Гіперкаліємія: симптоми, лікування, причини, ознаки

Зазвичай у розвитку гіперкаліємії грають роль відразу кілька факторів - підвищене споживання К, прийом препаратів, що порушують його ниркову екскрецію і гострі або хронічні захворювання нирок. Гіперкаліємія може супроводжувати метаболічний ацидоз і діабетичний кетоацидоз. Клінічні прояви, як правило, включають нейром`язові порушення, що ведуть до м`язової слабкості і дисфункції міокарда- в важких випадках можлива фібриляція або асистолія шлуночків. Діагноз грунтується на результатах визначення рівня До в сироватці. Лікування може включати знижене споживання К, скасування низки лікарських засобів, введення катіоннообменних смол і - в екстрених випадках - введення глюконату Ca і інсуліну, а також діаліз.

причини гіперкаліємії

Найчастішою причиною виявлення підвищеного рівня До в сироватці є, ймовірно, псевдогіперкаліемія, обумовлена гемолизом еритроцитів в пробі крові. Здорові нирки в кінці кінців справляються з навантаженням К, виводячи його надлишок, тому хронічна справжня гіперкаліємія, як правило, пов`язана зі зниженням екскреції К. Однак у розвитку гіперкаліємії зазвичай грають роль і інші фактори, такі як підвищене споживання К, посилений його вихід з клітин або те й інше разом. Іноді при нормальному споживанні До або його парентеральномувведенні важка гіперкаліємія розвивається навіть у пацієнтів зі здоровими нирками, але зазвичай це явище тимчасове.

Гіперкаліємія, зумовлена надмірним загальним вмістом К в організмі, особливо часто спостерігається у хворих з олігурією, рабдомиолизом, опіками, крововиливами в м`які тканини або шлунково-кишкового тракту і надниркової недостатністю.

Надмірне надходження: помилка при проведенні інфузійної терапії.

Недостатнє виведення:

• Ниркова недостатність, нирковий канальцевий ацидоз IV типу (гіпоальдостеронізм).
• Недостатня дотація рідини (напр., У дитини з недоношеністю межі в перші дні життя).
• Гіпоальдостеронізм (АТС), псевдогіпоальдостеронізм.
• Обструктивна уропатія.
• Медикаментозні причини (альдактон).
• Важкі метаболічні порушення на тлі діабету.

Переміщення калію в позаклітинний простір:

• Ацидоз.
• Змішання метаболізму в бік катаболізму.
• Може виникати у дітей з глибоким ступенем недоношеності.

гемоліз

• Руйнування еритроцитів, в тому числі при заборі крові на аналіз.
• Сепсис. НЕК, концентрат еритроцитів.

обережно: Комбінація гиперкалиемия + гипокальциемия + гіпонатріємія (+ катехоламінемія): небезпека важких аритмій.

Ниркова недостатність (можливо, це найчастіша причина). Синдром розпаду пухлини, зазвичай розвивається після початку терапії значною за розмірами пухлини, що володіє високою чутливістю до хіміопрепаратів або опромінення.

Сепсис.

Надниркованедостатність, зазвичай розвивається після різкої відміни довго прийнятих глюкокортикоїдів або, рідше, внаслідок деструкції надниркової залози пухлиною.

Відео: Як лікувати грибок нігтів на ногах Причини, ознаки, лікування нігтьового грибка

Лікування деякими препаратами, наприклад, діуретиками, зокрема спиронолактоном.

Симптоми і ознаки гіперкаліємії

• ЕКГ: високі зубці Т, сегмент ST «ночвоподібної» форми, розширення комплексу QRS, АВ-блокада.
• Порушення ритму аж до фібриляції шлуночків.
• М`язова слабкість, парез кишечника.

Часто протікає безсимптомно.

Порушення серцевого ритму і зупинка серця.

Симптоми захворювання, що викликало гиперкалиемию.

Хоча іноді виникає млявий параліч, гіперкаліємія зазвичай протікає безсимптомно, поки не проявиться її токсичний вплив на серце.

діагностика гіперкаліємії

• Вимірювання рівня До в сироватці.
• ЕКГ.
• З`ясування характеру прийнятих пацієнтом лікарських засобів.
• Оцінка функції нирок.

Гіперкаліємію можна діагностувати при звичайному визначенні рівня електролітів у сироватці. Її слід підозрювати у пацієнтів з типовими змінами на ЕКГ або належать до групи ризику.

ЕКГ. У пацієнтів з гіперкаліємією необхідно реєструвати ЕКГ. При рівні До в сироватці gt; 5,5 мекв / л на ЕКГ часто з`являються зміни. Початкове уповільнення провідності характеризується подовженням інтервалу PR, укороченням інтервалу ВІД. При рівні До gt; 6,5 мекв / л провідність сповільнюється ще більше: інтервал ORS розширюється, зубець Р зникає, спостерігаються випадання імпульсів і шлуночкові аритмії. Зрештою комплекс ORS згладжується і виникає фібриляція або асистолія шлуночків.

з`ясування причини. При високому рівні До в сироватці за відсутності факторів ризику або порушень на ЕКГ слід підозрювати псевдогіперкаліемію. Лабораторія повинна повідомляти про гемолизе в пробі. У таких випадках потрібно повторно визначати концентрацію К, всіляко уникаючи гемолізу.

З`ясування причини гіперкаліємії вимагає докладного знайомства з анамнезом (з урахуванням використовуваних пацієнтом лікарських засобів), фізикального обстеження.

Діагностика: визначення рівня електролітів (Na⁺, До⁺, Са²⁺) - При аритміях - ЕКГ (при цьому не зволікати з початком терапії!).

лікування гіперкаліємії

• Усунення причини.
• При легкої гіперкаліємії - полістеролсульфонат Na.
• При помірній ілітяжелой гіперкаліємії -в / в інсулін з глюкозой- в / в розчин Ca- можливо, вдихання ₂-агоністів, а також гемодіаліз

Легка гиперкалиемия. При рівні До в сироватці lt; 6 мекв / л достатньо зменшити споживання К. Додатково можна призначити підсилюють екскрецію К петльові діуретики, але лише до появи ознак гіповолемії.

Можна також застосувати полістеролсульфонат N. Він діє як катіонообменнік і виводить До через шлунково-кишкового тракту. Сорбітол підсилює перистальтику кишечника. Якщо пацієнт через блювання або з інших причин не може приймати цей засіб всередину, його можна вводити в тих же дозах в клізмах. При кишкової непрохідності клізми менш ефективні. Їх не можна застосовувати при підозрі на «гострий живіт». Кожен грам введеної смоли видаляє близько 1 мекв К. Ефект розвивається повільно, а при гіперкатаболізму може взагалі бути відсутнім. При застосуванні полістеролсульфоната Na відбувається обмін До на Na- тому у пацієнта можливе перевантаження Na, особливо в умовах олигурии на тлі перевантаження об`ємом.

Помірна і важка гіперкаліємія. При рівні До в сироватці між 6 і 6,5 мекв / л необхідні більш швидкі заходи, але характер терапії залежить від клінічної ситуації. За відсутності змін на ЕКГ і порушень функції нирок зазвичай ефективні процедури, описані вище. Щоб переконатися в їх ефективності, слід контролювати рівень До в сироватці. При рівні До gt; 6,5 мекв / л потрібно більш агресивна терапія. В / в вводять 5-10 од. простого інсуліна- одночасно або відразу після швидко в / в вводять 50 мл 50% глюкози, а потім для запобігання гіпоглікемії -10% розчин глюкози зі швидкістю 50 мл / год. Зниження рівня До в сироватці досягає максимум протягом 1 год і зберігається кілька годин.

Якщо на ЕКГ відсутній зубець Р або розширений комплекс ORS, показано в / в введення не тільки інсуліну з глюкозою, а й Ca. Від 10 до 20 мл 10% глюконату Ca вводять протягом 5-10 хв. Ca протидіє впливу гіперкаліємії на міокард. У пацієнтів, які отримують дигоксин, Са слід застосовувати дуже обережно, так як існує ризик гипокалиемических аритмій. Якщо на ЕКГ реєструються синусоїдальна хвиля або асистолія, глюконат Са вводять більш швидко. Можна використовувати і CaCl, але він дратує периферичні вени і при попаданні в тканини викликає їх некроз. Тому CaCl вводять тільки через катетер, точно локалізований в центральній вені. Ефект Ca проявляється вже в перші хвилини, але зберігається всього 20-30 хв. Інфузія Ca - тимчасовий захід, до якої вдаються в очікуванні ефекту інших засобів або проведення гемодіалізу. При необхідності інфузію Ca можна повторити.

Додатково можна використовувати високі дози агоністів -блокатори, таких як альбутерол- рівень До в сироватці при цьому знижується на 0,5-1,5 мекв / л. Максимальний ефект спостерігається в перші 90 хв.

До в / в введенню NaHC03 відносяться по-різному. NaHCO₂ може на кілька годин знижувати концентрацію К в сироватці. Його ефект пов`язаний з ощелачиванием або збільшенням тонічності сироватки через високу концентрацію Na під вводиться розчині. Це може бути небезпечним при діалізі, що створює можливість перевантаження об`ємом. Якщо NaHC03 і використовують, то зазвичай вводять 45 мекв Na протягом 5 хв, повторюючи інфузію через 30 хв. терапія НСО₂, проведена самими пацієнтами з тяжкою нирковою недостатністю за відсутності ацидемії, малоефективна.

На ранніх етапах лікування важкої або клінічно проявляється гіперкаліємії крім підходів, що знижують рівень До за рахунок стимуляції його переміщення з сироватки в клітини, повинні дотримуватися процедур, що сприяють виведенню До з організму. Прийом полистерол-сульфоната Na або гемодіаліз забезпечують виведення До через шлунково-кишкового тракту. Про терміновому діалізі слід думати у випадках гіперкаліємії на тлі термінальній стадії ниркової недостатності, оскільки у таких хворих підвищений ризик подальшого наростання гіперкаліємії і важких аритмій серця. Перитонеальний діаліз знижує рівень До відносно слабкіше.

Електрокардіографія в 12 відведеннях і моніторинг даних електрокардіографії: підвищення вмісту калію (К⁺) В сироватці крові порушує провідність, що проявляється високими зубцями Г, розширенням комплексу QRS і згладженими зубцями Р.

Налагоджують внутрішньовенний доступ, вводять 10 мл 10% розчину кальцію глюконату, який надає кардиопротективное дію. Введення розчину можна повторювати кожні 10 хв, поки дані електрокардіографії не повернуться до нормальних.

Клізма з іонообмінними смолами (полістіролсульфонат) сприяє ефективному виведенню калію.

Якщо гиперкалиемия супроводжується нирковою недостатністю, доцільно внутрішньовенне введення рідин (бажано катетеризировать центральну вену), включаючи розчини натрію гідрокарбонату (натрію бікарбонату *) для корекції ацидозу. Інфузійну терапію слід проводити під наглядом досвідченого лікаря або фахівця з корекції метаболічних порушень.

Лікування (тільки під контролем ЕКГ): завжди при концентрації К⁺ gt; 8,0 ммоль / л, а також при менших цифрах і відповідної симптоматиці.

1. Пошук причини: призначити інший інфуеіонний розчин без вмісту калію, мінімізувати надходження катехоламінів.

2. Інфузія глюкози з інсуліном:

• 0,2-0,5 г / кг глюкози плюс 0,1-0,3 ОД інсуліну / кг ваги тіла за 15-30 хв в / в.
• Іноді введення потрібно повторити або призначити пролонговану инфузию 2-4 мл / кг / год.
• Інфузійний розчин повинен міститися в шприці об`ємом 50 мл (матеріал, з-якого виготовляються інфузійні провідники, адсорбує інсулін).
• Очікуваний ефект через 1 годину.

обережно: Iнфузiйнi провідники великої довжини.

3. Невідкладна терапія аритмій, а також їх профілактика:

• Кальцію глюконат 10%: 0,5-1 мл / кг за 2-4 хв в / в. При рівні кальцію lt; 2 ммоль / л додаткова корекція дефіциту. Бажана концентрація кальцію приблизно 3 ммоль / л. Ефект настає практично відразу, проте триває всього кілька хвилин.
• Сальбутамол: 5 мкг / кг у вигляді короткої інфузії, можливо инга-ляціонному (1-2 краплі сультанола в 2 мл NaCl 0,9). 5 мкг / кг саль-бутамола знижує концентрації gt; калію приблизно на 1 ммоль / л. Очікуваний ефект через 30 хв. Тривалість 2 год.
• NaCl 0.9%: 10 мл / кг за 10-15 хв в / в або 2 мл / кг NaCl 5,85% (= 2 мекв / кг). Швидка, але тимчасова терапія аритмій, що виникають насамперед на тлі гіпонатріємії. При нирковій недостатності дана опція неефективна
• Бікарбонат натрію 8,4%: 1-2 ммоль / кг 1: 1 з дистильованою водою за 10-15 хв в / в. 1 ммоль / кг бікарбонату натрію знижує концентрацію калію на 1 ммоль / л. При нирковій недостатності неефективний. Очікуваний ефект через 30 хв.

обережно: У окремих випадках на тлі інфузії сальбутамолу відзначається підвищення рівня калію з розвитком аритмій в / в введення сальбутамолу при гіперкаліємії все ще рассматріваете- як експериментальна методик.

4. Спроба елімінації калію:

• перитонеальний діаліз, в невідкладної ситуації штучне переливання крові.
• Діуретики: фуросемід 1 мг / кг в / в.
• Уникати клізм з резонно, оскільки він неефективний і володіє побічними ефектами (парез кишечника).

Остерігайтеся гипонатриемии! При нирковій недостатності неефективні.

зауваження: До проведення діалізу та терапії фуросемідом всі заходи надають лише транзиторний ефект. Вони служать лише в якості невідкладних заходів. Загальний вміст калію не знижується, калій лише перерозподіляється.