Показання до інвазивних методів дослідження плода.

Незважаючи на те що проблемі формування показань до обстеження із застосуванням ІДМ присвячено багато публікацій, вона залишається однією з найскладніших в пренатальної діагностики. На перший погляд, її рішення лежить на поверхні, оскільки фактори ризику по народженню дітей з ВНЗ, які підлягають діагностиці за допомогою інвазивних втручань, добре відомі. До цих факторів належать: вік вагітної більше 35 років;

- обтяжений анамнез: Народження дитини з ХА або моногенной патологією;
наявність сімейної хромосомної транслокації або ідентифікованої генної мутації;

- зміни, виявлені при вагітності: Ехографіческіе маркери ХА, відхилення сироваткових маркерів крові.

Проте, наявність того чи іншого фактора ризику значить абсолютної необхідності проведення інвазивного дослідження, оскільки, як уже згадувалося вище, завжди необхідно зіставляти ризик народження дитини з ВНЗ і ризик втрати вагітності після ИДМ.

Обговорення проблеми формування показань до інвазивних діагностичних методів ми вирішили почати з самого простого, т. е. з самого очевидного мотиву до інвазивної діагностики. Саме ідентифіковані моногенні захворювання в родині є абсолютним показанням до ИДМ, оскільки більшість з них має аутосомно-рецесивний тип спадкування і, отже, дуже високий ризик ураження плода.

Відео: Ультразвукове обстеження плоду

Найбільш відомі і часто зустрічаються моногенні захворювання - спінальна аміотрофія, муковісцидоз, мукополісахаридози, фенілкетонурія, гемофілія. На жаль, жодна з них, не підлягає пренатал`ному виявлення за допомогою звичайних клінічних методів. Ультразвукова діагностика цих захворювань неможлива внаслідок відсутності яких би то ні було татогномонічних ехографіческіх ознак. Більш того, навіть після появи на світло діти з моногенной патологією в більшості випадків нічим не відрізняються від інших новонароджених. Тільки через деякий час, іноді вимірюється роками, у них поступово починають з`являтися окремі симптоми захворювання, і лікарям вдається поставити діагноз того чи іншого моногенного захворювання.

На жаль, встановлення точного діагнозу після народження дитини в більшості випадків не дозволяє радикально боротися з хворобою. Діти з багатьма моногенними захворюваннями приречені на страждання і ранню загибель. Проте, точний діагноз, поставлений дитині, дозволяє генетикам обстежити подружню пару і інших членів сім`ї дітородного віку на носійство генної мутації і планувати пренатальне обстеження при черговій вагітності у цієї сімейної пари або у їх найближчих родичів.

У деяких країнах існують скринінгові програми обстеження населення на носійство найбільш поширених в цих регіонах генних мутацій. Наприклад, в США вже в 80-90-х роках існував скринінг на хворобу Тея - Сакса, серповидно-клітинну анемію, таласемії і муковісцидоз. Такий методичний підхід до боротьби з важкою моногенной патологією пояснювався тим, що в певних групах населення частота цих захворювань була вище, ніж в цілому в популяції. Наприклад, за даними тих же авторів, частота серповидно-клітинної анемії серед чорношкірого населення становила 1/500 новонароджених.

Відео: Інвазивні методи діагностики

У Росії в даний час існує скринінг новонароджених на фенілкетонурію та гіпотиреоз - захворювання, які в популяції зустрічаються з частотою 1/10 000 і 1/14 000. З одного боку, раннє виявлення цих захворювань сприяє ранньому початку адекватної терапії-з іншого боку - дозволяє генетикам пропонувати сім`ї пренатальне обстеження при черговій вагітності .

Незважаючи на те, що загальні принципи лабораторної діагностики моногенной патології добре відомі, далеко не у всіх випадках генетики можуть планувати пренатальне обстеження із застосуванням ІДМ. Відповідно до каталогу McKusick [27], в кінці 90-х років в світі було зареєстровано понад 6500 спадкових захворювань. Методи молекулярної діагностики розроблені тільки для 300 з них, хоча список постійно поповнюється. У Росії цей перелік поки обмежується 30 нозологічними формами. Їх діагностика в основному можлива тільки в великих наукових центрах федерального рівня, наприклад, в медико-генетичне науковому центрі РАМН (Москва), в Інституті акушерства і гінекології ім. Д.О. Отта РАМН (Санкт-Петербург), НДІ медичної генетики ТНЦСО РАМ Н (Томськ) та деяких інших установах.

У разі точної діагностики моногенного захворювання в родині планування схеми обстеження пацієнтки при черговій вагітності є прерогативою генетиків. Тільки лікар-генетик може визначити, чи підлягає конкретне моногенне захворювання допологової діагностики, в який наукової лабораторії доцільно цю діагностику провести і який біологічний матеріал (ворсинихоріона, амніоцити, клітини крові) потрібно для цієї мети. У цій ситуації акушерам залишається лише строго виконувати вказівки генетиків і планувати проведення інвазивного втручання в оптимальних для пацієнтки умовах.

За даними I РМЦІ, в структурі показань до інвазивних діагностичних методів моногенні захворювання займали одне з останніх місць і становили 1,2%. За два роки, що минули після I РМЦІ, ИДМ стали застосовуватися в Росії більше ішроко. Поданим II РМЦІ. частота обстеження з приводу моногенной патології зросла майже в 3 рази (3,1%), при цьому в центрах Москви, Санкт-Петербурга і Томська було обстежено 89,9% всіх пацієнток, спрямованих наінвазів-ні процедурипо етомупоказанію. У 1998 р частота моногенних захворювань в групі обстежених із застосуванням ІДМ склала 36,9%, в 2000 р - 32,7%. Поданим нашого центру, цей показник склав 25,6%.

Проведення інвазивних діагностичних методів в зв`язку з моногенним захворюванням в сім`ї - завдання нескладне. Вагітні з таким обтяженням в анамнезі завжди психологічно готові до інвазивного втручання, що значно облегчаетконтактврачаіпа-ціенткі. Вони не потребують аргументації необхідності інвазивного дослідження тому, що на собі випробували всю тяжкість клінічних проявів моногенних захворювань. Дозволимо повторити, що ідентифікована моногенна патологія в родині є єдиним -ним абсолютним показанням до ИДМ з усіх існуючих показань до цих процедур. При наявності факторів, що ускладнюють ГЕНвазівное втручання в момент звернення пацієнтки (наприклад, клінічно виражена загроза переривання), необхідно знайти можливість провести діагностику пізніше. але ні в якому разі не виключати її зі схеми дебатів-тального обстеження.

Таким чином, допологова діагностика моногенной патології є чудовим прикладом комплексного підходу до вирішення складної проблеми пренатальної медицини. Тільки злагоджена робота генетиків, акушерів та лікарів ультразвукової діагностики може сприяти правильному формуванню серед пацієнток групи ризику, своєчасному проведенню інвазивного втручання і точної діагностики моногенних захворювання.