Догляд за хворим під час тривалої ШВЛ

1) Хворий і апаратура під час роботи повинні знаходитися під постійним контролем і наглядом

2) При тривалій інтубації трахеї і ШВЛ слід використовувати термопластичні трубки. Діаметр інтубаційної трубки повинен забезпечувати можливість ШВЛ без роздування манжети. Не слід застосовувати інтубаційні трубки максимально можливого діаметра, так як вони надають зайвий тиск на голосові зв`язки і інші утворення в області голосової щілини, вже в першу добу викликають їх виражені отечно- запальні зміни. З цієї ж причини не слід надмірно роздувати манжету інтубаційної трубки - манжета після роздування повинна бути м`якою і використовувати трубку з надмірно великою манжетою.

Застосування якісної інтубаційної трубки вкрай важливо для проведення тривалої і безпечної вентиляції.

Одними з прикладів служать трубки, що випускаються фірмою SIMS Portex Ltd.

Ось їх основні відмінності від аналогічних

1. Манжета оригінальної форми &ldquo-Профайл&rdquo-

малий контакт зі слизовою трахеї (рис. 1)
оптимальний розмір для інтубації всіх анатомічних форм трахеї
тиск всередині манжети активно реагує на фазу вентиляції, пульсуючи в такт і стимулюючи місцевий кровообіг

Мал. 1а. трубка "Портекс" з манжетою "Профайл"

2. випрямлення ділянку трубки в місці манжети

забезпечує центральне положення трубки в трахеї

3. Матеріал трубки і її конструкція

абсолютно біологічно безпечний: маркування біологічної інертності Z79IT обов`язково присутній на ендотрахеальної трубці
оптимально термопластичних для виконання оральної або назальної інтубації і тривалої безпечної вентиляції
просвіт трубки стійок до злипання при зворотних перегини
згладжена очок Мерфі і країв трубки
коннектор має вушка для зручної фіксації трубки до наступним елементам дихального контура

Відео: Хворі, що знаходяться на штучній вентиляції легенів, просять провести останні дні в колі сім`ї

4. Маркування трубки

незмивна маркування довжини
чітка і зручна маркування розмірів і типу манжети на пілот-балоне
блакитний колір трубочки пілот-балона робить її видимою на традиційному білому тлі і попереджає від її випадкових перерізання

Відео: Комплексний догляд за порожниною рота пацієнтів на ШВЛ

Відмінність трубок наочно показано на рис. 1.

Мал. 1б. Ендотрахеальний трубка іншої фірми

Коментар до рис.1

великий контакт зі слизовою трахеї збільшує ймовірність порушення трофіки слизової трахеї;
манжета занадто велика, що призводить до утворення складок при її наповненні: виникає ризик затікання слизу з верхніх дихальних шляхів;
вигнутий кінець трубки зміщений до стінки трахеї: з`являється небезпека перфорації слизової оболонки;
просвіт трубки схильний злипання при зворотних перегини.

3) Для тривалої ШВЛ доцільно використовувати назотрахеальную интубацию. Вона, в порівнянні з оротрахеальной интубацией, легше переноситься хворим і часто не вимагає застосування анестетиків, що пригнічують свідомість і власне дихання хворого.

У той же час слід враховувати, що назотрахеальная інтубація має такі суттєві недоліки як необхідність застосування ендотрахеальних трубок меншого діаметру, ніж при оротрахеальной інтубації, відносна складність виконання, небезпека пошкодження слизової носових ходів з виникненням кровотеч і інфекційних ускладнень, технічні складності заміни трубки та ін.

4) Після інтубації трахеї і почала ШВЛ необхідно відразу ж аускультативно переконатися в рівномірності та ефективності вентиляції всіх відділів легень, що вказує на правильне розташування інтубаційної трубки в трахеї, а не в одному з головних бронхів, на відсутність перегину трубки.

5) Під час тривалої ШВЛ слід часто контролювати рівномірність вентиляції легенів і газовий склад крові. Це здійснюється за допомогою регулярної ретельної аускультації легких, динамічним дослідженням Ра О2 і Ра СО2, періодично і за показаннями проведенням рентгенографії легких.

6) Під час тривалої ШВЛ кожні 30-60 хвилин повинні реєструватися і оцінюватися величини пульсу і АТ, кожні 4 години - температура тіла.

7) інтубаційної трубки повинна бути надійно фіксована смужкою лейкопластиру до шкіри обличчя або тонкої марлевою тасьмою навколо шиї.

8) Роздута манжета інтубаційної трубки повинна лише стикатися зі слизовою трахеї і не чинити на неї тиск.

9) При тривалій ШВЛ повітря з манжети інтубаційної трубки повинен періодично (через 2-3 години) випускатися, після чого манжета знову надувається повітрям.

10) інтубаційних ендотрахеальний трубка кожні дві доби повинна замінятися іншою стерильною трубкою.

11) Вибір режиму і методу ШВЛ повинен визначатися в кожному випадку індивідуально з урахуванням характеру патології та ефективності того чи іншого режиму і методу вентиляції.

12) Проведення ШВЛ вимагає у всіх випадках адекватної анестезії (забезпечення наркозу - втрати свідомості, нейровегетатівного гальмування, ефективної ноцицептивной блокади і хорошою миорелаксации). Загальна анестезія підтримується зазвичай періодичним введенням хворому натрію оксибутират, диазепамом, наркотичних засобів, інгаляцій суміші закису азоту і кисню (1: 1 - 2: 1).

Міоплегия повинна бути тотальною і безперервною. Це вимагає своєчасного введення міорелаксантів. При проведенні тривалої ШВЛ найзручніше застосовувати міорелаксанти тривалої дії - ардуан, тубокурарин та ін.

13) При збереженні власного дихання хворого повинна бути забезпечена синхронізація його дихання з роботою респіратора, що досягається підбором режиму вентиляції, застосуванням відгукуються систем допоміжного дихання, використанням седативних препаратів і засобів, що пригнічують рефлекси з верхніх дихальних шляхів (морфін, диазепамом, натрію оксибутират і ін .).

14) Якщо хворий знаходиться в свідомості, сприймає мову лікаря і здатний жестами повідомляти про своїх скаргах, відповідати на питання, то необхідно постійно тримати на контролі про суб`єктивному стані хворого, своєчасно усувати його дискомфорт, обов`язково інформувати його про всі майбутні і виконуваних процедурах.

15) Запобігання висихання слизової оболонки трахеї - це одна з найбільш важливих завдань тривалого проведення ШВЛ. При проведенні тривалої ШВЛ обов`язково зволоження і зігрівання до 37-38 С вдихуваного повітря, що виконується за допомогою активних зволожувачів, які перебувають в дихальному контурі пацієнта.

Однак використання складних дихальних контурів, активних зволожувачів типу водяної бані різко збільшує ризик інфікування пацієнта і дихальної апаратури.

Процес дезінфекції наркозно-дихальної апаратури будучи досить дорогим не може абсолютно гарантувати випадків перехресного зараження пацієнта.&emsp-

Мал. 3. Вентиляція пацієнта з використанням активного зволожувача

Оптимальне рішення в боротьбі з інфекцією при адекватному зволоженні дихальної суміші слід шукати в застосуванні фільтрів-термовент, які ставляться безпосередньо перед ендотрахеальної трубкою.

Застосування бактерновірусних фільтрів-термовент під час ШВЛ

Мал. 4. Застосування бактеріовірусних фільтрів-термовент під час ШВЛ

Застосування фільтрів-термовент усуває ризик перехресного інфікування, дає можливість відмовитися від стерилізації внутрішніх поверхонь дихальних контурів, санації апаратури, знижує загальні витрати. Заміна активних зволожувачів на фільтри-термовент зменшує частоту виникнення післяопераційних пневмоній з 16% до 6% і знижує витрати на одного хворого.

Основними парамент, що визначають вибір фільтра-термовент, є ефективність бактеріовірусной фільтрації, адекватне зволоження дихальної суміші, малий опір повітряному потоку. Найбільш ефективними визнані фільтри з гідрофобним покриттям не пропускає вологу, а, отже, і повітряно-крапельну інфекцію.

Мал. 5. Бактеріовірусний фільтр-вологообмінником фірми «SIMS Portex Ltd"

У всіх випадках абсолютними протипоказаннями слід назвати:

наявність густої або кров`яної мокроти
обсяг видиху становить менше 70% обсягу вдиху (може бути обумовлено різними причинами в т.ч. наявністю фістули)
хворий знаходиться в стані гіпотермії
проводиться аерозольна терапія
області педіатрії

16) При тривалій ШВЛ доцільно збагачення киснем вдихуваного повітря до 40-50%. Слід пам`ятати, що вентиляція 100% киснем пошкоджує сурфактант, надає токсичну дію на центральну нервову систему, подразнює слизову дихальних шляхів, вимиває з легких азот і веде до абсорбції АТЕЛЕКТАЗ. Вентиляція легенів 100% киснем застосовується тільки за особливими показниками і, як правило, не більше 12-24 годин.

17) Під час ШВЛ слід періодично, через 1-2 години, проводити роздування легких 2 - 3 обсягами вдихуваного повітря, що є ефективною профілактикою утворення ателектазів, що ведуть до виникнення пневмонії.

18) При тривалій ШВЛ кожні 2-3 години хворого слід повертати зі спини і з боку на бок- час перебування хворого на спині не повинно перевищувати 1/3, більшу частину часу, порядку 2/3, хворий повинен бути на боці (1 / 3 на лівому і 1/3 на правому).

19) Під час тривалої ШВЛ для забезпечення видалення мокротиння з легких, запобігання ателектазірованіі і розвитку пневмонії необхідно регулярно, через кожні 3-4 години, проводити енергійний перкуссионний і вібраційний масаж грудної клітки з використанням постуральних ефектів. Цей масаж слід виконувати після кожного повороту хворого на бік, на спину і живіт. Доцільно через кожні 12 годин проводити вакуумний масаж грудної клітини, який має особливо великим ефектом.

20) Необхідно регулярно (іноді кожні 1 -2 години) проводити ретельний туалет трахеобронхіального дерева за правилами і принципам, зазначеним раніше при догляді за трахеостомою (суворе дотримання асептики, правил аспірації мокротиння, проведення лаважу бронхів, використання постуральних дренажних ефектів, лікувальної перкусії грудної клітини та ін.).

21) При проведенні тривалої ШВЛ повинна бути забезпечена адекватна гідратація хворого під контролем діурезу (що обґрунтовує доцільність постійної катетеризації сечового міхура), під контролем концентраційних показовий крові (гематокрит, натрій і ін.) І сечі (питома щільність і ін.). Адекватна гідратація хворого запобігає розвитку водного виснаження (втрати води при проведенні вентиляції легень та ін.), Виключає висихання слизової оболонки трахеї і бронхів, сприяє ефективній детоксикації та ін.

Тривала ШВЛ погіршує функціональний стан легеневої тканини, що призводить до фіксації в її интерстиции натрію і води. Ці зміни можуть дійти до вираженого інтерстиціального набряку, проявів респіраторного дистрес-синдрому дорослих (синдром жорстких, шокових легенів). Тому при тривалій ШВЛ поряд з достатньою гідратацією хворого необхідно застосовувати салуретики (фуросемід та ін.), Засоби, що поліпшують реологічні властивості крові (реополіглюкін, гепарин, трентал, папаверин, аспірин та ін), глюкокортикоїди.

22) Під час тривалої ШВЛ повинна проводитися профілактична антибактеріальна терапія (головне її завдання - запобігання виникненню пневмонії).

23) Під час тривалої ШВЛ повинно бути забезпечено повноцінне пероральное або парентеральне харчування.

24) При тривалій ШВЛ, особливо при відсутності у хворого свідомості і активних рухів, слід постійно зволожувати і санувати кон`юнктиви за допомогою застосування очних крапель, накладення на повіки серветок, змочених антисептиком (фурацилін).

25) При тривалій ШВЛ необхідно регулярно (до трьох разів на добу) санувати ротову порожнину (видаляти секрет, чистити мову і зуби серветкою, змоченою антисептиком і за допомогою зубної щітки).

26) З першого дня тривалої ШВЛ необхідно приділяти пильну увагу профілактиці, раннього виявлення та лікування пролежнів.

Особливо швидко пролежні виникають при тотальній міоплегія, при наявності в організмі інфекційних процесів, при гіповолемії і гіпопротеїнемії, при порушеннях мікроциркуляції і реології крові.

Профілактику пролежнів забезпечує: часте (через 2-3 години) зміна положення тіла хворого-регулярне протирання шкіри в місцях тиску камфорним або саліциловим спіртом- підкладання під кісткові виступи (область крижів, великих крутився, п`ят і ліктів) м`яких ватно-марлевих подушечок і кілець - расправление всіх складок на простирадлі.

Найбільш ефективно освіту пролежнів запобігає застосуванням антідекубітального (протипролежневі) матраца. В такому матраці за допомогою працюючого компресора в окремих місцях матраца безперервно змінюється тиск, що постійно здійснює масаж знаходиться на цьому матраці хворого.

Сухоруков В.П.

Трахеостомия - сучасні технології

Поділитися в соц мережах: