Ренін ангіотензинової системи

Піонерські дослідження Пейджа (Page), Хелмера (Helmer) і Браун-Менендес (Braun-Menendez) в 1930-х роках показали, що ренін являє собою фермент, який розщеплює ₂-глобулін (ангиотензиноген) з утворенням декапептиду (ангіотензину I). Останній потім розщеплюється ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) з утворенням октапептид (ангіотензину II), який має потужну судинозвужувальний активністю. У ті ж роки Гольдблатт (Goldblatt) встановив, що зниження кровотоку в нирках експериментальних тварин призводить до підвищення артеріального тиску. Надалі ці два факти вдалося зв`язати між собою: зниження кровотоку в нирках стимулює ренін-ангіотензинову систему, що і призводить до підвищення артеріального тиску. Дана схема формує фундамент сучасних уявлень про регуляцію артеріального тиску.

ренін

Гладеньких м`язів в місці входження приносить артеріоли в нирковий клубочок ( «Юкстагломерулярні») мають секреторною функціей- вони виробляють і секретують ренін - протеолітичний фермент з молекулярною масою близько 40000. До юкстагломерулярним примикають спеціалізовані клітини товстого висхідного коліна петлі Генле, розташованого в кірковій речовині нирок. Ця область нефрона носить назву щільного плями. Юкстагломерулярні клітини і щільне пляма разом утворюють юкстагломерулярного апарату, і їх взаємодію грає найважливішу роль в регуляції секреції реніну.
Синтез реніну включає ряд етапів, що починаються з трансляції реніновою мРНК в препроренін. N-кінцева послідовність препрореніна (з 23 амінокислотних залишків) направляє білок в ендоплазматичнийретикулум, де відщеплюється з утворенням прореніна. Прореніна глікозіліруется в апараті Гольджі і або прямо секретується в кров нерегульованим чином, або упаковується в секреторні гранули, де перетворюється в активний ренін. Хоча на частку прореніна припадає аж 50-90% загального реніну крові, його фізіологічна роль залишається неясною. Поза нирок він практично не перетворюється в ренін. При мікроангіопатичною ускладненнях цукрового діабету 1-го типу рівень прореніна в плазмі дещо підвищується.

Виділення реніну з секреторних гранул в кров контролюється трьома основними механізмами:

1. барорецепторами стінок приносять артеріол, які стимулюються при зниженні перфузійного тиску-цей ефект опосередкований, ймовірно, місцевою продукцією простагландинів;
2. рецепторами серця і великих артерій, які активують симпатичну нервову систему, приводячи до підвищення рівня катехоламінів в крові і прямий нервової стимуляції юкстагломерулярних клітин (через ₁-адренорецептори);
3. клітинами щільного плями, які стимулюються при зниженні концентрації іонів Na⁺ і СГ в канальцевої рідини, що надходить в цей сегмент нефрона. Головним посередником цього ефекту є, мабуть, іони СГ.

Потрапивши в кров, ренін вищепляются декапептид ангіотензин I з N-кінцевий послідовності ангіотензиногена. Потім ангіотензин I під дією АПФ перетворюється в октапептид ангіотензин II. Концентрація АПФ найбільш висока в легких. Він присутній також на люмінальной мембрані ендотеліальних клітин судин, в ниркових клубочках, головному мозку та інших органах. Різні ангіотензінази, локалізовані в більшості тканин, швидко руйнують ангіотензин II, і його період напіввиведення в плазмі становить менше 1 хвилини.

ангиотензиноген

Ангиотензиноген (субстрат реніну) являє собою ₂-глобулін, що секретується печінкою. Концентрація цього білка (молекулярна маса близько 60000) в плазмі людини становить 1 ммоль / л. У нормі концентрація ангіотензиногена нижче V_макс реакції, що каталізує ренином. Тому при збільшенні концентрації ангіотензиногена кількістьутворюється ангіотензину при тому ж рівні реніну в плазмі має зростати. При гіпертонічній хворобі зміст ангіотензиногена в плазмі підвищений, і ця хвороба, мабуть, зчеплена з варіантом алелі гена ангиотензиногена. Глюкокортикоїди і естрогени стимулюють печінкову продукцію ангіотензиногена, що обумовлює підвищення артеріального тиску при прийомі пероральних контрацептивів, що містять естрогени.
При зменшенні вмісту Na⁺ в організмі, що супроводжується підвищенням рівня реніну в плазмі, швидкість метаболізму ангиотензиногена різко зростає. Оскільки концентрація продуктів його розпаду в таких умовах не змінюється, це зростання, мабуть, компенсується підвищеною печінкової продукцією ангіотензиногена. Механізм такого підвищення залишається неясним, хоча відомо, що ангіотензин II стимулює продукцію ангіотензиногена.

Ангіотензинперетворюючий фермент

АПФ (дипептидил-карбоксипептидаза) являє собою глікопротеїн з молекулярною масою 130000-160000, який вищепляются дипептиди з багатьох субстратів. Крім ангіотензину I, до таких субстратів відносяться брадикинин, енкефаліни і речовина Р. Інгібітори АПФ широко використовуються для запобігання утворення ангіотензину II в крові і, тим самим, блокади його ефектів. Оскільки АПФ діє на цілий ряд субстратів, результати інгібування цього ферменту не завжди зводяться до зміни активності ренін-ангіотензинової системи. Дійсно, в гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ може грати роль підвищення рівня кінінів, які сприяють вивільненню оксиду азоту з ендотелію судин. Антагоністи брадикініну послаблюють гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ. Підвищення рівня кінінів може опосередковувати і інший ефект інгібіторів АПФ, а саме - збільшення чутливості тканин до інсуліну і зниження рівня глюкози в крові у хворих на цукровий діабет 2-го типу. Крім того, накопичення кінінів може лежати в основі двох з найбільш важливих побічних ефектів інгібіторів АПФ: кашлю, набряку Квінке та анафілаксії.
Перетворювати ангіотензин I в ангіотензин II, крім АПФ, можуть і серинові протеази, звані химазой. Ці ферменти присутні в різних тканях- їх активність особливо висока в шлуночках серця. Таким чином, існує і АПФ-незалежний механізм утворення ангіотензину II.

ангіотензин II

Подібно до інших пептидним гормонам, ангіотензин II зв`язується з рецепторами, локалізованими на плазматичній мембрані клітин-мішеней. Описано два класи рецепторів ангіотензину II - AT1 і АТ2- їх мРНК виділені і клоновані. Практично всі відомі серцево-судинні, ниркові і надниркові ефекти ангіотензину II реалізуються через рецептори AT1, тоді як рецептори АТ2 можуть опосередковувати вплив цього пептиду на диференціювання і зростання клітин. Рецептори обох класів містять сім трансмембранних доменів. AT1 пов`язані з G-білком, який активує фосфоліпазу С, посилюючи, таким чином, гідроліз фосфоінозитиду з утворенням інозітолтріфосфат і діацілгліцерін. Ці «другі месенджери» запускають каскад внутрішньоклітинних реакцій, що включають підвищення концентрації кальцію в клітинах, активацію протеїнкіназ і, ймовірно, зниження внутрішньоклітинної концентрації цАМФ. Механізм проведення сигналу від рецепторів АТ2 залишається невідомим.
Ангіотензин II є потужним прессорним фактором- звужуючи артеріоли, він збільшує загальний периферичний опір. Вазоконстрикция відбувається у всіх тканинах, включаючи нирки, і грає роль в механізмі ауторегуляції ниркового кровотоку. Крім того, ангіотензин II збільшує частоту і силу серцевих скорочень.
Діючи безпосередньо на кору надниркових залоз, ангіотензин II стимулює секрецію альдостерону, і є найбільш важливим регулятором секреції цього гормону. Він грає ключову роль в регуляції балансу Na⁺. Наприклад, зменшення обсягу позаклітинної рідини при недостатньому споживанні Na⁺ стимулює ренін-ангіотензинову систему. З одного боку, вазоконстрикторное дію ангіотензину II сприяє підтримці артеріального тиску в умовах зниженого позаклітинного об`єму рідини, а з іншого - ангіотензин II стимулює секрецію альдостерону, викликаючи затримку натрію, що сприяє збереженню обсягу плазми.
При хронічному зменшенні внутрішньосудинного об`єму, характерному для низького споживання Na⁺, постійно підвищений рівень ангіотензину II обумовлює зниження числа рецепторів AT1 в судинах, і ступінь вазоконстдеікціі менша за очікувану. На відміну від цього, число рецепторів AT1 в клубочкової зоні кори надниркових залоз при зниженні внутрішньосудинного об`єму збільшується, і секреція альдостерону під дією ангіотензину II зростає в більшій мірі. Передбачається, що протилежні впливу хронічного зниження внутрішньосудинного об`єму на чутливість судин і надниркових залоз до ангіотензину II фізіологічно виправдані: в умовах низького споживання Na⁺ різке посилення секреції альдостерону збільшує реабсорбцію цього іона в нирках без значного підвищення артеріального тиску. У деяких випадках гіпертонічної хвороби така «натрієва модуляція» чутливості надниркових залоз і судин до ангіотензину II порушується.
Ангіотензин II підсилює реакції периферичних судин і серця на симпатичні впливи (за рахунок полегшення секреції норадреналіну нервовими закінченнями і підвищення чутливості гладком`язових оболонки судин до цього трансмітеру). Крім того, під впливом ангіотензину II зростає секреція адреналіну мозковим речовиною надниркових залоз.
У клініці використовують ряд антагоністів ангіотензину II, які діють тільки на AT1-рецептори, не впливаючи на ефекти, опосередковувані АТ2-рецепторами. З іншого боку, інгібітори АПФ знижують активність рецепторів обох класів. Блокатори ангіотензинових рецепторів не впливають на рівень брадикініну. Оскільки інгібітори АПФ знижують артеріальний тиск частково за рахунок підвищення рівня брадикініну, а ангіотензин II утворюється навіть при блокаді АПФ, поєднання інгібіторів АПФ з блокаторами ATl може знижувати артеріальний тиск більшою мірою, ніж кожен з цих препаратів окремо.
Блокада освіти і периферичних ефектів ангіотензину II використовується в терапевтичних цілях. Наприклад, підвищення рівня ангіотензину II при застійної серцевої недостатності з низьким серцевим викидом сприяє затримці солі та води і, викликаючи вазоконстрикцію, збільшує периферичний судинний опір, а тим самим, і посленагрузку на серце. Інгібітори АПФ або блокатори ангіотензинових рецепторів розширюють периферичні судини, покращують перфузію тканин і продуктивність міокарда, а також сприяють виведенню солі і води через нирки.

Вплив ангіотензину II на головний мозок

Ангіотензин II - полярний пептид, що не здатний проникати через гематоенцефалічний бар`єр. Однак він може впливати на мозок, діючи через структури, прилеглі до мозкових шлуночків і лежать за межами гематоенцефалічного бар`єру. Особливе значення в дії ангіотензину II мають субфорнікальний орган, судинний орган термінальної пластинки і каудальная частина дна IV шлуночка.
Ангіотензин II викликає сильну спрагу. Рецептори, що опосередковують цей ефект, розташовані переважно в субфорнікальном органі. Під впливом ангіотензину II посилюється також секреція вазопресину (в основному через підвищення осмоляльності плазми). Таким чином, ренін-ангіотензинової системи може відігравати важливу роль в регуляції водного балансу, особливо в умовах гіповолемії.
Ряд моделей патогенезу артеріальної гіпертонії передбачає утворення ангіотензину II безпосередньо в мозку. Однак ступінь підвищення артеріального тиску, обумовлена мозковими ефектами ангіотензину II, значно менша від тієї, яка пов`язана з безпосереднім впливом цього пептиду на судини. У більшості тварин рецептори, що опосередковують мозкові гіпертензивні ефекти ангіотензину II, розташовані в area postrema. Інші центральні ефекти ангіотензину II включають стимуляцію секреції АКТГ, зниження АРП і посилення тяги до солі, особливо в зв`язку з підвищенням рівня мінералокортикоїдів. Значення всіх цих (і інших) центральних ефектів ангіотензину ще належить з`ясувати.

Локальні ренін-ангіотензіоновие системи

Всі компоненти ренінангіотензинової системи присутні не тільки в загальному кровотоці, а й в різних тканинах, і тому ангіотензин II може утворюватися локально. До таких тканин належать нирки, головний мозок, серце, яєчники, надниркові залози, яєчка і периферичні судини. У нирках ангіотензин II прямо стимулює ре-абсорбцію Na⁺ у верхніх сегментах проксимальних канальців (частково за рахунок активації контртранспорта Na⁺/ H⁺ на люмінальной мембрані). Ангіотензин II місцевого або системного походження відіграє також ключову роль в підтримці СКФ при гіповолемії і зниженні артеріального кровотоку. Під впливом ангіотензину II виносні артеріоли звужуються більшою мірою, ніж приносять, що призводить до підвищення гідравлічного тиску в капілярах ниркових клубочків і перешкоджає зниженню СКФ при зменшенні перфузії нирок.

Ренін-ангіотензинової системи і артеріальна гіпертонія

Гіпертонічна хвороба

{Module дірект4}

Артеріальний тиск залежить як від хвилинного обсягу серця, так і від периферичного опору судин. Гіпертонічна хвороба обумовлена підвищенням саме периферичного судинного опору, яке, в свою чергу, визначається складною взаємодією безлічі системно і місцево продукуються гормонів і факторів росту, а також нейрогенними впливами. Однак конкретний фактор (або фактори), що лежить в основі патогенезу гіпертонічної хвороби, до сих пір не встановлено. Відомі дані про збільшення артеріального тиску при порушенні перфузії нирок і підвищення секреції реніну дозволяють вбачати роль ренінангіотензинової системи в етіології гіпертонічної хвороби.
Ще на початку 1970-х років Лара (Laragh) з співр. запропонували оцінювати відносну роль вазоконстрикції і збільшення внутрішньосудинного об`єму в патогенезі гіпертонічної хвороби по АРП. При підвищеній АРП провідним механізмом розвитку цієї хвороби вважалася вазоконстрикция, а при низькій АРП - збільшення внутрішньосудинного об`єму. Хоча таке уявлення теоретично виправдано, воно не завжди підтверджується результатами дослідження гемодинаміки. Крім того, кошти, що впливають на ренін-ангіотензинову систему (інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів), допомагають навіть при гіпертонічній хворобі з низькою АРП.
Як зазначалося вище, дієта з низьким вмістом Na⁺ збільшує реакцію наднирників на ангіотензин II, одночасно знижуючи чутливість судин до цього пептиду. навантаження Na⁺ надає протилежну дію. У здорової людини, що споживає велику кількість Na⁺, зміна реактивності надниркових залоз і судин сприяє підвищенню ниркового кровотоку і зниження реабсорбції Na⁺ в нирках. І те, і інше полегшуєвиведення надмірної кількості Na⁺ з організму. Майже в 50% випадків гіпертонічної хвороби з нормальною або підвищеною АРП знаходять порушення здатності виводити натрієву навантаження. Передбачається, що основний дефект пов`язаний або з локальної продукцією ангіотензину II, або з порушенням його рецепторів, внаслідок чого коливання в споживанні Na<sup>+</sup> не змінюють реактивності тканин-мішеней. Інгібітори АПФ, знижуючи рівень ангіотензину І, відновлюють реактивність наднирників і судин в таких випадках.
Приблизно у 25% хворих АРП знижена. Артеріальна гіпертонія з низькою АРП частіше виявляється у представників чорної раси і літніх людей. Передбачається, що в цих випадках артеріальний тиск особливо чутливо до солі, і його зниження найлегше добитися за допомогою діуретиків і антагоністів кальцію. Хоча раніше вважали, що інгібітори АПФ неефективні при гіпертонічній хворобі з низькою АРП, недавні дослідження показують, що величина АРП не може служити предиктором ефективності лікарських засобів цього класу. Не виключено, що ефективність інгібіторів АПФ в таких випадках пов`язана з підвищенням рівня брадикініну або з гальмуванням місцевої продукції ангіотензину II в нирках, головному мозку і судинах. Це підтверджується нещодавніми дослідженнями на трансгенних щурах (носіях мишачого гена реніну). У таких щурів спостерігалася важка і часто летальна форма артеріальної гіпертонії, яку вдавалося послабити інгібіторами АПФ або блокаторами ангіотензинових рецепторів. Хоча АРП, а також рівні ангіотензину II в плазмі і реніну в крові ниркової вени у цих тварин були зниженими, зміст реніну в надниркових залозах і рівень прореніна в плазмі виявилися підвищеними, причому адреналектомія приводила до зниження артеріального тиску. Таким чином, АРП в системній крові не відображає стану локальної ренінангіотензинової системи і її ролі в патогенезі артеріальної гіпертонії.
Недавні молекулярні дослідження також підтверджують участь ренінангіотензинової системи в патогенезі гіпертонічної хвороби. У сібсов виявлено зчеплення між аллелем гена ангиотензиногена і гіпертонічною хворобою. Виявлено кореляцію між рівнем ангіотензиногена в плазмі і артеріальним давленіем- при гіпертонічній хворобі концентрація ангіотензиногена підвищена. Більше того, якщо батьки страждають на гіпертонічну хворобу, то рівень ангіотензиногена підвищений і у їхніх дітей з нормальним артеріальним тиском.

реноваскулярна гіпертонія

Реноваскулярна гіпертонія - найбільш поширена причина ренінзалежною підвищення артеріального тиску. За різними даними, вона виявляється у 1-4% хворих з артеріальною гіпертонією і є найбільш курабельной формою цього захворювання. Серед афроамериканців патологія ниркової артерії і реноваскулярная гіпертонія зустрічаються рідше, ніж серед представників білої раси. Атеросклероз або фіброзно-м`язова гіперплазія стінок ниркових артерій призводять до зниження перфузії нирок і посилення продукції реніну і ангіотензину II. Артеріальний тиск підвищується, але високий рівень ангіотензину II пригнічує секрецію реніну контрлатеральной ниркою. Тому загальна АРП може залишатися нормальною або зростати лише в незначній мірі. Підвищення артеріального тиску може бути пов`язано і з іншими анатомічними причинами: інфарктом нирок, кістами, гідронефрозом і т. П.
З огляду на відносно невисоку частоту таких випадків, скринінг всіх хворих з підвищеним артеріальним тиском на Реноваскулярна гіпертонію недоцільний. Спочатку слід переконатися в «неідіопатіческой» природі артеріальної гіпертонії у даного хворого.

Реноваскулярна гіпертонію слід підозрювати в наступних випадках:

1. при тяжкій гіпертонії (діастолічний артеріальний тиск gt; 120 мм рт. ст.) з прогресуючою нирковою недостатністю або рефрактерностью до агресивної медикаментозної терапії;
2. при швидкому наростанні артеріального тиску або злоякісної гіпертонії з ретинопатію III або IV стадії;
3. при помірній або важкій гіпертонії у хворих з дифузним атеросклерозом або випадково виявленої асиметрією розмірів нирок;
4. при гострому підвищенні рівня креатиніну в плазмі (внаслідок невідомих причин або на тлі лікування інгібіторами АПФ);
5. при гострому підвищенні до того стабільних артеріального тиску;
6. при прослуховуванні систоло-діастолічного шуму над черевною аортою;
7. при розвитку гіпертонії у людей молодше 20 років або старше 50 років;
8. при помірній або важкій гіпертонії у людей з повторними епізодами набряку легенів;
9. при гіпокаліємії на фоні нормальної або підвищеної АРП за відсутності діуретичної терапії;
10. при відсутності артеріальної гіпертонії в сімейному анамнезі.

Гостре погіршення функції нирок на тлі лікування інгібіторами АПФ або блокаторами ангіотензинових рецепторів вказує на двосторонній стеноз ниркових артерій. У такій ситуації тиск в клубочках обох нирок підтримується ангиотензином II, що звужує виносять артеріоли, а усунення цього ефекту призводить до зниження внутриклубочкового тиску і СКФ.
Стандартним методом діагностики ураження ниркових судин є ангіографія нирок. Однак це дослідження пов`язане з ризиком гострого некрозу канальців, і тому застосовують неінвазивні способи візуалізації ниркових судин і фармакологічні проби. До сучасних методів діагностики реноваскулярной патології відносяться: 1) стимуляційна проба з каптоприлом та визначенням АРП- 2) ренография з каптопрілом- 3) доплеровское дослідження- 4) магнітно-резонансна ангіографія (МРА) - 5) спіральна КТ.
Саме по собі підвищення базального рівня реніну в плазмі доводить наявності реноваскулярной гіпертонії, так як він підвищений лише у 50-80% таких хворих. У нормі інгібітор АПФ каптоприл, блокуючи дію ангіотензину II за механізмом негативного зворотного зв`язку, викликає реактивну гиперренинемии. У хворих зі стенозом ниркової артерії ця реакція посилена, і рівень реніну, який визначається через 1 годину після прийому каптоприлу, виявляється набагато вище, ніж при гіпертонічній хворобі. Чутливість і специфічність цієї проби складають відповідно 93-100% і 80-95%. Вона менш чутлива у осіб чорної раси, у молодих хворих, у хворих з нирковою недостатністю або отримують гіпотензивну терапію.
Стеноз ниркової артерії стимулює ренін-ангіотензинову систему ипсилатеральной нирки, і ангіотензин II, звужуючи виносні артеріоли, сприяє збереженню внутриклубочкового тиску і СКФ. Інгібітори АПФ (наприклад, каптоприл) знижують продукцію ангіотензину II і, тим самим, знижують тиск в клубочках і СКФ. Ізотопне сканування нирок до та після прийому каптоприлу дозволяє виявити односторонню ішемію нирки. Якщо максимальне накопичення ізотопу в одній нирці знижено або загальмовано в порівнянні з іншого, то це вказує на ураження ниркових судин. Чутливість цієї спроби у хворих групи високого ризику по стенозу ниркової артерії досягає 90%.
Нещодавно для діагностики стенозу ниркових артерій почали використовувати поєднання дуплексного УЗД нирок з вимірюванням артеріального ниркового кровотоку (доплеровским дослідженням). Специфічність такого комплексного методу перевищує 90%, але залежить від досвіду дослідника. Скупчення газів в кишечнику, ожиріння, недавно перенесені операції або присутність додаткової ниркової артерії ускладнюють візуалізацію стенозу. Дані про швидкість кровотоку, отримані при доплеровском дослідженні, дозволяють розрахувати опір в ниркової артерії і вирішити, кому з хворих може допомогти реваскуляризация.
На відміну від старих спостережень, в яких чутливість МРА оцінювалася в 92-97%, сучасні дослідження свідчать лише про 62% чутливості і 84% специфічності цього методу. Чутливість МРА особливо низька при стенозі ниркової артерії, пов`язаному з фіброзно-м`язової дисплазією. Найчутливішим методом виявлення стенозу ниркової артерії є, мабуть, спіральна КТ чутливість і специфічність цього методу в окремих дослідженнях досягала відповідно 98% і 94%.
У зв`язку з відсутністю досить чутливих неінвазивних методів, які дозволяли б повністю виключити стеноз ниркової артерії, клініцистам нерідко доводиться вирішувати, коли і як досліджувати стан ниркового кровотоку у хворих з артеріальною гіпертонією. Манн (Mann) і Пікерінг (Pickering), виходячи з індексу клінічного підозри, запропонували практичний алгоритм відбору хворих для діагностики реноваскулярной гіпертензії і ангіографії нирок. У хворих групи помірного ризику доцільно починати з доплерівського дослідження з розрахунком опору ниркових судин.
Хворим з реноваскулярной гіпертонією показана анатомічна корекція ниркових судин. Якщо при артеріографії виявляється звуження однієї або обох ниркових артерій більше ніж на 75%, це вказує на можливість ниркового генезу артеріальної гіпертонії. Про гемодинамическом значенні стенозу можна судити, визначаючи рівень реніну в крові ниркової вени на стороні стенозу і зіставляючи його з рівнем реніну в крові, що відтікає від контрлатеральной нирки. Значущим зазвичай вважають ставлення цих рівнів більше 1,5, хоча і менше відношення не виключає діагноз. Прийом інгібітора АПФ до катетеризації ниркових вен може підвищити чутливість цієї проби. Хірургічне лікування нормалізує артеріальний тиск більш ніж у 90% хворих із стенозом ниркової артерії і одностороннім підвищенням секреції реніну. Однак ангіопластика або хірургічна операція ефективні і у багатьох хворих з відношенням рівнів реніну в обох ниркових венах менше 1,5. Тому визначення такого ставлення при значному стенозі ниркової артерії більше не вважається необхідним. Цей показник може бути корисним при двосторонньому стенозі або стенозі сегментарних ниркових артерій, так як дозволяє встановити, яка нирка або її сегмент є джерелом підвищеної продукції реніну.
Передбачати ефективність реваскуляризації нирки допомагає розрахунок індексу опору ниркової артерії [(1 - швидкість кровотоку в кінці діастоли) / (максимальна швидкість кровотоку в систолу) х 100] за даними дуплексного допплерівського дослідження. При індексі опору більше 80 хірургічне втручання, як правило, виявлялося безуспішним. Приблизно у 80% хворих функція нирки продовжувала погіршуватися, а істотне зниження артеріального тиску спостерігалося тільки у одного хворого. Навпаки, при індексі опору менше 80 реваскуляризация нирки приводила до зниження артеріального тиску більше ніж у 90% хворих. Високий індекс опору свідчить, ймовірно, про поразку внутрішньонирковий судин і гломеру-лосклерозе. Тому відновлення прохідності головних ниркових артерій в таких випадках не знижує артеріального тиску і не покращує функції нирок. Недавні дослідження підтвердили відсутність зниження артеріального тиску після реваскуляризації у хворих з вираженим стенозом ниркових артерій (gt; 70%) і зниженою функцією нирок (СКФ lt; 50 мл / хв). Однак СКФ після реваскуляризації кілька збільшувалася.
Анатомічну корекцію ниркових артерій виробляють або шляхом черезшкірної ангіопластики (зі стентування або без нього), або прямим хірургічним втручанням. Питання про оптимальний метод лікування залишається відкритим, так як рандомізованих досліджень, в яких порівнювалися б результати ангіопластики (зі стентування або без нього), хірургічної операції і медикаментозної терапії, не проводилося. При фіброзно-м`язової дисплазії методом вибору є все ж ангіопластика, яка, за різними даними, виліковує 50-85% хворих. У 30-35% випадків ангіопластика покращує стан хворих, і лише менше ніж в 15% випадків виявляється неефективною. При атеросклеротичному стенозі ниркових артерій вибір методу лікування набагато важчий. Успіх втручання залежить від місця звуження артерій. В цілому при ураженні головних ниркових артерій кращі результати дає ангіопластика, а при звуженні їх усть потрібно стентування. Одна тільки ангіопластика при атеросклерозі ниркових артерій усуває артеріальну гіпертонію у 8-20% хворих, призводить до зниження тиску в 50-60% випадків і виявляється неефективною в 20-30% випадків. Крім того, протягом 2 років після такої процедури у 8-30% хворих спостерігається рестеноз ниркової артерії. Ще менш успішна ангіопластика при двосторонній поразці ниркових артерій або хронічної артеріальної гіпертонії. Для підвищення ефективності ангіопластики використовують стенти. За даними ряду неконтрольованих досліджень, зниження артеріального тиску в таких випадках спостерігається у 65-88% хворих, а рестеноз розвивається лише у 11-14% з них. При проведенні реваскуляризації нирок необхідно враховувати ризики атероемболіі (пов`язаної з ангіографією), погіршення ниркової функції і нефротоксичності (внаслідок застосування йодованих рентгено-контрастних речовин).
Інша важлива проблема полягає в оцінці можливості поліпшення функції нирок після втручання, особливо при двосторонньому стенозі ниркових артерій зі зниженням ниркового кровотоку і СКФ, але обговорення цієї проблеми виходить за рамки завдань даної глави. Лікування хворих з атеросклеротичним стенозом ниркової артерії вимагає прийняття спільних заходів боротьби з атеросклерозом - відмови від куріння, досягнення цільових значень артеріального тиску і усунення порушень ліпідного обміну. Нещодавно показано, що статини не тільки уповільнюють, а й сприяють регресу атеросклеростіческіх ушкоджень.
Хірургічна корекція стенозу ниркової артерії зазвичай проводиться шляхом ендартеректоміі або шунтування. Ці методи, як правило, ефективніше ангіопластики, але операція може супроводжуватися і більшою смертністю, особливо у літніх хворих з супутніми серцево-судинними захворюваннями. У більшості медичних центрів реваскуляризацию нирок воліють проводити методом черезшкірної ангіопластики з установкою стентів, особливо при стенозах усть ниркових артерій. Хірургічну реваскуляризацію проводять лише при неефективності ангіопластики або при необхідності одночасного операції на аорті.
У випадках загального поганого стану хворого або сумнівів в діагнозі використовують медикаментозне лікування. Недавні рандомізовані контрольовані дослідження показали, що реву-скулярізація нирок у хворих з підозрою на Реноваскулярна гіпертонію, які отримують консервативне медикаментозне лікування, не завжди дає бажані результати. Особливо ефективними є інгібітори АПФ та селективні антагоністи AT1-рецепторів, хоча, як вже згадувалося, при двосторонньому стенозі ниркових артерій вони можуть знижувати опір виносять клубоч-кових артеріол і, тим самим, погіршувати функцію нирок. Застосовують також -адреноблокатори і антагоністи кальцію.

Ренінсекретірующіе пухлини

Ренінсекретірующіе пухлини зустрічаються вкрай рідко. Зазвичай вони представляють собою гемангіоперицитоми, що містять елементи юкстагломерулярних клітин. Ці пухлини виявляються при КТ і характеризуються підвищеним рівнем реніну у венозній крові ураженої нирки. Описано та інші ренінсекретірующіе новоутворення (наприклад, пухлина Вільмса, пухлини легенів), що супроводжуються вторинним альдостеронізмом з артеріальною гіпертонією і гіпокаліємією.

Прискорена артеріальна гіпертонія

Прискорена артеріальна гіпертонія характеризується гострим і значним підвищенням діастолічного тиску. В її основі лежить прогресуючий артеріосклероз. Концентрації реніну та альдостерону в плазмі можуть досягати дуже високих значень. Вважається, що гиперренинемии і прискорений розвиток артеріальної гіпертонії обумовлені спазмами судин і великим склерозом коркового речовини нирок. Інтенсивна гіпотензивна терапія зазвичай усуває спазми судин і з часом призводить до зниження артеріального тиску.

естрогенна терапія

Замісна естрогенная терапія або прийом оральних контрацептивів можуть збільшувати концентрацію альдостерону в сироватці. Це обумовлено підвищенням продукції ангіотензиногена і, ймовірно, ангіотензину II. Вдруге зростає і рівень альдостерону, але гіпокаліємія при прийомі естрогенів розвивається рідко.