Акромегалія і гігантизм. Клінічна картина

До характерних скарг при акромегалії відносяться головний біль, зміна зовнішності, збільшення в розмірах кистей, стоп. Хворих турбують оніміння в руках, слабкість, сухість у роті, спрага, болю в суглобах, обмеження і болючість рухів. У зв`язку з прогресуючим збільшенням розмірів тіла хворі змушені часто змінювати взуття, рукавички, головні убори, білизна і одяг. Майже у всіх жінок порушується менструальний цикл, у 30% чоловіків розвивається статева слабкість. Галакторея відзначається у 25% жінок з акромегалію.

Ці відхилення зумовлені гіперсекрецією пролактину і / або випаданням функції гіпофіза. Непоодинокими є скарги на дратівливість, порушення сну, зниження працездатності.

Головний біль може бути різною за своїм характером, локалізації та інтенсивності. Зрідка відзначаються наполегливі головні болі, які поєднуються зі сльозотечею, що доводять хворого до нестями. Генез головних болів пов`язують з підвищенням внутрішньочерепного тиску і / або компресією діафрагми турецького сідла зростаючої пухлиною.

Слабкість (при відсутності надниркової недостатності) пояснюється розвитком міопатії, а також периферичної нейропатії, яка виникає в результаті набряку м`яких тканин і пери або ендоневрального фіброзної проліферації.

Зміна зовнішності пов`язане з огрубінням рис обличчя, збільшенням надбрівних дуг, виличні кісток, нижньої щелепи з порушенням прикусу (прогнатизм) і розширенням міжзубних проміжків (діастема). Відзначається укрупнення стоп і кистей (рис. 8), гіпертрофія м`яких тканин обличчя - носа, губ, вух (рис. 9). Мова збільшений (макроглоссия), з відбитками зубів.



При акромегалії нерідко відзначається гіперпігментація шкірних покривів, найбільш виражена в області шкірних складок і місцях підвищеного тертя. Шкіра волога і жирна (що пов`язано з підвищенням функції потових і сальних залоз, які збільшені як в розмірах, так і кількості), щільна, потовщена, з глибокими складками, які більше виражені на волосистій частині голови. Відзначається гіпертрихоз. Шкірні зміни при акромегалії є результатом проліферації сполучної тканини і накопичення внутрішньоклітинного матриксу. Збільшення вмісту кислихмукополісахаридів призводить до інтерстиціального набряку.

Збільшення обсягу м`язової тканини відбувається не стільки за рахунок гіпертрофії м`язових волокон, скільки завдяки розростанню сполучнотканинних утворень. На початку захворювання значно підвищується фізична сила і працездатність, але в міру його розвитку м`язові волокна склерозируются і дегенерують, а дані електроміографії і біопсії вказують на прогресування проксимальної міопатії. Розвиток акромегаліческое артропатии є результатом гіпертрофії хрящової тканини. Проліферація хрящів гортані сприяє формуванню у хворих низького осиплість голосу.

Функціональний стан збільшених внутрішніх органів на початкових етапах хвороби практично не порушено. Однак у міру прогресування захворювання розвиваються ознаки серцевої, легеневої і печінкової недостатності. У хворих досить рано розвиваються атеросклеротичні зміни в судинах, підвищується артеріальний тиск. Серце при акромегалії збільшено за рахунок розростання сполучної тканини і гіпертрофії м`язових волокон, однак клапанний апарат при цьому не збільшується, що сприяє розвитку недостатності кровообігу. Розвивається миокардиодистрофия, можливі порушення серцевої провідності. Спостерігаються виражені морфологічні зміни в органах дихання, що призводять до респіраторних порушень. Нерідко у хворих в активній фазі захворювання відзначається синдром зупинки дихання під час сну, що обумовлено порушенням прохідності дихальних шляхів.

У 30% хворих були помічені акропарестезіі різного ступеня, що виникають в результаті здавлення нервів кістковими структурами або гіпертрофованими м`якими тканинами. Найбільш поширений карпальний синдром - результат компресії серединного нерва в карпальном тунелі і виявляється онімінням і втратою відчуття дотику пальців рук.

Порушення обміну безпосередньо пов`язані з патологічним впливом гіперсекреції СТГ. Встановлено, що соматотропний гормон володіє основними біологічними властивостями: анаболічним, липолитическим і антіінсулярним (діабетогенним), а також регулює ростові, анаболічні і адаптивні процеси в організмі. Вплив СТГ на білковий обмін первинно проявляється в посиленні синтезу білків, збільшення затримки азоту шляхом підвищення включення амінокислот в білки, прискоренні синтезу всіх видів РНК і активізації механізмів трансляції.

При акромегалії відзначається активація процесів ліполізу, зменшення вмісту депонуються жирів в печінці, збільшення їх окислення в периферичних тканинах. Ці зміни проявляються підвищенням вмісту в сироватці крові неестеріфіцірованних жирних кислот (НЕЖК), кетонових тіл, холестерину, лецитину, (3-ліпопротеїдів, і чим активніше протікає захворювання, тим вище рівень НЕЖК в крові.

В середньому у 50-60% хворих спостерігається порушення толерантності до глюкози. Явний цукровий діабет зустрічається приблизно в 20% випадків.

Діабетогенное вплив СТГ обумовлено його контринсулярного дією, яке полягає в стимуляції глікогенолізу, гальмуванні активності гексокінази і утилізації глюкози м`язовою тканиною, підвищенні активності інсулінази печінки. Збільшення рівня вільних жирних кислот завдяки ліполітичних дії гормону пригнічує на активність гликолитических ферментів в периферичних тканинах, перешкоджаючи нормальній утилізації глюкози. Острівці Лангерганса збільшені в розмірах і навіть при вираженому цукровому діабеті в-клітини містять гранули інсуліну. Порушення з боку інсулярного апарату характеризується двома домінуючими впливами гормону росту: резистентністю до гіпоглікемічного дії інсуліну і прискоренням інсулінової секреції, рівень якої корелює з активністю захворювання. Явища діабетичної ангіоретінопатіі при акромегалії і цукровому діабеті спостерігаються рідко.

Відзначаються порушення і з боку мінерального обміну. СТГ безпосередньо впливає на функцію нирок, сприяючи підвищеної екскреції з сечею неорганічного фосфору, натрію, калію, хлоридів. Характерним для акромегалії є порушення фосфорно-кальцієвого обміну.

Підвищення при цьому рівня неорганічного фосфору в крові і прискорення екскреції кальцію з сечею є показниками активності захворювання. Втрата кальцію з сечею компенсується прискоренням його всмоктування через шлунково-кишковий тракт завдяки підвищенню активності паратгормону. Описано поєднання акромегалії з третинним гиперпаратиреозом та паратиреоїдної аденомою.

З боку функціональної активності периферичних ендокринних залоз при акромегалії відзначається двухфазная реакція, що виявляється в підвищенні і подальшому зниженні функціональної активності. Перша фаза безпосередньо пов`язана з анаболічним дією гормону росту, що сприяє активізації гіпертрофічних і гіперпластичних процесів в ендокринних органах. Приблизно в половині випадків при захворюванні відзначається наявність дифузного або вузлового еутиреоїдного зоба, однією з причин розвитку якого є підвищення ниркового кліренсу для йоду. У ряді випадків поява зоба обумовлено поєднаної гиперсекрецией пухлинними клітинами соматотропного і тиреотропного гормонів. Незважаючи на підвищення основного обміну, базальні рівні тироксину і трийодтироніну в сироватці крові, як правило, в межах норми.

При пухлинному генезі в міру росту пухлини за межі турецького сідла до клінічній картині захворювання приєднуються симптоми порушення функції черепно-мозкових нервів і проміжного мозку. Прогресуюча компресія пухлиною перехрещення зорових нервів проявляється битемпоральной гемианопсией, зниженням гостроти і звуженням полів зору. Гемианопсия може бути переважно односторонньою, причому найбільш ранньою ознакою є порушення сприйняття червоного кольору. На очному дні послідовно спостерігаються набряк, стаз і атрофія зорових нервів. При відсутності адекватного лікування ці порушення неминуче призводять до повної сліпоти. При зростанні пухлини в бік гіпоталамуса у хворих відзначаються сонливість, спрага, поліурія, різкі підйоми температури-при фронтальному зростанні - епілепсія, в разі поразки нюхового тракту - аносмія- при скроневій зростанні - епілептичні припадки, гомонимная гемианопсия, геміпарез- при розвитку пухлини в бік кавернозних синусів уражаються III, IV, V, VI пари черепно-мозкових нервів. Це проявляється птозом, диплопией, офтальмоплегией, лицьової аналгезії, зниженням слуху.

Розвиток акромегалії включає в себе ряд стадій: преакромегаліческую, гипертрофическую, пухлинну і кахектіческая. Перша стадія характеризується найбільш ранніми ознаками захворювання, які зазвичай важко діагностуються. Гіпертрофічна стадія реєструється при наявності у хворих характерних для захворювання явищ гіпертрофії і гіперплазії тканин і органів. При пухлинної стадії в клінічній картині домінують ознаки, опосередковані патологічним впливом пухлини гіпофіза на навколишні тканини (підвищення внутрішньочерепного тиску, очні і неврологічні порушення). Кахектіческая стадія, викликана, як правило, крововиливом в пухлину гіпофізу, є логічним результатом захворювання з розвитком пангипопитуитаризма.

За ступенем активності патологічного процесу розрізняють активну фазу захворювання і фазу ремісії. Для активної фази характерно прогресуюче збільшення кінцівок, погіршення стану очного дна і звуження полів зору, наявність вираженого цефалгічного синдрому, порушення вуглеводного обміну, підвищення вмісту в крові СТГ, неорганічного фосфору, НЕЖК, зниження рівня соматостатину, збільшення екскреції кальцію з сечею, наявність парадоксальної чутливості до гострої гіпер- і гіпоглікемії, дії центральних дофамінергічних препаратів (L-дОФА, парлодел).

Н.Т. Старкова