Лікування на етапах медичної евакуації

Відео: Засудженому інформатору WIKILEAKS Меннінг дозволили змінити стать

Лікування синдрому тривалого здавлення представляє значні труднощі. Це стосується в першу чергу організації допомоги постраждалим, яка в умовах масового ураження (застосування атомної і ракетно-ядерної зброї, стихійні лиха) набуває особливого значення.

Крім того, на самих передових етапах надання допомоги повинні передбачатися не тільки лікувальні заходи, що дають безпосередній ефект, але і кошти, спрямовані на попередження небезпечних для життя ускладнень, що розвиваються в більш пізні терміни. Терапія повинна бути комплексною, але в той же час строго диференційованою, залежно від етапу надання допомоги і розвитку патологічного процесу.

Перша допомога. Перша допомога надається на місці події одночасно із звільненням від здавлення - основним заходом, необхідної для порятунку життя потерпілого. Слід пам`ятати, що саме «звільнення» і є тим основним «пусковим» механізмом, з якого починається розвиток патологічного процесу в організмі.

Тому одним з перших заходів є накладення джгута вище місця здавлення. Іноді вдається накласти джгут на корінь постраждалої кінцівки ще до звільнення. Зазначений прийом неодноразово застосовувався при наданні допомоги під час обвалів. Слідом за цим здавлена кінцівку повинна бути туго забинтована з метою попередження швидкого розвитку набряку і плазмопогері і піддана охолодження (лід, сніг, холодна вода).

Раннє застосування охолодження має дуже велике значення, так як холод володіє протибольовими дією, знижує чутливість органів і тканин до гіпоксії, попереджає розвиток смертельної гіперкаліємії, гальмує активність ферментів і завдяки цьому-розвиток протеолітичних процесів і бактеріальної флори.

Постраждала кінцівку мобілізують, вводяться анальгетики, седативні засоби, корамін, проводиться киснева тріпати. Після надання першої допомоги постраждалі транспортуються в ПМП або найближчу лікарню.

В умовах масового ураження і особливо при стихійних лихах евакуація постраждалих може бути утруднена. У таких випадках тривале перебування джгута до надання лікарської допомоги може привести до омертвіння кінцівки, тому після бинтування її еластичним бинтом і охолодження джгут слід повільно розпустити і транспортувати потерпілого без джгута.

Перша лікарська допомога (ПМП). При доставці потерпілого в ПМП з джгутом, який був накладений на місці події, проводиться новокаїнова блокада поперечного перерізу кореня кінцівки (0,25% -ний розчин новокаїну 200-400 мл), після чого джгут повільно розпускають. Якщо джгут не було накладено, то блокада проводиться у кореня кінцівки, вище рівня стискання.

До новокаїну доцільно додати антибіотики широкого спектру дії, так як в розтрощених тканинах з порушеним кровообігом легко розвивається інфекція. Слідом за цим проводиться двостороння приниркова блокада новокаїном, дія якої спрямована на поліпшення ниркового кровотоку, зняття спазму судин нижніх кінцівок і носить профілактичний характер. З огляду на те, що при тривалому здавленні м`яких тканин дуже часто порушується цілість шкірних покрив, слід вводити протиправцеву сироватку і анатоксин, так само як і при пораненнях.

Необхідно продовжувати охолоджувати кінцівки і туге бинтування її. Для попередження набряку, замість бинтування може бути використана пневматична шипа (ШМП), яка створює рівномірний здавлення м`яких тканин і хорошу іммобілізацію. За свідченнями вводяться анальгетики, антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен та ін.), Серцево-судинні аналептики.

Кваліфіковану хірургічну допомогу (медсб). Постраждалі та поранені, які перенесли тривалий здавлення м`яких тканин, затримуються в медсб тільки при поєднаних пошкодженнях, що вимагають хірургічної допомоги за життєвими показаннями, або при вкрай важких (блискавичних) формах ураження. В інших випадках слід організувати швидку транспортування їх в СХППГ або, краще, в тилові госпіталі, де їм буде надана спеціалізована допомога.

У медсб продовжують лікувальні заходи, початі в ПМП. Для профілактики і боротьби з ацидозом внутрішньовенно вводять бікарбонат натрію (3-5% -ний розчин 200-400 мл) або спеціальні буферні розчини (1Н7М, трис-буфер).

Всередину призначають великі дози цитрату натрію (15-25 г в день), який має здатність ощелачивать сечу і тим самим викликає розчинення сольових і міоглобінурійного конгломератів. Позитивний результат дає шлунково-кишковий лаваж лужними розчинами (рясне пиття харчової соди і мінеральних лужних вод, високі содові клізми).

Лікування та профілактику ацидозу бажано проводити під відповідним лабораторним контролем (рН крові, рівень залишкового азоту і сечовини, вміст калію в плазмі і т. Д.). При неможливості провести ці дослідження можна обмежитися визначенням добовогодіурезу, реакції сечі, питомої її ваги і якісного складу.

При розвитку ознак гемоконцентрації (високий гематокрит, підвищений вміст гемоглобіну і числа еритроцитів) вводяться парентерально кристалоїдні і низькомолекулярні плазмозамінники. При набряку звільненій кінцівки виробляють широке розсічення м`яких тканин з фасціотомія, а при наявності явного некрозу - висічення нежиттєздатних ділянок м`язової тканини.

Однак бажано цю операцію відкласти до прибуття пораненого в СХППГ, де можлива госпіталізація на більш тривалий термін. Якщо під час перебування потерпілого в медсб виявилися початкові ознаки ниркової недостатності - олігурія, патологічні домішки в сечі, клінічні прояви інтоксикації - можуть бути рекомендовані діуретики (манітол, сечовина, лазикс).

При відсутності ефекту від застосування осмодіуретиків слід обмежити введення рідини, а осмодіуретичною препарати скасувати щоб уникнути настання «водного отруєння». У цих випадках слід використовувати всі можливості для якнайшвидшої евакуації постраждалого в таке лікувальний заклад, де може бути здійснений гемодіаліз або. хоча б, перитонеальний діаліз.

Спеціалізована хірургічна допомога. При тривалому здавленні м`яких тканин, ускладненому нирковими порушеннями, постраждалі направляються в СХППГ для поранених в кінцівки або в тилові спеціалізовані нефрологические відділення. Тут продовжують застосовувати всі лікувальні заходи, початі па попередніх етапах: повторні новокаїнові блокади, антибіотики, осмодіруетікі, заповнення білкової недостатності шляхом переливання плазми і білкових плазмозаменителей, корекція ацидозу і гіперкаліємії.

Переливання цільної крові слід застосовувати лише при наявності масивної крововтрати або розвитку вторинної анемії. Потрібно уникати переливання консервованої крові з великими термінами зберігання. Найкращі результати дають прямі переливання крові або переливання свежецітратной крові. При достатньому запасі свіжої крові може бути застосований метод часткового заміщення крові.

З огляду на небезпеку розвитку інфекційних ускладнень в пошкодженій частині тіла, особливу увагу слід приділяти місцевих порушень (розтин гнійних вогнищ, висічення омертвілих тканин, профілактика і лікування тромбофлебіту і флеботромбозів і т. Д.). У цій фазі можливий розвиток легеневих ускладнень, а також захворювань слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і ротової порожнини.

При недостатній ефективності комплексного лікування необхідно своєчасно, бажано не пізніше 3-4 днів олигурии, застосувати гемодіаліз за допомогою апарата «штучна нирка». Позитивний результат від гемодіалізу виявляється дуже швидко, але не завжди залишається стійким, в зв`язку з чим його доводиться повторювати до 4-7 разів.

Гемодіаліз - один з найбільш ефективних способів боротьби з гострою нирковою недостатністю, проте слід врахувати, що проведення його вимагає складної апаратури, кваліфікованих фахівців, які володіють технікою гемодіалізу, і великий витрати часу (до 5-6 годин на один сеанс). У зв`язку з цим в умовах війни широке застосування цього лікувального засобу чи здійсненно.

Слід пам`ятати про можливість заміни гемодіалізу перитонеальним діалізом, ефективність якого в 3-4 рази нижче, але простота методики дозволяє здійснити його в будь-якому лікувальному закладі. Перітонеальіий діаліз можна з успіхом поєднувати з шлунково-кишковим лаважем.

Після ефективного гемодіалізу олигоанурия, як правило, змінюється поліурією, але концентраційна здатність нирок ще тривалий час може залишатися порушеною. У цій фазі добова кількість сечі може досягати 2-4 л, при низькій питомій вазі її і зберігається азотемии.

При синдромі тривалого здавлення можуть виникнути показання для ампутації кінцівки, які визначаються характером пошкодження і функціональним прогнозом. Ампутацію слід проводити в ранньому періоді захворювання, так як при повному розвитку ниркової недостатності, ця оперта вже може бути неефективною.

Якщо потерпілий впорався з важкими ускладненнями раннього і проміжного періодів, настає період відновлення, для якого характерні залишкові явища ниркової недостатності і місцеві порушення, пов`язані з наслідками самого ушкодження і приєдналася інфекції. В цьому періоді проводяться різні відновлювальні операції і весь комплекс фізичних методів лікування, спрямованих па відновлення функції постраждалої частини тіла, а також на нормалізацію серцево-судинних і метаболічних порушень.

А.Н. беркутів