Надання допомоги на етапах медичної евакуації при пошкодження хребта і спинного мозку

На поле бою. Пораненим з ушкодженнями хребта і спинного мозку виявляється наступна допомога: зупинка кровотечі гнітючої пов`язкою, накладення захисної пов`язки, введення знеболюючих засобів (при пораненні шийного відділу хребта морфій вводити не можна, так як він пригнічує дихання) і дбайливий винос пораненого на ношах з підкладеним щитом в положенні на спині або на животі з дотриманням правил, що запобігають зміщенню хребта (рис. 93). Евакуацію поранених з пошкодженням хребта краще здійснювати авіаційним транспортом або на санітарних машинах.


Батальйонний медичний пункт. Контрольний огляд раніше накладених Батальйонний медичний пункт. Контрольний огляд раніше накладених пов`язок, поліпшення іммобілізації (при переломах в шийному відділі хребта використання сходових шин або коміра Шанца), введення серцевих і дихальних аналептиків.

Полковий медичний пункт. Крім контролю за раніше проведеними заходами, може бути проведена трахеотомія при порушенні дихання, катетеризація сечового міхура, введення антібіотіокв (краще широкого спектра дії) і протиправцевої сироватки, заміна імпровізованій іммобілізації на табельні засоби (щит).

Медико-санітарний батальйон. На етапі кваліфікованої медичної допомоги (медсб, ОМО) поранені з ушкодженнями хребта і спинного мозку затримуються тільки для надання оперативної допомоги за життєвими показаннями (зупинка триваючого зовнішнього або внутрішнього кровотечі при поєднаних пошкодженнях, ламінектомій при синдромі наростаючого здавлення спинного мозку гематомою і щедрою лікворі).

Вводяться антибіотики широкого спектру дії, які проникають через гематоенцефалічний бар`єр (канаміціп до 1 с, мономіцин до 250- -300 тис. Од.) І при необхідності здійснюється катетеризація сечового міхура. В першу чергу евакуюються постраждалі з ознаками порушення функції спинного мозку.

Спеціалізований хірургічний госпіталь. При вогнепальних пораненнях хребта і спинного мозку після детального неврологічного та рентгенологічного обстеження проводиться хірургічна обробка вогнепальних ран, яка включає в себе Ламінектомій. Показанням до ламінектомії є проникаючі поранення хребта зі сдавленней спинного мозку кісткових уламків, гематомою, обривками зв`язкового апарату або випав міжхребцевим диском і чужорідними тілами, а також рясна ликворея.

Клінічні або рентгенологічні ознаки, що свідчать про поперечному пошкодженні спинного мозку, роблять досить умовними показання до ламінектомії. При непроникаючих пораненнях хребта ламінектомій показана тільки при здавленні спинного мозку епідуральної гематомою або гострим набряком.

При непроникаючих пораненнях, так само як і при закритих пошкодженнях хребта з неврологічними порушеннями, `Тамінектомін має обов`язково передувати дослідження прохідності ликворного простору. Для цього здійснюють ликвородинамические проби, а якщо виявляється лікворному блок - пневмомієлографії (введення повітря в субарахноїдальний простір з подальшою рентгенографією) з тим, щоб точно встановити рівень блоку (СХППГ).

Блок ликворного простору, що порушує нормальну ликвороциркуляции, часто буває значно вище місця пошкодження хребта. У таких випадках декомпрессивная ламінектомій місця пошкодження хребта не дає бажаних результатів, так як залишається усуненим блок ликворного простору.

Після встановлення рівня неврологічних розладів, ликвородинамических проб і зіставлення рентгенологічних даних з розташуванням ранових отворів виробляють Ламінектомій. Виробляти її краще в ранні терміни - в перші три дні після пошкодження. Розріз роблять по лінії остистих відростків над проекцією пошкоджених хребців або над місцем передбачуваного здавлення спинного мозку. Скелетірованіе остистих відростків слід виконувати дуже обережно, щоб не пошкодити отломками дужок спинний мозок. Скусування дужок і поперечних відростків також виробляють обережно і економно (рис. 94).

Ламінектомій взагалі повинна бути по змозі обмежене, без зайвого видалення дужок цілком. Це дозволить зберегти стабільність хребта і попередити вторинні зміщення. Усувають здавлення спинного мозку, видаляють сторонні тіла, кісткові уламки, обривки зв`язкового апарату і випали диски, однак не слід прагнути виймати сторонні предмети і кісткові уламки, які не викликають здавлення мозку.


Оглядається тверда мозкова оболонка. Якщо вона не пошкоджена, її розкривають тільки в тих випадках, коли в надоболоченом просторі визначається гематома або блок ликворного простору. Після операції тверду мозкову оболонку зашивають наглухо. Чи не зашивають її тільки при виразних ознаках розвивається інфекції або наростаючого набряку спинного мозку через небезпеку здавлення його. У таких випадках завжди слід закінчувати декомпресивними Ламінектомій перетином зубовидних зв`язок па сегмент вище н нижче місця розтину спинного мозку з тим, щоб забезпечити достатню декомпресію. М`язова рана ретельно зашивається для попередження ликвореи.

При поєднаних пораненнях в першу чергу проводяться оперативні втручання на органах грудей і живота, тільки після цього оперують на хребті.

При переломах-вивихах без ознак повного пошкодження спинного мозку Ламінектомій слід закінчувати стабілізацією хребта титанової дротом, фіксованою за вище і нижче лежать неушкоджені остисті або поперечні відростки.

Лікування постраждалих з пошкодженням хребта і спинного мозку до цих пір представляє складну і недостатньо вивчену проблему. Попередження інфекційних ускладнень, якщо є важкі неврологічні і нейротрофічні розлади, є надзвичайно важкою справою. Профілактики інфікування лікворних просторів повинна приділятися велика увага.

З цією метою крім парентерального введення пеніциліну, стрептоміцину, починаючи з першого дня перебування в спеціалізованому шпиталі, необхідно вводити ендолюмбально канаміцин до 150 тис. Од. або мономицин до 75 тис. од. Слід пам`ятати про те, що пеніцилін, який використовується для парентерального введення ендолюмбально застосовувати не можна, так як в цьому випадку він викликає судоми.

Менінгоенцефаліт, висхідна уроінфекція і ранні пролежні дуже часто визначають результат лікування постраждалих з важкими порушеннями функції спинного мозку. Надлобковий свищ, періодична або постійна катетеризація сечового міхура з наступним введенням в нього різних антисептичних розчинів далеко не завжди попереджають інфікування висхідних сечовивідних шляхів.

Інших методів поки чет. Прийнято три основні методи дезінфекції сечовивідних шляхів:
1) періодична катетеризація сечового міхура (до 6 разів на добу) з подальшим промиванням і введенням в нього антибіотиків;
2) дренування сечового міхура по Монро (рис. 95);


3) надлобковая цистостомія з іригації сечового міхура до 3 разів на добу антибіотиками.

Всі процедури, пов`язані з випорожненням сечового міхура, повинні проводитися з дотриманням правил асептики і тривати до вироблення спинального автоматизму при незворотному ураженні спинного мозку. Це трудомістка захід, що вимагає часу і тренованості персоналу, що доглядає за такими постраждалими. Від догляду залежить попередження пролежнів, які при трофічних порушеннях розвиваються дуже швидко. Тільки хороший догляд за шкірою, масаж, протирання спиртом, часті повертання поранених можуть попередити розвиток пролежнів.

Крім оперативного лікування пошкоджень хребта широко використовують реклінаціонние валики (рис. 96), підкладаємо вище або нижче пошкодженого хребця, і витягування за тім`яні горби.


Всі постраждалі з порушенням функції спинного мозку потребують тривалого спеціалізованого лікування. Тому доцільно після надання невідкладної нейрохірургічної допомоги в умовах спеціалізованого госпіталю евакуювати їх у тил, в спеціальні реабілітаційні центри.

А.Н. беркутів