Вогнепальні проникаючі поранення грудей

Відео: В Актобе від вогнепального поранення в груди загинув поліцейський

Сучасні вогнепальні проникаючі поранення грудей (ОПРГ) залишаються найбільш важким видом бойової травми, що характеризується високою летальністю і розвитком серйозних ускладнень.

У роки Великої Вітчизняної війни ОПРГ у 31% поранених призвели до смерті на полі бою (Бялик В. Л., 1949). У сучасних військових конфліктах положення не поліпшується: в війні у В`єтнамі в армії США на поле бою при ОПРГ загинули 37% поранених, в армії СРСР у війні в Афганістане- 31%, в Чечні - 33,6%.

Досить висока летальність при ОПРГ відзначається також і в госпіталях на етапах медичної евакуації. При цьому тяжкість стану поранених обумовлена, перш за все, пошкодженням життєво важливих органів і незворотними порушеннями їх функцій.

Не менш гнітючі показники при проникаючої травмі грудей і в мирний час. Так, за даними, представленим в монографії під редакцією Е.А. Вагнера (1994), 60,3% постраждалих помирають від важких травм грудей безпосередньо на місці події, в 22,4% - під час транспортування.

Однак, на відміну від військового часу, в мирний час постраждалі доставляються до лікарні протягом першої години після травми, в зв`язку з чим в стаціонари надходять пацієнти з важкими пораненнями органів грудної клітини, в тому числі ті, хто «убитий, але не встиг померти ».

У сучасних війнах частота бойових ушкоджень грудей залишає 8-12%. При цьому у зв`язку з багатомасштабного ведення бойових дій, високою щільністю бойового зіткнення військ і швидким розвитком нових видів зброї спостерігається суттєва зміна характеру бойових ушкоджень грудей, які все частіше відрізняються великою вагою і просторістю поразок.

Висока кінетична енергія сучасних куль і осколкових елементів, посилення кавитационного і ударно-хвильового ушкоджують механізмів призвели до збільшення зони первинного некрозу в ранової каналі, а також до розвитку порушень в органах і тканинах на значній відстані за його межами.

У кожній новій війні йде вдосконалення методів діагностики та лікування торакальних поранень, змінюються підходи і тактичні рішення, які визначаються новими, сучасними концепціями розвитку військово-польової хірургії.

Ще напередодні Великої Вітчизняної війни М.М. Бурденко і С.І. Спасокукоцький висловлювалися за активізацію хірургічної допомоги пораненим в груди, проте тактика при ОПРГ під час війни залишалася відносно консервативною і широка торакотомія була застосована тільки в 2,5% випадків.

За останні 30-40 років хірургічна тактика при ОПРГ зазнала суттєвих змін: висока активність хірургів в 60-і роки, коли торакотомия розглядалася як основний метод лікування і частота її доходила до 60-80%, в 80-і роки змінилася більш консервативним, вичікувальним підходом, що дозволив знизити частоту торакотомии до 10-15% (Колесов А.П., Бісенков А.Н., 1986).

Набуваючи досвіду, хірурги все рідше, лише за суворими показаннями, вдавалися до торакотомії, аторакоцентез і дренування плевральної порожнини стали основним малоінвазивним втручанням, часто достатнім для усунення виниклих патологічних станів.

І тим не менше визначити межу активності при наданні невідкладної хірургічної допомоги при ОПРГ буває далеко не просто.

Вогнепальні поранення класифікуються:

по етіології на кульові, осколкові і мінно-вибухові;
за характером ранового каналу - на сліпі, наскрізні і дотичні;
по відношенню до порожнин - на проникаючі і непроникаючі;
по відношенню до внутрішніх органів - з пошкодженням їх або без пошкодження;
до кісток - з переломами або без переломів кісток.

Крім того, за кількістю і локалізації ушкоджень вони діляться на ізольовані, множинні і поєднані.

Вогнепальні поранення грудей характеризуються наявністю відкритих ран, значними ушкодженнями кісткового каркаса, руйнуванням внутрішніх органів, великим бактеріальним забрудненням і високою летальністю, яка обумовлена шоком, масивною крововтратою, тяжкою дихальною недостатністю.

Проникаючі поранення відносяться до тяжких, безпосередньо загрожують життю пораненого. Найчастіше (до 80% випадків) пошкоджуються легені, в 10-15% - перикард, серце і великі судини, в 5% - трахея, стравохід, діафрагма. Найбільш небезпечними ушкодженнями внутрішніх органів грудей є контузія легень, забій серця, поранення аорти і верхньої порожнистої вени, трахеї і головних бронхів, стравоходу, діафрагми.

Ізольовані поранення легкого вважаються менш небезпечними для життя. Втім, все проникаючі поранення грудей відносяться до групи важких, безпосередньо загрожують життю потерпілого. Обов`язковою ознакою проникаючого поранення є пошкодження плеври.

За ступенем небезпеки поранення на грудній клітці виділяють три проекційні зони:

• стернальную-парастернальну, при пораненні якої існує ймовірність пошкодження органів середостіння, серця, магістральних судин;
• ключичну зону, що поширюється від парастернальной до передньої пахвовій лінії. У цій області можуть пошкоджуватися великі судини кореня легкого, бронхи, серце, легке, але ступінь ризику таких травм менше, ніж в першій групі;
• латеральну зону, розташовану назовні від передньої пахвовій лінії і є порівняно безпечної при пораненні, так як при цьому відзначається тільки поранення легенів.

При проникаюче поранення грудей розвиваються такі специфічні патофізіологічні ускладнення:

1. пневмоторакс, який буває відкритим і клапанним (зовнішнім і внутрішнім).
Відкритий пневмоторакс характеризується зяянням ран та вільним надходженням повітря в плевральну порожнину, коллабірованіе легкого, виділенням через дихальні шляхи пінистої крові.

Фізіологічна вентиляція легкого на стороні поразки відсутня, виникає парадоксальне дихання, що характеризується зменшенням обсягу легкого під час вдиху і збільшенням його при видиху. Через розлади газообміну стан потерпілого швидко погіршується і протягом короткого проміжку часу може настати зупинка серця.

Клапанний пневмоторакс виникає при наявності невеликої рани на грудній стінці, яка закривається під час видиху і відкривається при вдиху, відбувається присмоктування повітря в плевральну порожнину з утворенням напруженого пневмотораксу, що викликає зміщення органів середостіння і здавлення здорового легкого.

При зовнішньому клапанному пневмоторакс повітря надходить через рану грудної стінки, при внутрішньому - через рану бронха. Цей вид пневмотораксу зустрічається рідко - в 1-2% випадків, але відрізняється значним чином функціональних зрушень.

2. гемоторакс - Скупчення крові при внутрішньоплеврально кровотечі, що виникає внаслідок поранення великих судин, серця, легені. При малому гемотораксе (до 0,5 л крові) рентгенологічно діагностується наявність рідини в синусах, при середньому (до 1 л) рідина поширюється до кута лопатки, а при великому (до 2 л) - вище середини лопатки.

Нерідко діагностується гемопневмоторакс, коли одночасно з внутрішньоплеврально кровотечею відзначається накопичення повітря в плевральній порожнині.

3. Емфізема підшкірна або медиастинальная. Найбільш часто це ускладнення супроводжує напруженого пневмотораксу з розривом парієтальної плеври. Повітря в м`які тканини грудей може також надходити через рановий канал.

При закритому розриві бронха підшкірна емфізема може розвиватися внаслідок надходження повітря через міжклітинні щілини і при непошкодженій парієтальноїплеврі.

Підшкірна емфізема проявляється крепітацією повітря при пальпації і здуттям шкірних покривів, а медіастінальная- розладами кровообігу і дихання в результаті екстраперікардіальнимі тампонади великих судин.

Наростання емфіземи є характерною ознакою клапанного пневмотораксу. Підшкірна емфізема, на противагу медиастинальной, особливої небезпеки не представляє, тому що при своєчасному усуненні причини її розвитку вона швидко регресує, хоча повне розсмоктування повітря відбувається протягом 7-10 днів.

4. Порушення бронхіальної прохідності. Пошкодження легкого неминуче супроводжується кровохарканням або легеневою кровотечею, інтенсивність якого зазвичай незначна. Однак при переломах ребер через болі обмежуються дихальні рухи і кашльовий рефлекс.

В результаті в просвіті бронхів скупчуються кров і мокрота, що призводить до обтурації бронха і ателектазу сегмента, частки або навіть всієї легені.

5. контузії легень. Вони зазвичай чітко локалізовані в будь-якому сегменті або частці легені, добре проглядаються на початковому рентгенівському знімку грудної клітки і регресують протягом перших 3-5 діб, що відрізняє їх від «шокової легені» або «синдрому розлади дихання дорослої людини».

При ударі, пораненні можуть виникати гематоми легких, набувають іноді великі розміри, але все одно не потребують зазвичай хірургічного втручання.

Серйозною проблемою є і переломи кісткового скелета грудної клітини. Найбільш часто, в 45-50% випадків, пошкоджуються ребра, в 37% - ключиця, в 6% - лопатка, в 5% - хребет, в 2% - грудина.

Переломи кісткового каркаса грудей значно ускладнюють вентиляцію через біль, що викликається постійним травмуванням міжреберних нервів і м`язів гострими кінцями зруйнованих ребер. Певну небезпеку становить і перелом ключиці, який може привести до пошкодження підключичної вени.

При множинних і двосторонніх (сегментарних) переломах ребер створюється реберний клапан і з`являються ознаки нестабільності грудної клітини. Найбільш небезпечно парадоксальне дихання, що характеризується западанием частини грудної клітки при вдиху і випинанням її при видиху, що незмінно веде до розвитку дихальної недостатності.

Якщо ж у потерпілого з переломом ребер (особливо IX-XI) починає прогресивно знижуватися систолічний артеріальний тиск, що не можна пояснити гемопневмотораксом, слід припустити наявність кровотечі в черевну порожнину.

клінічна картина проникаючих поранень грудей залежить від характеру руйнувань внутрішньогрудних органів, масивності гемотораксу і пневмотораксу.

Велике значення хірурги-практики відводять планомірного клінічному обстеженню пораненого, що включає огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, вивчення характеру і локалізації рани, якого в деяких випадках буває досить для визначення особливостей ушкодження і прийняття невідкладних лікувальних заходів.

Зіставлення вхідного і вихідного отворів при наскрізних пораненнях дозволяє припустити поранення тих чи інших органів грудної клітки та середостіння, а проектування рани в стернальную-парастернальну, ключичну або латеральну зони - припустити обсяг можливих пошкоджень.

Необхідно швидко оцінити стан свідомості, дихання і пульсу, величину артеріального тиску, наявність болю при диханні, локальної болючості по ходу ребер, підшкірної емфіземи, тупості або тимпаніту над легкими.

Наступні діагностичні заходи передбачають виконання поліпозиційної многоосевой рентгенографії грудної клітини, що є фундаментальним дослідженням при ОПРГ. На рентгенограмі оцінюється стан легкого, середостіння, серця, діафрагми, наявність рідини або повітря в плевральній порожнині.

Лабораторні методи діагностики дозволяють точніше інтерпретувати отримані при об`єктивному обстеженні дані, вибрати раціональну лікувальну тактику. Вивчення загального аналізу крові, визначення вмісту гемоглобіну і гематокритного числа дає можливість об`єктивно оцінити ступінь анемії, величину крововтрати і виявити ознаки триваючого кровотечі.

Певне значення в оцінці тяжкості стану поранених і правильності вибору реаніматологічного допомоги мають показники газів крові та кислотно-лужного стану.

В екстрених ситуаціях для виявлення триваючого кровотечі рекомендується виконання плевральної пункції з проведенням проби Рувілуа-Грегуара- одночасно розрахунковим методом з використанням номограм за індексом шоку або показником гематокриту визначається величина крововтрати.

У стані середньої тяжкості доставляються 30% поранених, у важкому - 50%, у вкрай важкому і термінальному - 10-12%. Тобто до 80% поранених надходять з важкими порушеннями.

Провідними етіопатогенетичним розвинулися функціональних розладів є: крововтрата, гостра дихальна недостатність, больова афферентація з області поранення і порушення функцій життєво важливих органів.

Крововтрата важкого ступеня діагностується у 30% поранених, вкрай важкою - у 5-10%. Гостра дихальна недостатність є причиною переведення на кероване дихання до 10% поранених.

Абсолютній більшості поранених з ОПРГ для відновлення прохідності дихальних шляхів показано проведення санаційної бронхоскопії, яка дозволяє виявляти і усувати обструкцію трахео-бронхіального дерева, дозволяти ателектази сегментів і часток легенів, проводити лаваж бронхіального дерева розчинами антисептиків.

Практично всі проникаючі поранення грудей супроводжуються розвитком гемо- та (або) пневмотораксу, що підтверджується даними про бойової травми грудей в двох войнах- в Афганістані і в Чечні (табл. 1).

Тільки в рідкісних випадках зазначені патологічні розладу не відзначаються. Це спостерігається в основному при дрібних сліпих проникаючих осколкових пораненнях грудей у поранених з облітерацією плевральної порожнини внаслідок перенесеного плевриту, пневмонії.



Таблиця 1. Характер патологічних розладів (%) при больовий травмі грудей

При медичної сортування зазвичай виділяються 3 групи:

1-я група - Тяжкопоранені, які потребують невідкладної хірургічної допомоги за життєвими показаннями в зв`язку з триваючим внутрішньоплеврально кровотечею, напруженим або відкритим пневмотораксом, тампонадой серця.

2-я група- Поранені в стані травматичного шоку, з гострою дихальною недостатністю або тяжкою крововтратою, але без ознак триваючого кровотечі. Їх направляють в реанімаційне відділення, де проводять комплексне лікування шоку, здійснюють пункції і дренування плевральної порожнини і потім приймають рішення про хірургічної тактики.

3-тя група- Поранені, які не потребують невідкладної хірургічної допомоги. Їх направляють в хірургічне відділення, де проводять обстеження і лікування, в тому числі хірургічні втручання в порядку черговості з урахуванням тяжкості і характеру ураження.

При надходженні поранених по аналогії з Hilgenberg A.D. (1978), Feleciano D.V. і Mattox K.L. (1981), Mattox K.L. з співавт. (1996) ми використовували два алгоритму: один - для визначення показань до початкової інтенсивної терапії та реанімації, другий - для вибору лікувальної тактики.

Слід зазначити, що протишокові заходи, що включають відновлення адекватного дихання, інфузії колоїдних і кристалоїдних розчинів, введення кардіотропних і знеболюючих засобів у поранених повинні починатися на етапі надання першої лікарської допомоги і тривати в ході евакуації поранених в госпіталь або лікарню.

У представленому алгоритмі (мал. 1) діагностики та початкових лікувальних заходів домінуюче значення надається торакостоміі - дренування плевральної порожнини з підключенням введеного дренажу до аспіраційних відсмоктувачів тривалого користування 0П-01 або ОП-02. У цій малоінвазивної процедурою потребують до 85% поранених.

У польових умовах використовують одноразові портативні троакари зі стилетом фірми «Медполимер», в стаціонарі здійснюють торакоцентез, за допомогою пальця переконуються в наявності вільної плевральної порожнини, після чого в неї за допомогою корнцанга вводять дренажну трубку шириною 15 мм. Дренаж встановлюється в VI міжребер`ї по середній пахвовій лінії.



Мал. 1. Алгоритм діагностики та початкової інтенсивної терапії при вогнепальній проникаюче поранення грудей

Своєчасне адекватне дренування плевральної порожнини дозволяє усунути здавлення і патологічне зміщення органів середостіння внаслідок скупчення крові і повітря в плевральній порожнині і тим самим запобігти пов`язані з ним гострі дихальні і серцево-судинні розлади.

Суворе дотримання методики дренування плевральної порожнини з урахуванням характеру поранення і чітко встановлених при цьому показань дозволяє уникати ускладнень, пов`язаних з ятрогенними ушкодженнями внутрішніх органів в процесі виконання процедури.

На цій же схемі представлено і хірургічне втручання - торакотомія, яка в даній ситуації (тампонада перикарда, зупинка серця) розглядається як реанімаційну допомогу і відноситься до числа невідкладних торакотомій.

ми виділяємо торакотомии невідкладні, ранні (термінові), відстрочені та пізні. Кожен вид торакотомій має чіткі свідчення.

Для невідкладних і термінових (ранніх) торакотомій ми виділяємо наступні показання:

• тампонада серця, поранення серця;
• гостре погіршення аж до зупинки серця (реанімаційна торакотомия) при траєкторії проходження ранить снаряда через середостіння;
• триваюче або відновилося внутрішньо-плевральное кровотеча при втраті крові по дренажу 250 мл / год;
• пошкодження магістральних судин середостіння;
• поранення трахеї або великих бронхів;
• поранення стравоходу;
• емболія кулі в серце або в легеневої артерії;
• великий дефект в грудній клітці.

Ці свідчення повинні підтверджуватися за допомогою рентгенологічного, ультразвукового та ендоскопічного досліджень.

Відстрочені торакотомій (на 3-7-е добу) виконуються при наступних показаннях:

• згорнувся гемоторакс з ознаками нагноєння;
• посилений скидання повітря по дренажу і тривалий нерасправленном легкого (не діагностована раніше трахеобронхиальное ушкодження).

Після евакуації пораненого в госпіталі тилу країни можливе виконання пізніх (реконструктивно-відновлювальних) торакотомій, показаннями до яких служать:

• неудаленія згорнувся гемоторакс;
• великі (понад 1 см) сторонні предмети в легкому, середостінні;
• травматична аневризма грудного відділу аорти;
• стеноз бронха;
• констриктивний посттравматичний перикардит;
• пошкодження клапанів серця;
• незагойні бронхоплевральний свищ;
• трахеоезофагеальний свищ;
• діафрагмальна грижа;
• гангренозний абсцес легені;
• хронічна посттравматична емпієма плеври.

З інших оперативних втручаннях при ОПРГ до 30% припадає на хірургічну обробку ран, також завершується дренуванням плевральної порожнини поліхлорвініловими трубками.

При цьому, в разі виявлення в рані розтрощених нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл і міжм`язової гематом, походу раневого каналу економно иссекаются некротизовані тканини, розсікаються фасції, видаляються сторонні тіла, зупиняється кровотеча. Рановий канал обробляється розчином антисептиків.

Навколишнє підшкірну клітковину і м`язи инфильтрируют 0,5% розчином новокаїну з антибіотиками, а також виконують новокаїнову блокаду міжреберних нервів.

При відкритому пневмотораксі після хірургічної обробки рани дренують плевральну порожнину і герметично закривають дефект грудної стінки (це є одним з обов`язкових умов повного розправлення легені на стороні операції).

Великі дефекти грудної стінки закривають сшиванием відмобілізованих країв життєздатних м`язів і грудної фасції, а також, при неможливості їх зближення або надмірному натягу тканин, переміщають в рану добре постачається кров`ю клапті великого грудного або найширшого м`яза спини.

Глибокі ранові канали дренируются гумовими випускниками або розщепленими силіконовими трубками і пухко заповнюються марлевими турундами з водорозчинній маззю (левосин, льовомеколь, диоксидин), що забезпечує хороший відтік ранового і зменшує небезпеку нагноєння рани.

При великому руйнуванні м`яких тканин через додаткові розрізи шкіри дренируют також міжм`язові простору. Після очищення таких ран через 2-3 доби накладають первинні відстрочені шви. Решта рани грудей після обробки розчином антисептика вшивають до шкіри з накладенням пов`язки з маззю водорозчинній.

Діагностична цінність основного методу дослідження - рентгенологічного - значно знижується при важких пораненнях, коли неможливе виконання поліпозиційної рентгенографії. Прагнення уникнути помилок, боязнь втратити оптимальні терміни для втручання спонукають хірурга розширювати показання до торакотомій, хоча операція завдає додаткового-тільну травму потерпілому.

Тому число необгрунтованих торакотомій при травмах грудей мирного часу коливається від 10 до 56% (Вагнер Е.А., 1981).

Відомо, що більш ніж в 45% випадків при торакотомій не виявляється серйозних пошкоджень, ще в 35-40% виконується лише ушивання ран легкого і атипова резекція легені, в 8-10% - лобектомія та пневмонектоміі і тільки в 5% всіх торакотомій - втручання з приводу жизнеугрожающих поранень серця, перикарда, великих судин середостіння, а також трахеї, великих бронхів і стравоходу.

Закрите дренування плевральної порожнини дозволяє уникнути ускладнень, пов`язаних з Торакотомія, однак не дає можливості провести зупинку внутриплеврального кровотечі, ретельну санацію плевральної порожнини, повноцінну хірургічну обробку ран грудної стінки і легені.

Тому зволікання й надія на очікуваний ефект від закритого дренування плевральної порожнини в ряді випадків може стати фатальним для пораненого, привести до ускладнень внаслідок порушення відтоку з плевральної порожнини і неадекватного розправленнялегені.

Найчастіше в таких ситуаціях діагностується згорнувся гемоторакс, відмежований пневмоторакс і бронхіолярного свищі, які призводять до розвитку гнійних плевральних ускладнень. Перспектива подальшого вдосконалення діагностики і лікування ОПРГ полягає в застосуванні нової технології-оперативної відеоторакоскопії.

Оперативна відеоторакоскопія (ОВТС) включає комплекс діагностичних і оперативних маніпуляцій, що виконуються в грудній порожнині з використанням сучасної відеотелевізіонной техніки і ендоскопічних хірургічних інструментів. Найбільшого поширення мають апарати і інструменти фірми «Auto Suture (Tyco)», «Karl Storz», «Ендомедіум».

ОВТС стала часто застосовуватися з початку 90-х років минулого століття, а в передових госпіталях при лікуванні поранених - з 1996 р (Брюсов П.Г. і співавт., 1998). За короткий проміжок часу цей метод став надбанням великих лікарень та виступає сьогодні методом вибору при багатьох травмах і пораненнях грудей мирного часу.

Все відеоторакоскопічну операції виконуються під ендотрахеальним наркозом з роздільним інтубацією бронхів двухпросветной трубкою, що дозволяє виключати з вентиляції легке на стороні операції.

При цьому відбувається колапс легені, який вимагає, як правило, додаткового нагнітання повітря в плевральну порожнину під тиском, і створюються сприятливі умови для візуалізації та роботи в грудній порожнині.

Гідність методу полягає в можливості виконати детальний огляд грудної порожнини.

Він здійснюється в суворій послідовності: спочатку оглядають перикард і область переднього середостіння, потім судини кореня легкого, верхню порожнисту вену з притоками і підключичні сосуди- далі легке відводять вперед і оглядають область заднього середостіння і хребетно-реберного переходу, задні відділи геміторакса, потім, відводячи нижню частку легкого догори, все відділи купола діафрагми, особливо уважно - задній і передній реберно-діафрагмальні синуси.

Останнім обстежують легке, а при відсутності явних ознак його пошкодження роблять ретельну ревізію спочатку передніх, потім задніх його сегментів. При цьому за допомогою атравматичної затиску і диссектора обережно розводять краю легкого на кордоні часткою, щоб оглянути область міждолевий щілини і виключити пошкодження міждолевий вени.

Ревізія ранового каналу в легкому, а також в області ран грудної стінки і у вільній плевральній порожнині, дозволяє чітко локалізувати первинні ранящие снаряди (металеві осколки, фрагменти куль), а також інші сторонні предмети (дрібні кісткові уламки, великі частки грунту, шматки одягу і т.д.), що викликали пошкодження легкого вдруге під дією великої ударної сили ранящих снарядів.

Але головне завдання відеоторакоскопії на етапі діагностики полягає насамперед в достовірному підтвердження або виключення поранення життєво важливих органів - серця, трахеї, великих бронхів, стравоходу, а також великих судин середостіння, кореня легкого і підключичної області.

Пошкодження зазначених структур вважаємо абсолютним показанням до конверсії відеоторакоскопії в торакотомию, яка повинна бути виконана негайно.

Використовувана сувора послідовність огляду грудної клітки та середостіння дозволяє, в першу чергу, визначити або відкинути ці свідчення, витративши всього лише 1-2 хвилини часу, необхідного також для евакуації рідкої крові з плевральної порожнини з метою її реінфузії.

І в тому і в іншому випадку відеоторакоскопія дозволяла уникнути помилок, пов`язаних як з переоцінкою тяжкості поранення, коли виконувалася марна торакотомия, так і з об`єктивними труднощами діагностики, коли пошкодження життєво важливих органів виявлялися несвоєчасно, а необхідна операція затримувалася.

За допомогою оперативної відеоторакоскопії при вогнепальних проникаючих пораненнях грудей виконуються наступні втручання:

• зупинка кровотечі з судин грудної стінки в рані і на протязі з використанням електрокоагуляції і клипирования;
• ушивання ран легкого з накладенням герметичного ручного вузлового шва;
• крайова і клиноподібна резекція легені за допомогою зшиває апарату;
• видалення згорнутого гемотораксу в ранні терміни (3-5 діб) з використанням механічної і гідравлічної його фрагментації;
• торакоскопічна хірургічна обробка ран легені і грудної стінки з видаленням нежиттєздатних тканин, вільно лежать кісткових уламків, розкриттям і дренуванням субплевральних гематом;
• видалення ранящих снарядів (кулі, металеві осколки) при ретельній і обережною ревізії ранового каналу;
• превентивна санація плевральної порожнини і її спрямоване дренування з контролем розправленнялегені в кінці операції.

Тобто ОВТС дозволяє надати пораненим в груди спеціалізовану хірургічну допомогу в повному обсязі, а саме втручання, незважаючи на екстреність, постає одномоментним і остаточним.

У поранених, оперованих за допомогою відеоторакоскопії, не відзначається гнійних ускладнень.

Невиражений больовий синдром в післяопераційному періоді, ранні терміни видалення дренажів, що визначаються швидким і повним розправленими легкого і відновленням стійкого аеростаз після ОВТС, сприяють ранній активізації та скорочення термінів лікування та реабілітації постраждалих.

Застосування нової технології при лікуванні поранених дозволило прийти до висновку, що оперативна відеоторакоскопія є малотравматичним і ефективним методом діагностики та лікування ОПРГ, за своїми завданнями і можливостями не поступається торакотомии.

Виконання її в більшості випадків дозволяє відмовитися від торакотомии, що особливо важливо у поранених з важкими зторакоабдомінальної і іншими поєднаними пораненнями грудей.

Зміна хірургічної тактики, швидка доставка поранених в багатопрофільний госпіталь або лікарню, своєчасне виконання спеціалізованих хірургічних втручань привели до поліпшення результатів лікування із зниженням кількості гнійних ускладнень до 14,7%, а летальності - до 8% (Брюсов П.Г., Уразовський Н. Ю., 2001).

Висновок. В даний час стандартним невідкладним хірургічним посібником на самих ранніх етапах лікування поранених є торакоцентез і дренування плевральної порожнини. З накопиченням досвіду лікування поранених в груди частота широких торакотомии зменшується і становить не більше 10-15%.

Перспективним напрямком в удосконаленні діагностики та лікування ОПРГ є оперативна відеоторакоскопія з використанням сучасної апаратури і інструментарію.

При некардіальной травмі грудей вона є альтернативою широкої торакотомії, і при її повсюдне впровадження відзначається зміна концепції хірургічного лікування поранених з ОПРГ, що супроводжується зниженням частоти торакотомии до 3-6% і поліпшенням результатів лікування.

П. Г. Брюсов