Принципи та основні методи лікування переломів

Кістковий скелет людини є внутрішньою опорою тіла, а також опорою для м`язів і деяких внутрішніх органів. М`який скелет, або сполучнотканинний опорний апарат, складають зв`язки, апоневрози, фасції, суглобові капсули, фіброзні піхви, м`язи та сухожилля. Пошкодження мягкотканного скелета ведуть до порушення рухової функції тієї чи іншої частини тіла. Пошкодження кісткового скелета (перелом) порушує й опорно-і рухову функцію.

Кожен травматичний перелом супроводжується пошкодженням навколишніх м`яких тканин (судин, нервів, м`язів, фасцій), тому класичними ознаками перелому є деформація і незвичайна рухливість протягом пошкодженого сегмента кінцівки (стегна, гомілки, плеча та ін.), Набряк, крововиливи аж до гематоми, біль, порушення рухової і опорної функцій кінцівки.

Якщо одночасно з переломом під впливом сильної травми стався розрив магістральної артерії або великого нервового стовбура, то виникає реальна загроза життєздатності рухової частини кінцівки або розвитку важких нейрогенних ускладнень. При множинних переломах і поєднаних пошкодженнях у постраждалих розвивається важка загальна реакція організму на травму - травматичний шок. При наданні допомоги таким хворим першочерговим завданням є збереження їм життя, а відновлення опороспособности відсувається на другий план.

Основні завдання лікування постраждалих з переломами кісток:

1) збереження життя потерпілого;

2) усунення анатомічних порушень скелета, які перешкоджають нормальній діяльності життєво важливих органів (череп, грудна клітка, хребет, таз);

3) відновлення анатомії і функції пошкоджених кінцівок.

Зрощення переломів залежить від точної репозиції, стабільної фіксації уламків до повної консолідації, достатнього кровопостачання пошкоджених тканин, раннього відновлення опорно-рухової функції. Невиконання однієї з цих умов уповільнює консолідацію, двох - веде до формування помилкового суглоба.

При переломах кісток кінцівок кісткові уламки під впливом тяги м`язів і тяжкості дистальної частини кінцівки зміщуються по ширині, довжині, під кутом, навколо поздовжньої осі - по периферії (див. Класифікацію АТ / ASIF) (рис. 1).

Мал. 1. Види зміщенняуламків: а - по ширині- б - по дліне- в - по осі (кутовий) - г - ротаційне

Для усунення зсувів уламків і відновлення анатомії пошкодженого сегмента здійснюють репозицію шляхом додання дистальному уламку положення, відповідного положенню проксимального уламка, і достатнього витягнення і протівовитяженія уламків. При цьому необхідно усунути больовий спазм м`язів (анестезія місця перелому, загальне знеболення), послабити напруження м`язів шляхом згинання всіх сегментів пошкодженої кінцівки до середнього фізіологічного стану.

Витягування і протівовитяженіе здійснюють руками або за допомогою різних репоніруют пристроїв. В якості останніх найчастіше використовують системи скелетного витягування і апарат Г. А. Ілізарова (або подібні пристрої), які одночасно виконують і лікувальну функцію.

Закрита репозиція може виявитися неефективною, якщо між уламками відбулося вклинение (интерпозиция) м`яких тканин (м`язи, фасції, сухожилля) або кісткових уламків. У цьому випадку проводять відкриту репозицію, очищають кінці уламків від інтерпонірующіх тканин, точно їх зіставляють і міцно скріплюють металевими конструкціями.

Методи лікування переломів поділяють на неоперативні, оперативні і комбіновані. До неоперативним відносять лікування переломів гіпсовими пов`язками та скелетним витяжкою, до оперативних - внутрішній остео-синтез металевими конструкціями і зовнішній остеосинтез апаратами з чрескостной фіксацією відламків спицями та стрижнями, до комбінованих - одночасне або послідовне поєднання різних методів (скелетневитягування і гіпсові пов`язки або внутрішній остеосинтез , внутрішньокістковий остеосинтез і гіпсові пов`язки і т. д.). Комбіновані методи особливо показані при лікуванні множинних переломів (наприклад, односторонніх і двосторонніх переломів стегна і гомілки).

Гіпсові пов`язки. Протягом багатьох десятиліть гіпс є найкращим, найбільш зручним і дешевим матеріалом при лікуванні багатьох форм переломів. В даний час в якості альтернативи гіпсу також використовуються пов`язки з бистроотвердевающіх полімерних матеріалів, які не поступаються йому по міцності, але є більш легкими і стійкими до дії вологи, а також не кришаться згодом. При їх застосуванні необхідно використовувати тонкий підкладковий бавовняний матеріал.

показання:

1) закриті і відкриті переломи кісток за типом тріщин, надкостнічние переломи без зміщення уламків або з невеликим зсувом (до 1/3 діаметра);

2) вколоченние переломи шийки стегнової кістки, плечової кістки, променевої кістки в типовому місці;

3) відривні переломи лопатки, ліктьової кістки, надколінка, п`яткової кістки та ін. (З допустимим для кожної локалізації зміщенням);

4) діафізарні переломи кісток передпліччя і гомілки (в нижній третині), навколосуглобових і внутрішньосуглобові переломи, переломовивіхі і підвивихи (особливо в гомілковостопному суглобі);

5) після застосування інших способів лікування (скелетного витягування, фіксації апаратами, металлоостеосинтеза);

6) множинні переломи у дітей;

7) при загрозливих для життя станах, при загальному руховому порушенні, психічних розладах.

Організаційно лікування гіпсовими пов`язками забезпечується наявністю спеціальної гіпсувального кімнати і спеціального оснащення для накладення і зняття гіпсових пов`язок. У черговій гіпсувального при приймальному відділенні повинен постійно бути запас гіпсових лонгет і бинтів. Репозицію і накладення гіпсових пов`язок здійснюють в гіпсувального кімнаті, а важко постраждалим іммобілізацію кінцівок гіпсовими пов`язками (частіше лонгетами) виробляють безпосередньо в операційній або в палаті інтенсивної терапії реанімаційного блоку.

Гіпсові пов`язки діляться на лонгетную, циркулярні глухі, циркулярні розсічені, закінчать, мостовидні, фігурні (рис. 2).

Мал. 2. Типові циркулярні і лонгетную пов`язки: а - велика ( «чобіт») і мала ( «чобіток») пов`язки на нижню конечность- б - тазобедренная- в - торакобрахіальная- г - корсет- д - корсет з головодержателем- е-з - лонгетную пов`язки по Турнера, Волковича, Вайнштейну- і-л - лонгетную пов`язки на передпліччя і кість- м - лонгетную пов`язки на нижню кінцівку

Фіксуючи суміжні суглоби пошкодженого сегмента, гіпсова пов`язка виключає рухову функцію м`язів, ніж створює спокій репоніровать уламків. При цьому фіксувати суглоби необхідно в функціонально вигідному положенні: для верхньої кінцівки - відведення плеча до 60 °, згинання в плечовому суглобі до 30 °, згинання в ліктьовому суглобі до 90 °, розгинання в лучезапястном суглобі - до 150 °, згинання пальців в положенні схвата чайного стакана- для нижньої кінцівки - відведення стегна до 160 °, згинання в тазостегновому суглобі до 170 °, згинання в колінному суглобі до 175 °, нейтральне положення стопи (90 °).

Особливості накладання гіпсових пов`язок. Лонгетную пов`язку ретельно моделюють по задній поверхні кінцівки і фіксують до неї на всьому протязі марлевим бинтом. Кінцівка утримують в необхідному положенні до затвердіння гіпсу. Після достатнього висихання (через 1-1¹/₂ ч) бинт над усією лонгетой розсікають, краю лонгет трохи відгинають, після чого лонгету знову фіксують до кінцівки сухим марлевим бинтом. Такий порядок накладення лонгет попереджає порушення кровообігу в дистальних відділах кінцівки (кисть і передпліччя, стопа і гомілка).

В ортопедичній практиці часто використовують знімні лонгет, які після моделювання та затвердіння гіпсу знімають з кінцівки, висушують, обробляють крохмальним клейстером або емалевої фарбою з аерозольного балона-розпилювача, після чого вони стають міцними, вологостійкими, гігієнічними. Подібним чином готують гіпсові ліжечка, знімні корсети.

Циркулярну гіпсову пов`язку при свіжих переломах необхідно відразу після накладення поздовжньо розсікти, а після повного висихання і при відсутності ознак здавлення кінцівки її додатково зміцнюють циркулярними ходами гіпсового бинта.

Після зникнення посттравматичного набряку м`яких тканин гіпсова пов`язка може виявитися вільною, що часто служить показанням до її заміни. Циркулярну гіпсову пов`язку, накладену після скелетного витягування кінцівки, що не розсікають, однак ретельно контролюють стан периферичного кровообігу до повного висихання гіпсу.

При появі ознак здавлення кінцівки (набряклість і синюшність пальців, зниження температури шкіри, стійкий больовий синдром) необхідно негайно повністю (!) Поздовжньо розсікти гіпсову пов`язку і краю її розвести. Тривале порушення кровообігу в дистальних відділах кінцівки веде до розвитку контрактури Фолькманна, атрофії Зудека, а може закінчитися ампутацією кінцівки.

У дитячій практиці завжди накладають тільки первинно розсічені циркулярні гіпсові пов`язки.

З перших днів після іммобілізації кінцівки гіпсовою пов`язкою хворому призначають ЛФК з акцентом на активні рухи у всіх вільних суглобахкінцівки, изометрическую гімнастику м`язів, фізіотерапевтичні процедури, спрямовані на відновлення і підтримання достатнього кровообігу в пошкодженої кінцівки. Рання ходьба з дозованим навантаженням на ушкоджену ногу є потужним стимулом для процесів консолідації.

Лікування переломів гіпсовими пов`язками проводять під рентгенографическим контролем. Рентгенографію роблять до репозиції, відразу після репозиції, через 10-14 днів (виявлення вторинного зміщення), через 1-1<sup>1</sup>/<sub>2</sub> міс. (Виявлення початку зрощення), після зняття гіпсової пов`язки, після закінчення лікування.

скелетневитягування - Один з функціональних методів лікування переломів кісток плеча, гомілки, стегна, таза, шийних хребців. Воно забезпечується стаціонарним інструментарієм і апаратурою, які знаходяться в апаратній кімнаті (рис. 3).

Мал. 3. Прилади та апарати для скелетного витягування (по В. В. Ключевського, 1999): а - інструментарій Кіршнера для натягу спиці: 1 - дуга- 2 - спіценатягіватель- 3 - торцевий ключ-б - скоба ЦІТО для натягу спиці: 1 - спіца- 2 - полудуга- 3 - фіксатор спіци- 4 - пристрій для розведення полудуг- 5 - спиця для кріплення шнура до скобе- в - демпферірованіе системи скелетного витягування: 1 - пружина-демпфер між скобою і грузом- 2 - функціональна шина для скелетного витягування

показання:

1) гвинтоподібні, осколкові, множинні і внутрішньосуглобові закриті і відкриті переломи стегнової кістки, кісток гомілки, плечової кістки зі зміщенням уламків;

2) множинні переломи кісток таза з вертикальним і діагональним зміщенням уламків;

3) односторонні переломи кісток тазу і стегнової кістки, стегнової кістки та кісток гомілки (подвійне скелетневитягування на одній стороні);

4) відкриті переломи стегнової кістки і кісток гомілки зі зміщенням (якщо одночасне оперативне втручання неможливе, а іммобілізація гіпсовими пов`язками неефективна);

5) необхідність тимчасової іммобілізації відламків до виведення постраждалих з важкого стану і підготовки їх до оперативного втручання;

6) при невдалих спробах досягти репозиції і фіксації відламків іншими методами.

Розвиток методу скелетного витягування в нашій країні пов`язано з іменами К. Ф. Вегнера, Н. П. Новаченко, Ф. Е. Ельяшберга, Н. К. Митюнин, В. В. Ключевського і ін.

Техніка накладення скелетного витягування. Кінцівка укладають на функціональну шину, суглобам надають середнє фізіологічне положення. Під місцевою анестезією проводять спицю через кістку, дистальніше місця перелому (рис. 4).

Мал. 4. Місця проведення спиць: а - точки проведення спиць поблизу колінного суглоба: 1 - в дистальний метафиз стегнової кістки- 2 - в проксимальний метафиз великогомілкової кістки- 3 - неправильне проведення спіци- 4 - n.peroneus communis- 5,6,8 - навколосуглобових сумки- 7 - порожнина суглоба-б - точки проведення спиць через стопу і болипеберцовой кістки: 1 - в дистальний метафиз великогомілкової кістки- 2, 3 - в п`яткову кость- 4 - в плеснові кістки- 5,8 , 9 - сухожилля та связкі- 6,7 - артерії і нерви- 10 - точка неправильного проведення спіци- в - точка проведення спиці через ліктьову кістку: 1 - в основу ліктьового отростка- 2 - точка неправильного проведення спіци- 3 -u. ulnaris- 4 - порожнина суглоба

При переломі стегнової кістки - через дистальний її метафиз або проксимальний метафиз великогомілкової кістки, при переломі кісток гомілки - через п`яткову кістку, при переломі плечової кістки - через ліктьовий відросток. Спицю натягують в скобі, за яку здійснюється витягування за допомогою пружини, шнура і вантажу.

Витягування можна здійснювати за спиць вилки (рис. 5), при цьому не потрібно застосування скоби для натягу спиці.

Мал. 5. Варіанти скелетної тяги за спиць вилки (по Е. Г. Грязнухіну)

Кожну з двох спиць вводять з різних сторін в кістку під гострим кутом в напрямку витягування, потім хвостові частини спиць згинають в сторону витягнення і з`єднують між собою (скручуванням, пластиною зі спіцедержателямі).

Пружина, вбудована в систему тяги, служить демпфером, який гасить різкі перепади сили тяги (при рухах хворих) і забезпечує повноцінний спокій ушкодженому сегменту. Величина вантажу для витягування залежить від періоду лікування і локалізації перелому (табл. 1).

Таблиця 1. Маса вантажу в системі скелетного витягування (по В. В. Ключевського, 1999)

Вантаж збільшують поступово (по 0,5 кг) до моменту репозиції, а потім знижують до величини, що забезпечує спокій місця перелому. Виключно скелетним витяжкою лікування здійснюють при чрезвертельний і осколкових подвертельних переломах стегнової кістки (протягом 6-10 тижнів.). При інших переломах через 4-6 тижнів. скелетневитягування знімають і кінцівку мобілізують гіпсовою пов`язкою. При цьому співвідношення тривалості функціонального компонента (скелетного витягування) і іммобілізаційного (гіпсова пов`язка) не повинно бути менше 1: 2.

При показаннях до оперативного лікування перелому тривалість скелетного витягування не повинна перевищувати 2-3 тижнів.

З перших днів після накладення скелетного витягування обов`язково призначають ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні процедури.

Принципи хірургічного лікування переломів

В кінці 50-х років XX ст. міжнародною асоціацією остеосинтезу (АТ) були сформульовані чотири класичних принципу лікування переломів. З плином часу відбувалася їх еволюція, і зараз вони виглядають наступним чином:

Стабільна фіксація означає фіксацію з мінімальним зміщенням під впливом осьового навантаження і сили м`язів. Величина стабільності фрагментів кісток після репозиції має важливий вплив на більшість біологічних реакцій під час процесу загоєння. Точна адаптація і компресія знижують до мінімуму навантаження на імплантат і оберігають його від втомного руйнування. Деяка рухливість між фрагментами кістки сумісна з нормальним перебігом процесу загоєння перелому тільки за умови, що виникає в результаті деформація залишається нижче критичного рівня.

Залежно від виду і локалізації перелому використовують два принципово різних механізму фіксації: шинирование і компресію. Відмінності полягають в механізмі стабілізації і в ступені досягається стабільності.

Фіксація шинуванням полягає в утриманні відламків кістки за допомогою жорсткого пристрою, що зменшує, але не повністю усуває рухливість в зоні перелому пропорційно своїй жорсткості. Окремо виділяють підтримує шинирование, коли жорстка шина служить для підтримки форми кістки після репозиції складного перелому або при наявності дефекту. В цьому випадку імплантат сприяє відновленню сегмента кістки, який без шини не може нести навантаження, і він повинен взяти на себе механічну функцію доти, поки кістка не зможе сама виконувати цю роль. Шинування може бути реалізовано з використанням зовнішніх шин, наприклад гіпсової пов`язки або апарату зовнішньої фіксації, і за рахунок внутрішньої фіксації за допомогою пластини або інтрамедуллярного стрижня (штифта, цвяха).

Компресійна фіксація полягає у взаємному здавленні двох поверхонь (кістка до кістки або імплантат до кістки). Залежно від зміни в часі виділяють два різних типи компресії:

1) статична компресія, яка не змінюється в часі і прикладена одного разу, залишається майже незмінною;

2) динамічна компресія, коли функція м`язів призводить до періодичної зміни навантаження / розвантаження контактують поверхонь-а дріт або пластина, використана в якості стяжки, трансформує функціональний розтягнення в компресію.

Ефект компресії двояко. По-перше, поверхні залишаються в стані щільного контакту протягом того часу, поки прикладена сила стиснення є більшою, ніж сила, що діє в протилежному напрямку (наприклад, розтягнення при фізіологічній навантаженні). По-друге, компресія викликає тертя, т. Е. Стислі поверхні фрагментів протистоять зміщення (ковзанню) протягом того часу, поки тертя, викликане компресією, вище доданих сил, що зсувають. Для компресії використовують різні методи, які відрізняються як за типом імплантатів, так і за механізмом і ефективності компресії: межфрагментарная компресія стягивающими шурупами, осьова компресія, викликана за допомогою попереднього згинання пластини, фіксація стягивающей петлею.

В даний час офіційним виробником конструкцій, розроблених і схвалених міжнародною асоціацією остеосинтезу, є фірма «Synthes», яка протягом багатьох років постійно надає підтримку як з науковими дослідженнями в області травматології, так і навчання хірургів новим технологіям. Слід зазначити, що в останні роки і інші виробники починають випускати якісні інструменти і імплантати, відповідні АТ-філософії. Такі фірми, як «Ortho Select», роблять високі стандарти лікування переломів, розроблені асоціацією остеосинтезу, доступними все більшому числу пацієнтів, які потребують оперативного лікування.

Внутрішній остеосинтез. Конструкції для внутрішнього остеосинтезу умовно ділять на інтрамедулярні (стрижні, штифти, цвяхи для введення в костномозговую порожнину трубчастих кісток), внутрішньокісткові (гвинти, шурупи, болти, спиці) і накісткового (пластини різної форми з гвинтами, шурупами). Найбільшого поширення набули конструкції, виготовлені з нержавіючих сталевих і титанових сплавів. Застосування титанових конструкцій є кращим, тому що вони Біоінертні. Також використовуються стрижні, гвинти і пластини з біодеградіруемих синтетичних матеріалів, які не потребують видалення після консолідації перелому.

Для інтрамедулярного остеосинтезу використовують монолітні або порожнисті стрижні з блокувальними пристроями в дистальної і проксимальної їх частинах (рис. 6). Існують два методу остеосинтезу стержнями. При першому, відкритому, методі кінці кісткових уламків оголюють, в костномозговую порожнину проксимального уламка вводять індивідуально підібраний стрижень, пробивають його до виходу з кістки через метафиз (поза суглоба). Проводять точну репозицію уламків, після чого стрижень забивають в костномозговую порожнину дистального уламка. Цей спосіб введення стрижнів називають ретроградним. Стрижні можна вводити відразу через метафиз в костномозговую порожнину проксимального уламка, а потім, після репозиції, в дистальний уламок. Цей спосіб введення стрижнів називають антероградного, він менш травматичний, ніж ретроградний.

Мал. 6. Стрижні для інтрамедулярного остеосинтезу з блокуванням

При другому, закритому, методі остеосинтезу місце перелому НЕ оголюють, виробляють закриту репозицію уламків (під контролем рентгенографії, ЕОП) і з`єднують їх антероградно введеним стрижнем.

Для внутрішньокісткового остеосинтезу використовують спеціальні шурупи (рис. 7). Їх розрізняють за методом імплантації в кістку (самонарезающие і несамонарезающіе), по функції (стягують, позиційні), за типом кісткової тканини, для якої вони призначені (кортикальні і спонгіозні). Несамонарезающіе шурупи вимагають після попереднього просвердлювання нарізування різьблення в кірковому шарі кістки метчиком, різьблення якого відповідає профілю різьби шурупа. Стягує шуруп створює компресію між фрагментами кістки, забезпечуючи стабільність фіксації. В даний час остеосинтез лише стягивающими шурупами виконують при переломах коротких трубчастих кісток, при епіфізарних і метафізарний переломах. Фіксація переломів діафіза довгих трубчастих кісток тільки стягують шурупами є досить міцною і повинна бути доповнена використанням захисної (нейтралізує) пластини.

Мал. 7. Шурупи для накісткового остеосинтезу: а - кортікальний- б - спонгіозний з частковою нарезкой- в - спонгіозний з повною нарізкою

Для накісткового остеосинтезу використовують спеціальні пластини різної форми (рис. 8), які перекривають місце перелому і фіксуються до уламків шурупами. За функції виділяють нейтралізують, опорні, компресійні і мостовидні пластини. Функція нейтралізує пластини полягає в запобіганні фіксації, досягнутої стягивающими шурупами, від впливу скручують, що згинають і сил, що зсувають. Компресійні пластини використовують для створення межфрагментной компресії при поперечних і коротких косих переломах. Овальні динамічні компресійні отвори пластини дозволяють створювати компресію за рахунок ексцентричного введення шурупів, без використання стягивающего пристрої (Контрактора). Виїмки на нижній поверхні пластини забезпечують зменшення площі контакту між пластиною і кісткою, знижуючи тим самим порушення периостального кровопостачання, що оптимізує консолідацію перелому. При стабільній фіксації уламків використання зовнішньої іммобілізації не потрібно.

Мал. 8. Пластини для накісткового остеосинтезу (а) і етапи компресійного накісткового остеосинтезу (б)

Новим кроком у розвитку накісткового остеосинтезу стали імплантати з кутовою стабільністю, в яких головка шурупа за рахунок різьблення блокується в отворі пластини, забезпечуючи додаткову жорсткість конструкції, що має велике значення при лікуванні багатофрагментним переломів, мета-фізарних переломів і при остеопорозі.

Для фіксації відламків стяганням проводять через обидва уламка 8-подібну петлю дротом, скручуючи кінці якої створюють компресію між уламками.

Зовнішній остеосинтез. Впровадження в практику Г. А. Ілізарова апаратів і методів чрескостного компресійно-дистракційного остеосинтезу дозволило здійснювати репозицію і фіксацію відламків без безпосереднього втручання в області перелому (рис. 9). Позитивними якостями цих методів є мала травматичність, можливість управляти отломками, забезпечувати закриту репозицію, необхідну компресію або дистракцію отломков- можливість нарощувати кісткову тканину, усувати дефекти кісток, подовжувати кістки, забезпечувати догляд за шкірою і ранами, зберігати опорно-рухову функцію пошкодженої кінцівки.

Мал. 9. апарат Ілізарова

Основу апарату Г. А. Ілізарова становлять кільцеві опори, які фіксують до кісток за допомогою двох натягнутих перехрещуються спиць, проведених через кістки поперечно. Опори з`єднують між собою різьбовими стрижнями. Кожен кістковий відламок фіксують до двох кільцевих опор, що забезпечує міцну фіксацію перелому.

Крім спиць апаратів, в травматології та ортопедії застосовують і стрижневі апарати зовнішньої фіксації кісток (рис. 10). Методи чрескостного остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації вимагають спеціальної організації роботи, гарного технічного оснащення, спеціального навчання лікарів, середнього та молодшого медперсоналу.

Мал. 10. Стрижневі апарати для зовнішнього остеосинтезу

На відміну від інших методів лікування переломів, зовнішній остеосинтез більш трудомісткий, так як необхідні постійний нагляд за хворими і догляд за ушкодженою кінцівкою протягом всього періоду фіксації уламків зовнішнім апаратом. Наявність багатьох околоспіцевих і околостержневих ран створює постійну загрозу гнійних ускладнень. Що проходять через тканини спиці можуть пошкоджувати судини і нерви. Технічно складна, просторово замкнута конструкція апарату при невмілому поводженні і нерегулярному контролі може не сприяти зрощенню кісток, а сповільнювати і навіть перешкоджати йому.

Травматологія та ортопедія. Н. В. Корнілов