковий ключ, спиці з наполегливими майданчиками, спіцефіксатори-спиценатягувач, важільний або важільно-гвинтовий спиценатягувач.

Введення спиць.

При переломі кісток гомілки типовими є накладення на проксимальний і дистальний уламки по парі кілець і з`єднання їх з кісткою перехресними натягнутими спицями, а між собою - стрижнями.

Стандартні спиці мають пірамідально заточений кінець. Більш раціональні спиці, кінець яких заточений як перше свердло. Вони краще свердлять і менше нагріваються.

Орієнтуючись по рентгенограмах, зазвичай спиртовим розчином йоду або іншою фарбою на гомілки циркулярно проводять лінії рівнів введення спиць (по окружності гомілки). В області епіметафіза (параартікулярно) це роблять на 3 - 4 см проксимальніше щілини гомілковостопного і дистальніше щілини колінного суглобів. При необхідності спиці можуть проводитися і ближче до суглоба, але поза ним.

В області діафіза спиці проводять на відстані 3 - 4 см від місця перелому дистальнее і проксимальніше (парафрактурно). Проведені окружності на рівні введення спиць повинні розташовуватися перпендикулярно осі гомілки (точніше - осі великогомілкової кістки). Електродрилем через дистальний метаепіфіза великогомілкової кістки (параартікулярно) перпендикулярно осі гомілки проводять дві перехресні спиці. Одну спицю вводять з задненаружной поверхні через мало- і великогомілкової кістки, і виходить вона на передненаружной поверхні великогомілкової кістки- іншу - приблизно перпендикулярно першої з задневнутренней на передненаружную поверхню великогомілкової кістки і в місці їх перетину - поруч з першою. Бажано таке введення спиць, щоб вони перетиналися в області осі уламка великогомілкової кістки, хоча це і не є строго обов`язковим.

Через проксимальний метаепіфіза великогомілкової кістки (параартікулярно) також проводять дві перехресні спиці, приблизно паралельно спиць, проведених через дистальний уламок.
Для полегшення введення довгих спиць використовують різні направітель, частіше ж спиці просто утримують пальцями в марлевому кульці, змоченим спиртом. Прилеглі шари м`яких тканин проколюють до упору кінця спиці в кістку. При цьому бажано, щоб спиця проходила по діаметру кістки. При виходженні кінця спиці з м`яких тканин останні біля нього натягуються і повинні притискатися. Зазвичай це роблять спеціальним інструментом з отвором для проходження спиці, частіше ж кілька розведеним затискачем Кохера. Кінці введеної спиці повинні вистояти однаково по обидва боки від болипеберцовой кістки, але не менше, ніж на 5 см від поверхні шкіри гомілки. Потім, приблизно симетрично спиць, введеним в метаепіфіза, вводять спиці в відламки болипеберцовой кістки ближче до місця перелому кістки (парафрактурно), але поза ним (поза вогнища ушкодження) - на відстані 2-3 см від місця перелому. Ці перехресні спиці проводять не через губчасту кістку, як це має місце при проведенні їх в області метаепіфіза, а через діафіз кістки. Нагадаємо, що корковий шар кістки, особливо товстий, дуже міцний, тому кінець спиці нагрівається від тертя і може викликати опік кістки і навіть оплавитися. У зв`язку з цим для проведення спиць, особливо через коркові шари кістки, краще використовувати дрилі з невеликим числом оборотів і вводити спицю з періодичними зупинками.

Накладення апарату.

Після введення спиць і ізоляції місць їх виходу зі шкіри приступають до накладення кілець.
При накладенні апарату на гомілку краще завчасна його компонування. З цією метою за допомогою лінійки або вимірювальної стрічки визначають відстані між орієнтовними місцями введення спиць (по здорової гомілки і по рентгенограммам пошкодженої гомілки). Півкільця з`єднують в кільця за допомогою болтів. Якщо використовують незнімні спіцефіксатори, то вони повинні бути надіті по 2 на кожне півкільце. Потім 4 кільця з`єднують між собою на довгих стрижнях і закріплюють гайками. Для з`єднання кілець між собою необхідні три довгих стрижня, але досвід показав, що доцільніше використання 4 стрижнів, розташованих симетрично. 2 стрижня краще проводити через отвори поруч з місцем з`єднання півкілець. Можна 1 або 2 стрижня проводити через отвори на кінцях півкілець, поєднуючи тим самим півкільця в кільця. Сполучні стрижні по кільцях розташовують рівномірно. Звичайно, більш зручні модифіковані кільця апарату Ілізарова - отворів в них більше і вони розташовані частіше.

При компонуванні апарату Ілізарова доцільне використання круглих гайкових ключів, особливо важких (100 - 200 г). Вони володіють великою інерційною масою, і просування гайок по стрижні забезпечується їх інерційним обертанням. У зібраному апараті місця з`єднання півкілець повинні відповідати один одному, а 4 стрижня рівномірно розподілятися по кільцях. Розташування на стрижнях кілець має приблизно відповідати рівням їх накладення на гомілку. Знімають болти, розташовані по одній лінії - півкільця апарату розкривають і апарат надягають на гомілку з введеними спицями. Для цього деякі спиці доводиться тимчасово згинати. Потім роз`єднані кінці півкілець скріплюють болтами. Апарат центрируют, асистент утримує його руками. Кільця апарату повинні розташовуватися так, щоб вісь великогомілкової кістки проходила через центри кілець (по осі апарату). Якщо необхідно, то відповідно до розташування спиць кільця додатково переміщують по стрижнях так, щоб спиці розташовувалися на бічній поверхні кілець. Потім при зазначеному вище положенні апарату спіцефіксатори підводять до спиць, якщо вони не знімні, або встановлюють, якщо вони знімні, і все спиці фіксують з невеликою силою. Фіксацію спиць краще починати з крайніх кілець. Ще раз перевіряють правильність положення апарату на розтягнутій та фіксованого в репозиційно пристосуванні гомілки. Вносять необхідні поправки. Найбільш раціональне розташування апарату таке, при якому вісь великогомілкової кістки розташовується по осі апарату (за центрами кілець), а відстань від шкіри гомілки до кілець апарату (це, звичайно, відноситься, перш за все, до задньої і зовнішньої поверхні гомілки) не менше 2 см . в іншому випадку при розвитку набряку гомілки шкіра може вдавлюватися в кільце апарату або в спіцефіксатор і утворюється пролежень.

Зазначена послідовність центрации апарату найбільш доцільна, але не є непорушною. Дуже важливо, щоб «перехрещення» спиць розташовувалися в апараті приблизно по одній лінії і знаходилися в місці проходження осі уламка. Однак, якщо це не досягнуто, то, використовуючи можливості апарату, на яких зупинимося нижче, можна коригувати або компенсувати недоліки накладення. Після корекції положення апарату спиці в задніх відділах апарату (ніжненаружним і ніжневнутреннім кінці спиць) міцно фіксують спіцефіксаторамі. Інші (передненаружную і передневнутреннюю) кінці спиць закріплюють по черзі в спиценатягувач і послаблюють в спіцефіксаторах, натягують і знову міцно закріплюють в спіцефіксаторах. Вистояти кінці спиці не скусивают, а загинають. Досвід показує, що при такій методиці накладення апарату відламки великогомілкової кістки розташовуються правильно по осі і по периферії, але між ними є диастаз. Тому рентгенографію після накладення апарату проводять або на спеціальному столі, або в рентгенівському кабінеті після зняття репозиційно шини. Якщо на рентгенограмах виявили будь-які залишкові зміщення уламків (зазвичай невеликі), то їх відразу ж коригують.

Корекція положення отломков.Прі паралельному зміщенні дистального уламка по ширині корекція досягається зміщенням його по спицях двох дистальних кілець. Переміщенням спіцефіксаторов на кільцях і подальшим натягом дугообразно вигнутих спиць в обох кільцях досягається паралельне зміщення дистального уламка по ширині. При такому переміщенні обох спиць теоретично можна розташувати їх перехрещення в будь-якій точці площі кільця. Однак для такого переміщення уламка необхідні просторову уяву і аналіз законів класичної механіки, а також рентгенограми в двох взаємно перпендикулярних проекціях, як правило, в передньозадній і в бічній.

При кутовому зсуві уламків відповідне переміщення їх кінців здійснюють в найближчих до місця перелому кільцях, а при кутовому зсуві, що поєднується зі зміщенням по ширині дистального уламка, кінець останнього відповідно переміщують тільки в одному кільці, найближчому до місця перелому кістки.

Якщо визначають зміщення уламків по периферії (ротаційне), то на відповідне же відстань переміщують спіцефіксатори, розташовані на кільцях, з`єднані спицями з дистальним уламком. Тому на кільцях дистального уламка більш доцільні так звані роздільні спіцефіксатори, які окремо скріплюють з кільцями і окремо фіксують в них спиці. При використанні роздільних спіцефіксаторов для усунення зміщення по периферії (ротаційного) останні спочатку переміщують по кільцю і закріплюють, а потім в них закріплюють спиці.

Після усунення виявленого зміщенняуламків по ширині, під кутом і по периферії ліквідують диастаз між уламками (зміщення по довжині). Це досягають поступовим і одночасним переміщенням обох дистальних кілець на сполучних стрижнях зі зближенням їх з проксимальної парою кілець.

Після усунення всіх видів зміщення уламків і створення контакту їх ранових поверхонь накладення апарату вважається закінченим. Накладений за такою методикою апарат має найменшу масу і найбільш простий.

Інші методики накладення апарату Ілізарова.

Існують і інші методики накладення апарату Ілізарова при переломах кісток гомілки.
,
1-й варіант.

Після проведення спиць накладають заздалегідь скомпонований апарат Ілізарова, що складається з 4 кілець, з`єднаних чотирма стержнями. Апарат центрируют, але спиці з натягом закріплюють тільки в проксимальному і дистальному (параартікулярних) кільцях. Витягування в репозиційно апараті (на шині) припиняють і проводять рентгенографію в двох взаємно перпендикулярних проекціях. Виявляють залишкові зміщення. З метою усунення кутового зміщення дистального уламка переміщують дистальное параартікулярное кільце на стрижнях. Таке зміщення кільця може досягати 15 - 17 °. Скріплений з кільцем дистальний уламок може бути зміщений під кутом, отже, приблизно до 15 °. Використання дистального параартікулярное кільця з раззенковать отворами збільшує можливість зміщення до 25 °. При цьому способі накладення апарату переміщення кінців відламків в площинах центральних (парафрактурних) кілець в зв`язку з тим, що спиці в кільцях не закріплені, здійснюється простіше. Після корекції положення уламків спиці з натягом закріплюють в парафрактурних кільцях.
Останнім елементом корекції положення уламків служить також усунення діастаза між ними шляхом паралельного переміщення дистальної пари кілець.

2-й варіант.

Наступним способом накладення апарату Ілізарова при переломі кісток гомілки є спосіб з роздільним з`єднанням кілець. При цьому способі апарат також краще компонувати завчасно, але кільця апарату з`єднують окремо попарно - кожну пару чотирма короткими стрижнями. Залишковий зміщення уламків по ширині усувають, як і при всіх інших способах накладення апарату Ілізарова, шляхом переміщення одного з уламків, краще дистального, у відповідній парі кілець по ширині по спицях з попередніми переміщенням спіцефіксаторов (краще роздільних) по кільцях - використання принципу так званих дугообразно вигнутих спиць.
З метою усунення залишкового кутового зміщення уламків досить створення відповідного косого положення дістальнеого парафрактурного кільця (до 15 °). Використання кільця з раззенковать отворами і напівкулястих шайб на стрижнях значно збільшує можливість його кутового зміщення, а отже, і дистального уламка (до 35 °). Останнє особливо важливо при лікуванні так званих застарілих переломів кістки зі значним кутовим зміщенням уламків.

Звичайно, можливі й інші способи усунення залишкових зміщень відламків по ширині і під кутом, зокрема з використанням спиць з наполегливими майданчиками або углообразно вигнутих спиць.

Для усунення діастаза між уламками досить переміщення одного з центральних (парафрактурних) кілець центральними стержнів. Зазвичай зміщують дистальное парафрактурное кільце, переміщається і поєднане з ним дистальное параартікулярное кільце і, отже, дистальний уламок кістки. Якщо одне з основних кілець займає косе положення (для виправлення кутового зміщення уламків), то переміщують і інше основне кільце, з яким стрижні з`єднані під прямим кутом.

3-й варіант використання апарату Ілізарова при лікуванні діафізарних переломів кісток гомілки полягає у використанні для корекції положення уламків спиць з наполегливою майданчиком (багнетоподібний вигнутих спиць). Проводять репозицію уламків на репозиційно апараті (на репозиційно шині) при деякому перерозтяганні уламків. Потім перпендикулярно проводять перехрещуються спиці. Апарат Ілізарова компонується з 4 кілець, з`єднаних довгими стержнями, і накладається з повним закріпленням введених спиць в крайніх кільцях: відламки кістки фіксують при деякому їх перерозтяганні. Репозиційно апарат (шину) знімають і проводять рентгенографію в двох взаємно перпендикулярних проекціях - передньозадній і бічній. При орієнтуванні за даними рентгенограм вибирають місце для проведення багнетоподібний вигнутих спиць або спиць із впертою майданчиком.

З метою застосування багнетоподібний зігнутої спиці використовують стандартну спицю Кіршнера, яку звичайним шляхом вводять в обраному місці, з відповідної сторони уламка і в необхідному напрямку. Коли один кінець спиці вистоїть з протилежного боку гомілки, інший звільняють від патрона дриля і згинають за допомогою плоскогубців (або щипців) двічі під прямим кутом, щоб відстань між вигинами становило 3-5 мм. Потім по спиці скальпелем проводять розріз (укол) прилеглих тканин до кістки, і спицю протягають до упору багнетоподібний вигину в кістки. Кінець спиці фіксують в спіцефіксаторе-спиценатягувач, встановленому на відповідному кільці, розташованому і закріпленому на стрижнях на рівні введеної багнетоподібний спиці. Аналогічно проводять другу багнетоподібний вигнуту спицю, паралельно і протилежно першій, і також закріплюють у другому вільному парафрактурном кільці.

Спиці краще проводити на відстані 3 - 4 см від місця перелому кістки (парафрактурно), але при необхідності вони можуть бути проведені і через місце перелому, проте при такому проведенні спиць диастаз між уламками (по довжині) повинен бути усунутий до їх введення.

Введеними спицями, закріпленими в парафрактурно розташованих вільних кільцях, спіцефіксаторамі-спиценатягувач відламки зміщують так, щоб вісь великогомілкової кістки стала правильною. Потім усувають наявний невеликий диастаз між уламками.

Цей спосіб застосування апарату Ілізарова має свої особливості. По-перше, він більш раціональний при косих і гвинтових переломах, при яких здійснюється бічне здавлення уламків раневими поверхнями (встречнобоковая компресія), що збільшує міцність фіксації уламків і сприяє швидшому їх зрощення.

По-друге, більш доцільно ісползованія НЕ багнетоподібний вигнутих спиць, а спиць з наполегливими майданчиками у вигляді олив, які в даний час виготовляються на дослідному підприємстві КНІІЕКОТ. Для цього використовується припой ПСР-40, застосовуваний в зубопротезної практиці для пайки протезів з нержавіючої сталі. Спиця з олівообразной наполегливої майданчиком на відміну від багнетоподібний зігнутої спиці після відповідного розрізу (проколу) тканин до кістки може вводитися за допомогою дриля до упору майданчики в кістку.

По-третє, після використання спиці з наполегливою майданчиком для бокового зміщення уламка інший кінець її може бути зафіксований на кільці і спиця натягнута. В цьому випадку вона виконує не тільки зміщається, а й фіксуючу роль. Останнє неможливо при використанні багнетоподібний зігнутої спиці.

Після корекції положення уламків спицями з наполегливими майданчиками або багнетоподібний вигнутими спицями можливо і доцільно перпендикулярно їх введенню провести ще по одній спиці з метою більш міцної фіксації уламків. Звичайно, спиці з наполегливою майданчиком можуть використовуватися для бокового зміщення уламків і при звичайному способі накладення апарату Ілізарова. Але при цьому, як правило, спиценатягувач-спіцефіксатори розташовуються на виносних бічних пластинках з отворами або на сполучних стрижнях. І, крім того, необхідно тимчасове ослаблення деяких спиць в спіцедержа-ялинах.
Після корекції положення уламків ще раз перевіряють надійність фіксації всіх спиць і вузлів.

Для підтримки стопи виготовляють, зазвичай з фанери, «підошву» з бічними виступами, за які вона за допомогою гумових трубок з`єднується з дистальним кільцем апарату. Така система не дозволяє стопі відвисати і в той же час дозволяє здійснювати певний обсяг рухів в гомілковостопному суглобі і в суглобах стопи.

При накладеному апараті зберігається деяка можливість рухів і в колінному суглобі. Можливість навіть невеликих рухів в колінному і гомілковостопному суглобах є ефективним способом запобігання розвитку контрактур цих суглобів - звичайних супутників іммобілізації їх гіпсовою пов`язкою, в тому числі і після внутрішнього остеосинтезу.

Операція накладення апарату щодо неважка і, як правило, не погіршує загального стану потерпілого, тому хворому дозволяють ходити з допомогою милиць на 2 -3-й день після операції.

Перев`язки із зміною серветок, змочених спиртом, спочатку проводять 2-3 рази на тиждень (через 2 - 3 дні), потім 1 раз на тиждень. При перев`язках обов`язково перевіряють міцність фіксації всієї системи апарату, ступінь натягу спиць, загвинчування всіх гайок.

Особливо небезпечні ускладнення у вигляді запалення в області спиць при амбулаторному лікуванні хворих, зокрема, коли перев`язки проводять 1 раз в тиждень, та якщо ще недисциплінований хворий їх пропускає. При виявленні запальних явищ м`яких тканин навколо спиці беруть посів виділень для визначення флори мікроорганізмів і її чутливості до антибіотиків. До з`ясування останніх проводять інфільтрацію м`яких тканин в області виходу спиці розчином антибіотиків широкого спектру дії, роблять спиртові примочки. Якщо протягом 3 - 4 діб запалення не зменшується, показано видалення спиці при триваючому методі лікування. Зазвичай після видалення спиці запалення припиняється. Після припинення запального процесу знову проводять спицю на деякій відстані від віддаленої і паралельно їй. При гнійному запаленні рани в місці виходу спиці показано її видалення. Спицю видаляють з боку запалення. При бурхливому запаленні показаний навіть розріз тканин.

При розвитку остеомієліту найбільш радикальне лікування - секвестректомія з спрямованої місцевої та загальної антибиотикотерапией.
Якщо у хворого ускладнень не спостерігається, то він може бути виписаний для продовження лікування амбулаторному порядком, в тому числі і в протягом 1-го тижня.

Навантаження кінцівки при міцної фіксації уламків надійно накладеним апаратом дозволяють, як тільки хворий перестає відчувати біль в області перелому або введених спиць при спробах опори на оперовану кінцівку. Повне навантаження кінцівки можлива, але недоцільна - можливі переломи спиць від коливань, прорізання м`яких тканин і шкіри в результаті переміщення останніх, а також у зв`язку з коливаннями спиць під впливом великого навантаження. У той же час помірні навантаження по осі кінцівки є чинником, що сприяє прискоренню зрощення перелому.

Нерідкі ускладнення у вигляді прорізання шкіри (і інших підлеглих тканин) натягнутою спицею. Це може бути результатом неправильної техніки введення спиці (останнє нерідко відзначається в процесі подовження кінцівки), а також наслідком переміщення спиць під впливом функціонального навантаження або самих тканин при рухах в суглобах кінцівки. Якщо видно, що спиця натягує тканини, то доцільно зробити необхідний розріз, щоб натягу не було. Якщо немає виражених запальних явищ, то особливого лікування таке прорізання тканин не вимагає. Проводять перев`язки із застосуванням серветок, змочених спиртом, а якщо розвивається і прогресує запальний процес - відповідне лікування.

С.С. Ткаченко