Радіонуклідна семіотика захворювань кісток і суглобів

• деформація частин скелета і окремих кісток: пластичні, посттравматичні деформації, розширення меж зображення кісток;
• гіперфіксації РФП в скелеті, окремих кістках і їх ділянках;
• гіпофіксація РФП в скелеті, окремих кістках і їх ділянках;
• відсутність захоплення РФП кістками і їх ділянками.

Пластичні деформації кісток виникають при метаболічних остеопатії. Посттравматичні деформації різноманітні і обумовлені механізмом, що лежить в основі травми. Розширення меж зображення кістки може бути обумовлено розростанням кісткової тканини різного походження або заміщенням кісткової тканини інший швидко зростаючої тканиною.

Гіперфіксації РФП, як було згадано, відповідає високому рівню метаболічної активності кістки. Гіперфіксації РФП можуть відповідати в рентгенологічному зображенні як остеосклеротіческіе, так і Остеодеструктівний, без найменших ознак кісткоутворення, ураження. Така розбіжність пояснюють тим, що радіонуклідні зображення відображають інтенсивність процесів продукції нової кістки незалежно від їх співвідношень з резорбцією кісткової тканини. У той же час для виявлення остеосклероза при рентгенографії і КТ необхідні дві умови: достатній приріст кісткового матриксу в результаті переважання костеобразовательная процесу над розсмоктуванням кісткової тканини і мінералізація новоутвореного матриксу. Якщо остеосцінтіграфія відображає швидше патофизиологию перебудови кісткової тканини, то рентгенографія - патоморфологія. Така перевага радіонуклідного методу в той же час обертається неможливістю відрізняти остеолітичні поразки від остеосклеротіческіх, що є рентгенографії за умови мінералізації надлишково продукується матриксу.

Низьке включення РФП в скелеті в цілому спостерігають вкрай рідко:

• при тотальному метастатичному ураженні кісток в фазі виснаження захисних ресурсів кісткової тканини;
• при остеолізі, спонтанному і має відомі причини;
• при ішемії з наступним асептичним некрозом кісткової тканини (знижене включення РФП в кістки або повна його відсутність);
• при розпаді тканин в злоякісному вогнищі (відсутність субстрату, захоплюючого РФП, при цьому по периферії вогнища розпаду часто є зона підвищеної остеогенной активності, що в радіонуклідної картині представлено облямівкою гиперфиксации РФП).

Первинні пухлини скелета

Ефективність виявлення первинних пухлин кісток (сарком) визначають, як випливає з механізму захоплення РФП, остеогенной активністю пухлини.

остеогенна саркому візуалізують на сцінтіграмме у вигляді вогнища інтенсивної гомогенної гиперфиксации РФП. Припускають, що така радіонуклідна картина повинна відповідати Остеопластичні типу пухлини. Однак цей поділ умовний, оскільки в будь-якому осередку остеогенних саркоми обов`язково відбувається неопластичне костеобразование, і, як правило, пухлина, рентгенологічно визнана остеокластичної, на сцінтіграмме також відображається вогнищем інтенсивної гиперфиксации РФП. У більшості клінічних ситуацій швидко зростаюча пухлина супроводжується деформацією кістки за рахунок розширення її кордонів. За одне дослідження можна виявити метастази пухлини в будь-якому відділі скелета, а також виявити непрямі ознаки ураження легень і плеврального випоту у вигляді ділянок внекостного захоплення РФП помірної інтенсивності в проекції легенів і плевральної порожнини.

хондросаркома практично не включає РФП, але оточена облямівкою помірно підвищеного реактивного кісткоутворення. Вогнища хондросаркоми, первинні і метастатичні, візуалізують у вигляді ділянок неправильної форми, іноді з негомогенних розподілом РФП всередині вогнища. Первинна діагностика пухлини здійснюється рентгенологічно, але для виявлення метастазів в кістки радіонуклідної метод незамінний.

Відео: Патоморфологічні пошук в діагностиці пухлин кісток

При інших видах сарком (саркома Юінга, лімфома, ангіосаркома) радіонуклідна візуалізація не є методом вибору, оскільки надає лише непряму інформацію про наявність чи відсутність реакції навколишнього пухлина кісткової тканини.

Прості кісткові кісти характеризуються нормальним або зниженим захопленням РФП, але після патологічного перелому відзначається гіперфіксації в області кісти.

мієломна хвороба

При генералізованої миеломе радіонуклідних методом виявляють менше половини осередків ураження, які виявляються рентгенологічно. Вогнища, розташовані в плоских кістках (звід черепа, ребра), іноді супроводжуються реактивним костеобразованием з гіперфіксації РФП, але в губчастої кістки міеломатозние вогнища не виявляються. Остеосцинтиграфія може бути підмогою в діагностиці солитарной плазмоцитоми, так як при наявності на рентгенограмі ділянки явною деструкції кістки при остеосцинтиграфії явних аномалій у розподілі РФП не виявляється. Таке поєднання радіонуклідних та рентгенологічних ознак характерно для даної форми мієломи. Для спостереження за пацієнтами з мієломою в процесі лікування використовують рентгенодіагностику і МРТ.

Метастатичні пухлини кісток

Розпізнавання метастазів пухлин у кістки є одним з головних показань до остеосцинтиграфії. Неспецифічність методу у виявленні кісткових метастазів перекривається високою чутливістю (86-92%), що дозволяє рано (раніше, ніж рентгенографія) і повноцінно візуалізувати злоякісні осередки у всіх кістках. Метод використовують також для динамічного контролю, виявляючи прогресування захворювання і сприяючи оцінці ефективності хіміо- і променевої терапії.

Чутливість і специфічність МРТ вище, по крайней мере, планарной остеосцинтиграфії, але в даний час остеосцінтіграфія залишається методом вибору при скринінгу, тоді як МРТ використовують як додатковий метод. Є повідомлення про те, що чутливість позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) подібна до МРТ і вище, ніж чутливість остеосцинтиграфії при остеолитических, але нижче за остеобластических метастазах.

Однак не всі виявляються при сцинтиграфії вогнищеві зміни в кістках у онкологічних хворих є метастатичними. Для метастазів типові множинні осередки гиперфиксации РФП в аксіальному скелеті і проксимальних відділах кінцівок з безладним розподілом. Множинні метастази зустрічають приблизно в 90% випадків, а одиночний осередок не більше ніж в 18% випадків. Осередкове ураження, обмежене кістками кінцівок, особливо дистальніше колінного і ліктьового суглобів, рідко буває метастатичним.

Прогресуванню захворювання відповідає поява нових вогнищ, збільшення розмірів раніше виявлених і підвищення захоплення РФП в навколишньому кісткової тканини, а також поява в раніше гомогенному вогнищі ділянок, позбавлених РФП, що відображає розпад. Подальший розвиток захворювання може призвести до тотально високому включенню препарату в кістках, що часто спостерігають при раку передміхурової залози. Ближче до термінальної стадії хвороби включення РФП дифузно знижується внаслідок виснаження остеогенной потенції кісткової тканини. У рідкісних випадках, при метастазах раку легенів і агресивних анапластіческіх пухлинах, з самого початку відзначають гіпофіксацію РФП.

При успішному лікуванні метастазів в перші 3 міс можна спостерігати парадоксальне збільшення кількості та інтенсивності вогнищ гиперфиксации, що пояснюється підвищеним накопиченням РФП у знову утворюється кісткової тканини в процесі загоєння вогнищ ураження. Достовірно оцінити ефективність променевої терапії, як показує досвід, можна через 3-4 міс після закінчення курсу, а ефективність хіміотерапії - через 3-4 тижні після попереднього курсу лікування. Настільки мобільний відповідь радіонуклідного дослідження робить його незамінним для вибору схеми лікування. Репаративні зміни під впливом лікування проявляються на сцінтіграммах в ідеальному випадку повним зникненням вогнищевих змін в кістках або при меншій ефективності лікування зменшенням розмірів вогнищ в поєднанні зі зниженням включення препарату в них.

Остеосцинтиграфія знайшла застосування в прослеживании результатів системної радіотерапії, зокрема, з використанням таких b-випромінювачів, як хлорид стронцію-89. За даними сцинтиграфії можливо виявити позитивну динаміку метастазів раку передміхурової залози вже через 3 місяці після лікування.

Внаслідок пасивної дифузії РФП з кровоносноїрусла може бути виявлений мягкотканное компонент при ураженні кістки або паранеопластические зміни в кістках - періостоз П`єр Марі-Бамбергера, частіше при раку легенів.

метаболічні остеопатії

Як випливає з механізму захоплення радіонуклідів, остеосцінтіграфія грає важливу роль в розпізнаванні метаболічних остеопатий з інтенсивною перебудовою тканини: первинного і вторинного гіперпаратиреозу, а також хвороби Педжета. Ці дані, як і можливості методу при травматичних ушкодженнях кісток і асептичних некрозах, наведені у відповідних розділах.

Запальні захворювання скелета

гнійний остеомієліт. Сцинтиграфію використовують для підтвердження клінічного підозри на гострий остеомієліт. Патологічні зміни в кістки виявляють раніше, ніж при рентгенографії, і, хоча вони неспецифічні (подібна картина може бути при травмі або пухлини), трифазна сцинтиграфія допомагає при клінічній картині гострого запалення відрізнити остеомієліт від целюліту. При целюліті спостерігають гіперфіксації РФП в ранніх фазах дослідження і її відсутність або тільки слабо підвищений включення в статичних зображеннях. У той же час при остеомієліті інтенсивна гіперфіксації РФП відзначається у всіх трьох фазах дослідження, і в її формуванні беруть участь не тільки реактивне підвищення костеобразования в навколишньому кісткової тканини, але і запалення (пасивна дифузія РФП внаслідок підвищення проникності стінок судин). У ранній фазі сцинтиграфії можуть виявлятися ділянки зниженого захоплення РФП або навіть його відсутність, що дозволяє запідозрити ішемію і септичний остеонекроз. При хронічному остеомієліті сцинтиграфию використовують головним чином для своєчасного виявлення загострень, але навіть в неактивній стадії може зберігатися гіперфіксації РФП.

неспецифічний спондиліт. Поширеність зони гиперфиксации РФП може свідчити про характерному для цього захворювання залученні в процес міжхребцевих дисків і сусідніх хребців. Іноді вдається виявити додаткові осередки гнійного запалення кісток. Подібну ситуацію спостерігають при діагностиці туберкульозного спондиліту.

артрит. У гострій стадії артриту відзначають дифузно підвищений кровотік навколо суглоба і підвищений захоплення РФП в параартікулярних відділах кісток також за рахунок підвищеного кровотоку. При деструктивних артритах гіперфіксації РФП додається за рахунок вкладу кісткових ерозій і реактивного кісткоутворення. Відрізнити інфекційний артрит від неінфекційного при остеосцинтиграфії не можна, хоча будь-який моноартріт розглядають як інфекційний, якщо не доведена інша природа. При артрозах спостерігають скоріше не дифузне, а нерівномірне осередкове накопичення РФП в області суглоба.

ревматичні захворювання

хвороба Бехтерева. Радіонуклідний метод дозволяє впевнено виявити хворобу на стадії сакроилеита. Артроз крижово-клубового зчленування не супроводжується настільки інтенсивною гіперфіксації РФП. При залученні в процес зв`язок хребта на сцінтіграмме зникає зображення в нормі позбавлених РФП міжхребцевих просторів, причому максимум включення РФП спостерігають саме в цих ділянках. Метод рано і точно дозволяє виявити ураження периферичних суглобів, що супроводжується інтенсивної гіперфіксації РФП в субхондральних відділах кісток.

Артропатии при колагенозах, псоріазі, синдромі Рейтера. Остеосцинтиграфія може лише підтвердити запальний характер змін в суглобах при зазначених захворюваннях і визначити поширеність хвороби.

Дегенеративно-дистрофічні захворювання

Типове зображення суглобів при артрозі, коли є підвищений включення РФП в суглобових відділах кісток, важливо лише з точки зору диференціальної діагностики, як правило, з метастатичними ураженнями кісток або метаболічними захворюваннями.

Інші застосування остеосцинтиграфії

Радіонуклідний метод рано і точно визначає життєздатність репоніровать фрагментів кістки після оперативного втручання при осколкових переломах. Відсутності перфузії і метаболізму в кістковому фрагменті відповідає відсутність РФП в цій ділянці.

Трифазна сцинтиграфія допомагає оцінити спроможність первинного ендопротезування і репротезірованія суглобів. Розпущеність ендопротеза характеризується в сцинтиграфічної картині нормальним кровотоком при підвищеному накопиченні індикатора поблизу протеза, а також вогнищевих включенням РФП в зоні нестабільності.

Помилки радіонуклідної візуалізації скелета

Всі помилкові діагностичні висновки можна розділити на дві групи: хибнопозитивні (визнання патологічних змін в їх відсутність) і помилково негативні (пропуск патологічних змін). Всі помилки в кінцевому рахунку є інтерпретаційні, але, аналізуючи їх джерела, можна розділити їх на групи.

технологічні помилки. Помилки приготування РФП. Фосфатні і фосфонатний з`єднання, що поставляються у вигляді комерційних тест-наборів, являють собою сухий порошок, у флакон з яким додають елюат техніці-99m. При цьому необхідно дотримуватися відповідність обсягу і радіоактивності мітки, а також не допускати в процесі приготування РФП потрапляння повітря у флакон. Частина наявних в носії іонів олова, призначених для стабілізації кінцевого продукту, в присутності кисню повітря з`єднується з технецием-99т в хімічній формі пертехнетата. При надходженні в кров з`єднання перетворюється в колоїд, який потім вибірково накопичується в ретикулоендотеліальної системі печінки, заважає розпізнаванню кісткових аномалій і може привести до хибнопозитивних висновків.

Помилки процедури дослідження. Радіоактивність, необхідна для достовірної діагностики, нормується обсягом кісткової тканини, товщиною м`яких тканин, що екранують кістки, інтервалом часу від моменту введення РФП і початком дослідження. Відповідно, необхідно строго дотримуватися емпірично встановлений розрахунок активності, в основі якого лежить маса тіла пацієнта.

Відео: Ізотоп, свідчення

Недолік РФП може привести до втрати візуалізації патологічних вогнищ, а надлишок - до їх крадіжки загальним високим захопленням препарату в кістках.

При дослідженні в занадто ранній термін (обгрунтування оптимальних термінів початку діагностичної процедури наведено вище) зображення патологічних вогнищ може бути втрачено на мягкотканное тлі високої інтенсивності (помилково негативні результати). Помилки візуалізації, пов`язані з невірною налаштуванням діагностичної апаратури, як правило, очевидні і легко виправити в процесі дослідження.

Помилки інтерпретації сцінтіграмм. У разі безпомилкового приготування РФП і процедури дослідження джерелом хибнопозитивних результатів може бути внекостного захоплення РФП з суперпозицією ділянки на зображення кістки. Внекостного захоплення РФП спостерігають при запальних процесах (абсцес, тромбофлебіт), травмах з наявністю гематом, різного походження мягкотканних звапнінням і оссіфікати. Якщо збір анамнестичних даних, огляд пацієнта, оцінка його клінічного стану недостатні для інтерпретації отриманої радіонуклідної картини, дослідження в додаткових проекціях (сагиттальних, під кутом) дозволяє уникнути хибнопозитивних висновків.

Можливі також хибнопозитивні результати сцинтиграфії за рахунок затримки сечі в ниркових чашечках, коли їх зображення накладається на нижні ребра, забруднення одягу пацієнта радіоактивної сечею, аксесуарів одягу і прикрас (пряжки, гудзики, сережки і т.д.), протези молочної залози і зубів.