Відхилення сироваткових маркерів крові як показання до пренатальному каріотипування.

У попередніх статтях ми докладно розповіли про роль біохімічних досліджень в рішенні проблеми боротьби з ВНЗ. В черговий раз хотілося б підкреслити, що ні скринінгові, ні селективні біохімічні дослідження не можуть діагностувати патологію плода. Вони покликані лише формувати серед вагітних групи ризику, угрожаемую по народженню дітей з синдромом Дауна, з метою розширення подальшого обстеження і проведення пренатального каріотипування. Як вже зазначалося вище, для інших ХА, та й для синдрому Дауна в цілому чутливість імуноферментного аналізу (ІФА) невідь що висока, хоча показники можуть поліпшуватися в залежності від виду біохімічних маркерів і їх кількості, а також від якості проведення досліджень.

У міжнародній практиці пренатальної діагностики ІФА продовжує відігравати значну роль, незважаючи на те, що в спеціальній літературі і на всесвітніх форумах нерідко лунають голоси, категорично критикують біохімічний скринінг в II триместрі в зв`язку з його низькою ефективністю і дорожнечею. Проблема існування діаметрально протилежних точок зору на стан біохімічних досліджень в пренатальної діагностики тісно пов`язана з проблемою допологового виявлення синдрому Дауна. До тих пір, поки рівень виявлення цієї трисомії в допологовому періоді в практичній охороні здоров`я не стане стабільно високим і яке можна порівняти з рівнем діагностики вроджених вад розвитку плоду, суперечки триватимуть. Всі способи формування показань до дебатів-тального каріотипуванням з метою виявлення синдрому Дауна відносні і засновані на розрахунку ризику, тому ІФА ще довго буде залишатися одним з методів відбору на ИДМ.

До сьогоднішнього дня в Росії існує кілька документів Міністерства охорони здоров`я РФ, що регламентують проведення ІФА з метою поліпшення діагностики синдрому Дауна. Проте, за даними багатоцентрових досліджень, ні в одному регіоні нашої країни біохімічні дослідження не проводяться в режимі скринінгу. Охоплення вагітних варіює від 0,47% до 81,2% і лише зрідка досягає заповітного рівня 85%.

відсутність стабільного державного фінансування нерідко призводить до перекладу цього обстеження на комерційну основу. Його вартість не визначена і в різних лабораторіях значно відрізняється. Наприклад, в МГНЦ РАМН за останні 3-4 роки вона суттєво зросла і досягла 20 доларів США, що призвело до зниження кількості обстежених в нашому центрі вагітних майже в 5 разів (1427 аналізів в 1996 р, 358-в 2001 г.).

Більш того, більшість біохімічних досліджень, що проводяться в умовах вітчизняного практичної охорони здоров`я, не відповідають міжнародним стандартам. Наприклад, лише окремі лабораторії в країні використовують систему перерахунку абсолютних показників рівнів сироваткових маркерів в МОМ. Розрахунок індивідуального ризику народження дитини з СД із застосуванням комп`ютерних програм з урахуванням всіх факторів, що впливають на рівні маркерів в крові матері, практично не проводиться. Наш багаторічний досвід показує, що в Москві, незважаючи на розвинену мережу біохімічних лабораторій, адекватна оцінка показників біохімічних досліджень відсутня. Тільки лабораторія пренатальної діагностики МГНЦ РАМН надає результати досліджень у вигляді висновків, зрозумілих для лікуючого лікаря і пацієнтки.

Лікарі жіночих консультацій, а нерідко і діагностіческіхцентров, в більшості своїй не розуміють основних задач біохімічного скринінгу і значення цього аналізу для пренатальної діагностики ВНЗ, що призводить до повної дискредитації методу і до отримання пацієнтками абсолютно невірною інформацією. За нашими даними, лише 1 вагітна з 50 (!), Які звернулися в центр для вирішення питання подальшої тактики пренатального обстеження за результатами ІФА, має більш-менш правильне уявлення про цей метод. Цікаво, що основну інформацію про ІФА пацієнтки отримують не від лікарів, а з книг та інтернету.

Особливості проведення скринінгу на сироваткові маркери крові в Росії знайшли своє відображення в результатах обох РМЦІ. У 1998 р в структурі показань до ИДМ на частку ІФАвкачестве ізольованого показання до претатальному каріотипуванням довелося 28,2% (308 досліджень), при цьому ні в одному випадку грубої хромосомної патології у плода виявлено не було. У 2000 р абсолютне число ИДМ, показанням до яких були дані ІФА, зросла до 502, але їх частка в загальній структурі зменшилася до 15,9% і в різних центрах варіювала від 0 до 51,5%. За даними II РМЦІ, тольков 6 (1,2%) спостереженнях при проведенні ИДМ за результатами ІФА у плода був діагностований синдром Дауна. Цей показник виявився нижчим, ніж офіційна статистика МОЗ РФ, згідно з якою частота виявлення синдрому Дауна у плода серед вагітних із змінами сироваткових маркерів повинна бути не менше 4%.

Наші дослідження 1997 року також продемонстрували низьку чутливість подвійного тесту. Серед 3183 вагітних, обстежених на сироваткові маркери крові, специфічні відхилення дозволяють включити пацієнток до групи ризику по народженню дитини з СД, (абсолютне або відносне зниження рівня АФП на тлі абсолютного або відносного підвищення XГЧ) були виявлені у 237 (7,4%). Інвазивна діагностика проведена тільки у 75 вагітних з ізольованими змінами ІФА, що склало 8,8% від усіх обстежених із застосуванням ІДМ за період 1990-1996 рр. і 2,3% від загальної кількості аналізів крові. Серед усіх пацієнток, каріотіпіро-ванних тільки за даними ІФА, трисомія 21 була діагностована. Незважаючи на вкрай низьку прогностичну цінність біохімічного аналізу в якості ізольованого показання до пренатальному каріотипування, при поєднанні відхилень сироваткових маркерів крові з іншими факторами ризику, чутливість тесту була істотно вище.

Результати ще одного вітчизняного дослідження, проведеного в Липецькій області в 1995- 1998 рр., повністю збіглися з нашими даними. Автори дослідження показали, що при пренатал`ном каріотипування у зв`язку зі змінами рівнів біохімічних маркерів патології хромосом у плода виявлено не було. При проведенні ИДМ у пацієнток із змінами рівнів сироваткових маркерів крові в поєднанні з іншими факторами ризику аномалії каріотипу були виявлені в 42% випадків.

Крім досить низької чутливості біохімічного тесту до його недоліків можна віднести і залежність рівнів біохімічних маркерів сироватки крові від соматичних захворювань матері і акушерської патології. Наприклад, в регламентуючих документах МОЗ РФ зазначено, що до 40% відхилень сироваткових маркерів пояснюється акушерськими ускладненнями.

Незважаючи на невтішні цифри, нам би не хотілося поспішати з категоричними висновками. Результати власних багаторічних досліджень, присвячених проблемам діагностики синдрому Дауна, показали, що в структурі ізольованих показань до пренатальному каріотипування серед діагностованих випадків трисомії 21 ІФА не було, проте в групі пропущених випадків синдрому Дауна в 2 з 11 спостережень єдиним показанням до ИДМ повинні були стати характерні відхилення сироваткових маркерів крові матері.

Таким чином, дані біохімічних досліджень вносять свою, хай незначну, лепту в пренатальну діагностику трисомії 21. Цей внесок може збільшитися не тільки з введенням в клінічну практику нових, більш досконалих маркерів, а й з використанням більш точних програм розрахунку індивідуального ризику.