Акромегалія і гігантизм. Диференціальний діагноз

Відео: Хвороби, що змінюють зовнішність. Як виглядає діагноз

Акромегалію слід диференціювати з пахідермоперіостозом, хворобою Педжета і синдромом Бамбергера-Марі (див. Нижче).

Лікування акромегалії має бути комплексним і проводитися з урахуванням форми, стадії і фази активності захворювання. В першу чергу воно спрямоване на зниження рівня гормону росту в сироватці крові шляхом придушення, деструкції або видалення активної СТГ-секретирующие пухлини, що досягається за допомогою радіологічних, хірургічних, фармакологічних методів лікування і їх комбінацією. Правильність вибору методу лікування і його адекватність є профілактикою розвитку подальших ускладнень. При наявності ускладнень, пов`язаних з випаданням тропних функцій гіпофізу, порушенням функціональної активності різних органів і систем до лікування підключаються засоби, що коригують неврологічні, ендокринні та обмінні порушення.

До найбільш поширених методів лікування захворювання відносяться різні види зовнішнього опромінення (рентгенотерапія, теле-у-терапія межуточногіпофізарной області, опромінення гіпофіза протонним пучком). Рідше використовується імплантація в гіпофіз радіоактивних ізотопів - золота (198Аu) і ітрію - з метою руйнування пухлинних клітин, а також кріодеструкція пухлини за допомогою рідкого азоту. Опромінення гіпофіза викликає периваскулярний гиалиноз, що виникає через 2 і більше місяців після опромінення. Серед перерахованих методів найбільш перспективним є опромінення гіпофіза протонового пучком (в дозі від 45 Гр до 150 Гр в залежності від обсягу пухлини). Опромінення показано при активній фазі акромегалії і відсутності швидкого розвитку зорових і неврологічних порушень, вираженого цефалгічного синдрому, а також при неефективності попереднього оперативного лікування або протипоказання до нього.

Показання до хірургічного лікування в даний час значно розширені. Якщо пухлина гіпофіза невелика і не виходить за межі турецького сідла, то методом вибору є селективна трансназальная транссфеноїдальна аденомектомія, при якій забезпечується безпосередній вплив на пухлину гіпофізу з мінімальною травматизацією навколишніх тканин. Ускладнення, пов`язані з операцією (ликворея, менінгіт, крововилив), виникають рідко (менше 1% випадків). При значних розмірах пухлини гіпофіза і екстраселлярном її зростанні аденомектомія проводиться трансфронтальним доступом. Показанням до такої операції є прогресуюче звуження полів зору, неврологічні порушення, наполегливі головні болі, а також підозра на злоякісну пухлину.

До ранніх ознак клінічної ремісії відноситься зникнення пітливості, зменшення товщини шкірної складки і розмірів м`яких тканин, зниження набряклості, нормалізація артеріального тиску і показників вуглеводного обміну. Об`єктивним критерієм адекватності проведеного лікування є зниження рівня СТГ в сироватці крові, втрата початкової парадоксальною чутливості СТГ до тиреоліберином, L-ДОФА, парлодела. Описані методи є єдино адекватними для контролю соматотропной секреції у хворих гіпофізарної формою акромегалії. Позитивний ефект опромінення відзначається в 60% випадків. Зниження рівня гормону росту в крові і ремісія захворювання зазвичай відзначаються через 1-2 роки після опромінення. У разі хірургічного втручання позитивний ефект виявляється набагато раніше. Оптимальним варіантом при цьому є комбінація хірургічного лікування з наступною променевою терапією.

Подання про центральне походження акромегалії сприяло впровадженню в клінічну практику препаратів, вибірково впливають на певні моноаминергических системи мозку і коригуючих Соматотропного секрецію. Описано позитивний вплив при акромегалії а-адреноблокаторів (фентоламін) і антисеротонінергічні препаратів (ципрогептадин, метісергід).

Доведено позитивний вплив при захворюванні стимуляторів дофамінергічних рецепторів (L-ДОФА, апоморфін, бромокриптин і його аналоги - Абергін, перголид, норпролак). Найбільш перспективним з препаратів цього ряду є парлодел (2-бром-а-ергокріптін, бромокриптин) - напівсинтетичний алкалоїд ріжків, який володіє виборчим, тривалою дією, що блокує Соматотропного секрецію. У нормі препарат сприяє підвищенню рівня гормону росту в крові, в той час як при акромегалії, за даними різних авторів, приблизно в 40-60% випадків відзначається парадоксальна реакція на введення препарату, що виражається в значному зниженні рівня СТГ. Прояв зазначеного феномена пов`язують зі зміною рецепторною активності аденоматозних клітин, що є характерним для гипоталамической форми акромегалії.

Застосування парлодела сприяє поліпшенню клінічного стану, відновлення порушених функцій і корелює з нормалізацією біохімічних і гормональних показників. Під впливом парлодела, що викликає оборотну блокаду гиперсекреции СТГ, спостерігається збільшення числа електронно-щільних гранул в цитоплазмі пухлинних клітин і порушення екзоцитозу, що свідчить про зміни в секреції гормону, а не синтетичних здібностей пухлинних клітин.

До початку лікування слід встановити ступінь чутливості до препарату шляхом введення одноразової 2,5 мг (1 таблетка) парлодела.

Зниження рівня СТГ в сироватці крові на 50% і більше від вихідного протягом 4 годин після прийому препарату є критерієм його ефективності при подальшому тривалому застосуванні. Початкова доза препарату - 2,5 мг з поступовим збільшенням. Парлодел вводиться через 6 ч (4 рази в день) після їди. Оптимальна терапевтична доза становить 20-30 мг препарату на добу. На ефективність терапії не впливають вихідний рівень СТГ, попереднє лікування, а також статеві і вікові відмінності. При тривалому застосуванні може відзначатися синдром «ускользания», т. Е. Втрата чутливості до препарату, що вимагає збільшення дози або зміни методу лікування.

Застосування препарату при наявності до нього чутливості показано в комбінації з рутинними методами лікування. Парлодел рекомендується застосовувати як засіб передопераційної підготовки, а також в період після завершення променевого лікування до появи клінічного ефекту опромінення. В якості монотерапії його можна використовувати при неефективності або протипоказання до рутинних методів лікування акромегалії. У цьому випадку терапію парлоделом слід проводити довічно, оскільки навіть при багаторічному застосуванні препарату його скасування призводить до повторного підвищення рівня СТГ і загострення захворювання.

Перспективним засобом, що дозволяє контролювати Соматотропного секрецію при акромегалії, є соматостатин, але нетривалість його дії обмежує широке клінічне використання препарату. В даний час з`явилися аналоги соматостатину з тривалістю дії до 9 год. Впровадження пролонгованих форм соматостатина дозволить проводити ефективну фізіологічну корекцію соматотропной функції при формах, пов`язаних з гіперсекрецією гормону росту. В даний час використовуються наступні аналоги соматостатину: октреотид (200-300 мкг / добу), депо-октреотид - сандостатин-LAR (3-30 мг в / м 1 раз в 28 днів), інтраназально форма октреотида (500 мкг / добу).

Симптоматична терапія при акромегалії пов`язана в першу чергу з корекцією наявних ендокринних і соматичних порушень.

Оскільки цукровий діабет при акромегалії характеризується вираженою інсулінорезистентності, то кращим є використання пероральних цукрознижувальних препаратів, переважно з групи бігуанідів. При наявності вторинної гіпофункції щитовидної залози, надниркових залоз, статевих залоз проводиться компенсаторна замісна гормональна терапія.

Н.Т. Старкова