Вік як показання до пренатальному каріотипування.

Вагітні, a priori що потрапляють в групу ризику по народженню дітей з ХА, це пацієнтки, що відносяться до старшої, по акушерським мірками, віковій групі - більше 35 років. У попередніх розділах ми докладно розглядали причини, за якими вік вагітної включається в основний список факторів ризику по ХА. У національних програмах з охорони здоров`я більшості країн світу вік визначено, як одне з основних показань до пренатальному каріотігшрованію. У грудні 2000 р це ж положення було затверджено наказом Міністерства охорони здоров`я РФ № 457.

В даний час в більшості діагностичних центрів вік залишається одним з найбільш частих показань до дослідження каріотипу плода. За даними II РМЦІ, в 2000 р в середньому кожна 4-а пацієнтка з усіх, які пройшли ИДМ, була обстежена тільки в зв`язку з віком, хоча в структурі показань до інвазивних втручань в різних центрах цей показник варіював дуже широко - від 4,0 до 52,6%.

Незважаючи на популярність віку як свідчення до ИДМ, він, на нашу думку, є найбільш спірним, неоднозначним і багатогранним фактором ризику. З одного боку, вагітні старшої вікової групи відносяться до найбільш складній групі пацієнток, оскільки в більшості випадків обтяжені акушерськими, гінекологічними та соматичними захворюваннями. З іншого боку, цей фактор ризику має відносно низькою прогностичної цінністю.

Відео: Каріотипування

Отже, як можна пояснити складності у формуванні показань до ИДМ, вознікаюпше при роботі з вагітними старшої вікової групи? Будь-яке втручання в перебіг вагітності викликає у таких пацієнток не тільки емоційний стрес, але і реальну загрозу втрати плоду. За даними Ph. Lioquet і співавт., 100% вагітних, що зважилися на обстеження із застосуванням ІДМ, іспитьшаЕот страх. Відмінності спостерігаються лише в емоційному забарвленню страху: у 40% - це страх перед небезпекою втратити вагітність, у 60% - страх поганого результату. Аргументи про нечисленності ускладнень і відносній безпеці ИДМ в даній ситуації не мають сили, оскільки переривання вагітності у цих пацієнток - завжди трагедія. Шанси на наступ і виношування наступної нормальної вагітності тануть з кожним роком, тому вагітні старшої вікової групи, як правило, неохоче погоджуються на обстеження із застосуванням інвазивних методів.

Наш власний досвід роботи за період 1990-1996 рр. показав, що в ті роки без коливань згоду на обстеження із застосуванням ІДМ давали не більше 23% пацієнток, у яких вік був єдиним показанням до обстеження. Решта відмовлялися в зв`язку зі страхом перед незвичайною технікою процедури ( «прокол через живіт»). У 60,5% випадків пацієнтки аргументували відмову наявністю здорових дітей в сім`ї. Пояснення лікаря про теоретичну можливість виникнення ХА у плода, пов`язаних з віком, як правило, не находіліпо-нимания, оскільки пацієнтки вважали себе абсолютно здоровими і не розціни-вали вік як фактор ризику. Значна частькатегоріческіх відмов від обстеження була пов`язана з можливістю ускладнень після інвазивної діагностики. Крім того, 23,8% пацієнток складалися в повторному шлюбі, розцінювали майбутньої дитини як основний фактор добробуту нової сім`ї і не хотіли ризикувати вагітністю. Майже 10% пацієнток лікувалися з приводу безпліддя і спочатку категорично заперечували проти будь-якого втручання під час вагітності.

Відео: Цитогенетичні дослідження. Каріотип, підготовка до каріотипуванням

В даний час ситуація практично не змінилася, незважаючи на те, що пацієнтки стали більш поінформованими. За нашими спостереженнями, основну роль в цьому грає не просвітницька діяльність дільничних акушерів-гінекологів, а широке поширення відомостей через інтернет.

Відео: Цитогенетичні дослідження. Каріотип, процедура кариотипирования 2

Інша сторона проблеми віку і ИДМ полягає в тому, що в тих випадках, коли вік є єдиним показанням до інвазивної діагностики, частота виявлення ХА невисока. За даними I РМЦІ, цей показник в середньому по 12 діагностичним центрам становив 4,7%, за даними II РМЦІ (22 центри) - 4,3%, за даними ВНІЦ ОЗМіР, що не увійшли до Р М ЦІ, цей показник був також дорівнює 4,7%. Наші дослідження, проведені в 1998 р, свідчили про те, чточастотавьглвленіягрубихХАсре-ді пацієнток старшої вікової групи не перевищувала 1,8%.

Така різниця в показниках пов`язана з тим, що в нашому центрі всі роки роботи з ИДМ особлива увага приділялася поділу показань на ізольовані (наявність єдиного чинника ризику у пацієнтки) і поєднані (наявність декількох факторів ризику). Наш досвід показує, що при формуванні показань до ИДМ в переважній більшості випадків вік виступає як головний аргумент, а інші чинники ризику просто не враховуються. Ми переконані, що при наявності декількох факторів ризику не можна однозначно стверджувати, який з них є вирішальним, тому доцільно говорити про поєднаних показаннях до ИДМ.

Цілком очевидно, що, будучи навіть ізольованим показанням до пренатальному каріотипування, вік пацієнтки вносить певну лепту в пренатальну діагностику ХА. Поєднання віку з іншими факторами ризику, особливо з ехографічними відхиленнями у плода, має бути підставою для наполегливої рекомендації проведення ИДМ, оскільки у таких пацієнток частота виявлення грубих ХА зростає, за нашими даними, в 20 разів.

У тих випадках, коли ИДМ проводяться тільки в зв`язку з віком вагітної, частота ускладнення після ИДМ і ризик народження ребенкас ХА порівнянні. Слід пам`ятати, що «базовий» ризик у вагітних старше 35 років вище, ніж у молодих пацієнток. За даними S. Smith-Jensen і співавт., До 35 років він становить 3,1%, після 35 років-6,1%.

Не можна скидати з рахунків і той факт, що переважна більшість ХА виникає в результаті нових мутацій і діагностується у молодих вагітних. Поданим вітчизняних авторів, частка матерів старшого віку серед новонароджених з сінромом Дауна становить від 21 до 33,4%, т. Е. 70-80% дітей з трисомія 21 народжується в молодих сім`ях.

Незважаючи на відносно низьку прогностичну цінність віку як фактора ризику по формуванню показанійк пренатальному каріотипування він, безумовно, відіграє певну роль у боротьбі з грубими ХА у плода. За даними нашого центру, при аналізі структури факторів ризику, які послужили показаннями до пренатальному каріотипування у випадках діагностованих грубих ХА, з`ясувалося, що серед виявленнихХА в 12,5% спостережень (т. Е. В кожному 10-му випадку!) ИДМ були зроблені тільки в зв`язку з віком пацієнтки. Сукупні дані обох РМЦІ повністю збігаються з нашими результатами: у 15,6% випадків діагностованих грубих ХА (44/281) пацієнтки не мали ніяких інших факторів ризику, крім віку.

Відео: Chromosomal Microarray Analysis in Pregnancy and Stillbirths

Неоднозначність і суперечливість віку як показання до ИДМ послужили приводом до поступової зміни відношення до цього фактору ризику в нашому центрі: від абсолютного показання (до 70% в структурі причин проведення пренатального каріотипування в 1991 р) до майже повного заперечення (1,1% каріотіпірованних за віком в 1996 г.). Добре відомо, що категоричні судження і медицина - речі несумісні. Сумний досвід, отриманий при аналізі пропущених при пренатальному обстеженні випадків синдромів Дауна, показав, що в 18,2% (2/11) пацієнтки мали єдиний фактор ризику - вік. Більш того, за останні 3 роки в групі вагітних, які виявили бажання провести дослідження хромосом плоду і каріотіпірованних тільки за віком, тричі цитогенетики був поставлений діагноз трисомії 21. Вже після отримання результатів пренатального каріотипування і цитогенетичного підтвердження діагнозу синдрому Дауна, наші спроби знайти post factum хоч якісь -небудь ехографіческіе відхилення у плодів не увінчалися успіхом. Саме тому в останні роки в нашому центрі частота пренатального кагшотіпірованія в зв`язку з віком пацієнтки збільшилася і досягла 4-5%.