Патогенез ниркової гіпертонії

З точки зору впливу на артеріальний тиск найбільше значення мають натрій і вода. Рівень в крові натрію впливає на зміст інших іонів - калію, хлоридів, кальцію, магнію, а також на секрецію реніну, альдостерону і антидіуретичного гормону.

Ненормально функціонують нирки можуть не забезпечити належної виведення натрію і води. Затримка їх в організмі призводить до розвитку артеріальної гіпертонії внаслідок збільшення об`єму циркулюючої крові, набухання судинної стінки і підвищення чутливості її рецепторів до пресорних впливів. Підвищення артеріального тиску в цих випадках можна розглядати і як компенсаторну міру, яка спрямована на відновлення функції нирок.

В останні роки все більша увага приділяється нирковим депресорні факторів і їх ролі в патогенезі гіпертонічних станів. Один з простагландинів - простагланди А, що володіє найбільш сильним гіпотензивні властивості, виділений тільки з ниркової тканини. Ймовірно, простагландини продукуються в нирках осміофільние ліпідними гранулами інтерстиціальних клітин мозкової речовини [Muehrke R. et al., 1969]. Число гранул менше у тварин з експериментальною гіпертонією, ніж у контрольних [Tobian L., 1972].

Простагландинам приписується роль натрійуретичного гормону. Введення простагландинів А2, Е2, F1,2 усуває або зменшує експериментальну ниркову гіпертонію. Є клінічні дані про гіпотензивну дії інфузії простагландину А2, яке супроводжувалося розширенням артеріол, збільшенням хвилинного об`єму крові [Lee J. et al., 1967, 1971 1973]. При цьому нирковий кровообіг зростає, активність реніну в плазмі не змінюється. Не виключається, що патогенез есенціальної гіпертонії може бути пов`язаний з дефіцитом простагландинів.

Виявляється певний антагонізм між дією простагландинів і ренінангіотензинової системою. Ангіотензин II збільшує загальний периферичний опір, урежаєт серцевий ритм, зменшує натрийурез і діурез, знижує активність реніну, збільшує вміст глюкози в крові. Простагландини мають відносно зазначених функцій протилежним дією [Werning С., Siegenthaler W., 1970]. Рівновага досягається за допомогою механізму зворотного зв`язку. Виявлена зворотна залежність між вмістом реніну і простагландіноподобних речовин в ішемічних нирках, віддалених у хворих реноваскулярной гіпертонією [Некрасова А. А. та ін., 1970]. Порушення взаємодії цих систем відіграє роль у патогенезі експериментальної ниркової гіпертонії [Шхвацабая І. К. та ін., 1971].

До регуляції натрийуреза, мабуть, має відношення і кінінова система. Кініни - біологічно різнобічно активні поліпептиди, що утворюються в крові і тканинах (зокрема, в нирках) під впливом ферментів калликреинов, являють собою відносно кровообігу депрессорную систему функціональних антагоністів ангіотензину з вираженим ренотропним дією [Пасхіна Т. С., 1966- Некрасова А. А. і ін., 1967, 1973].

Брадикинин і каллидин знижують артеріальний тиск у результаті розширення дрібних судин зі зниженням загального периферичного опору і збільшенням серцевого викиду. Ця система, ймовірно, має відношення і до регуляції внутрипочечного кровотоку. Брадикинин надає натрійуретічеськоє дію: введення його в ниркову артерію викликає збільшення натрийуреза на стороні введення [Adetuiybi A., Mills J., 1972]. За даними А. А. Некрасової та співавт., Тривале підвищення активності кінінової системи у відповідь на підвищення опору ниркових судин призводить до виснаження цієї системи при навантаженнях з ще більшим підвищенням ниркового судинного опору і тенденцією до зниження ниркового кровотоку.

Конкретне клінічне значення порушень депресорних систем в патогенезі ПГС недостатньо ясно.

Роль гипергидратации як основної ланки в патогенезі підтримки артеріальної гіпертонії найбільш очевидна при ОПН, гострому нефриті, ренопрівной гіпертонії і у багатьох хворих з хронічною нирковою недостатністю в термінальній фазі. Ці хворі погано переносять навантаження рідиною і сіллю і, навпаки, артеріальний тиск знижується у більшості з них при видаленні надлишків води і натрію за допомогою гемодіалізу. При хронічних захворюваннях нирок з ПГС зміст загального обменноспособного натрію в організмі має лише невелику тенденцію до збільшення і передбачається перерозподіл натрію в організмі в бік збільшення внутрішньоклітинної його фракції [Шхвацабая І. К. та ін., 1976].

Однією з ендокринних функцій нирок є вироблення реніну юкстагломерулярного клітинами. Секреція реніну стимулюється падінням концентрації натрію в крові і зниженням артеріального тиску, а також різними агентами, відомими як &beta - адреностимулятори. У плазмі ренін реагує з продукуються в печінці ангіотензіногеном (&alpha-2-глобуліном), утворюючи малоактивний декапептид ангіотензин I, який потім в результаті ферментативного процесу перетворюється в октапептид ангіотензин II, який є сильним вазоконстриктором.

Ангіотензин II стимулює секрецію альдостерону корою наднирників і збільшує реабсорбцію натрію в канальцях нирки- він пов`язаний також з симпатичною нервовою системою, активує виділення катехоламінів наднирковими. Ангіотензин II порівняно швидко інактивується в крові ферментом ангіотензіназой, метаболіти виділяються нирками. Таким чином, зазначені процеси, умовно об`єднуються в ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, у багатьох ланках пов`язані з функцією нирок.

У деяких хворих з ПГС активність реніну в плазмі збільшена, що може сприяти підвищенню артеріального тиску. Мабуть, цей процес відіграє роль при тих захворюваннях нирок, при яких може виникнути ішемія в області юкстагломерулярних клітин, однак вони функціонально повинні бути збережені. При стенозі ниркової артерії нерідко виявляється підвищення активності реніну, особливо в крові з ниркової вени на ураженій стороні, або підвищений викид реніну у відповідь на стимуляцію (різке обмеження солі).

У невеликої частини хворих з термінальною нирковою недостатністю гіпертонія є ренінзалежною. Гемодіаліз у них не сприяє зниженню гиперренинемии і артеріального тиску, тоді як двостороння нефректомія знижує ренін плазми і дає гіпотензивний ефект. Збільшення активності реніну плазми і пропорційне підвищення артеріального тиску знаходять у частини хворих з різними паренхіматозними захворюваннями нирок.

При злоякісному гіпертонічному синдромі активність реніну і ангіотензину зазвичай збільшена [Pickering G., 1968 Куценко А. І. та співавт., 1980], проте це частково або повністю може бути наслідком некротизирующего поразки артеріол і вторинної ішемії нирок при цьому синдромі. Підвищена активність реніну плазми буває у осіб, які страждають (звичайної незлоякісною) на гіпертонічну хворобу і, таким чином, сама по собі не має диференційно-діагностичного значення.

Треба відзначити, що у тих хворих, у яких знаходять підвищення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, по-видимому, в більшості випадків воно не є єдиним або провідним механізмом підтримки ПГС.

Хоча центральнонервное ланка регуляції артеріального тиску істотно не порушено при захворюваннях нирок, різні несприятливі впливу на центральну нервову систему, емоційний стрес можуть виявитися додатковим чинником, ускладнює перебіг ПГС. Хворі з ПГС можуть бути вельми чутливими до емоційних впливів і реагувати на них гіпертонічними кризами.

Вегетативна регуляція кровообігу пов`язана з вазомоторними центрами головного мозку. Ці центри схильні до впливу численних факторів. Істотним визнається рефлекторний вплив з боку барорецепторів, що знаходяться в каротидному синусі, аорті, легеневій артерії та інших зонах, основна функція яких, мабуть, і зводиться до вирівнювання артеріального тиску шляхом зворотного зв`язку. За сучасними уявленнями, артеріальна гіпертонія, викликана будь-якої причиною, яка існує протягом декількох днів, призводить до зниження чутливості барорецепторів, що орієнтує вегетативну регуляцію кровообігу на більш високий рівень артеріального тиску.

Вивчення барорецептівной активності у хворих з хронічною нирковою недостатністю по крутизні лінійної регресії інтервалу R-R і систолічного артеріального тиску у відповідь на зміну артеріального тиску, викликане швидкодіючими медикаментами, показало, що чутливість барорецепторів знижена у хворих майже незалежно від висоти тиску, як до нефректомії, так і після неї [Lazarus J. et al., 1973]. Автори припускають, що це може бути обумовлено багатьма факторами - тривало існуючої гіпертонією у частини хворих, анемією, ураженням серця, але перш за все-вторинної вегетативною нейропатією, властивої хворим з хронічною нирковою недостатністю.

Збільшення симпатичної активності може бути пов`язано з підвищеним утворенням катехоламінів, уповільненим їх метаболізмом і виділенням, а також з підвищенням серцево-судинної адренергической реактивності. При хронічній нирковій недостатності відбувається деяке уповільнення метаболізму катехоламінів. Реактивність адренергічнихрецепторів, зокрема бета-рецепторів, через які реалізується вивільнення реніну, визначається багатьма факторами, включаючи утримання в крові сечовини, pH крові, і, таким чином, може виявитися зміненої при хронічній нирковій недостатності.

Судинну реактивність при артеріальній гіпертонії в цілому знаходять підвищеної, хоча зміни її можуть бути неоднаковими в різних басейнах і при різних захворюваннях, що супроводжуються гіпертонією. Це питання всебічно вивчено шляхом вимірювання регіонального тиску і кровотоку з місцевим введенням вазоактивних речовин (щоб уникнути рефлекторних впливів) і місцевим визначенням кількості вазоактивного речовини і радіуса судини при стандартних умовах [Mendlowitz М., 1974]. Збільшення реактивності судин пальця руки більш характерно для гіпертонічної хвороби, в той час як при ПГС воно виявляється лише у деяких хворих.

Виявляється при гіпертонії підвищення судинної реактивності зазвичай не є строго специфічним, т. Е. Воно відноситься до різних неврогенні і гуморальним, ендогенних і екзогенних факторів, що викликають вазоконстрикцію. Оцінка судинної реактивності в клініці стає все більш доступною [Палеев Н. Р. та співавт., 1977- підколодна О. А. та співавт., 1978- Дзізінскій А. А., Щепотін Ю. Б., 1980, і ін.] .

Мабуть, особливості нервової регуляції в більшості випадків відіграють другорядну роль в підтримці ПГС.

Спадковість не відіграє суттєвої ролі при найбільш поширених захворюваннях нирок. Значення її визнається для полікістозу, діабетичного гломерулосклероз, деяких форм первинного амілоїдозу. Слід, однак, відзначити, що гіпертонічна хвороба, у виникненні якої роль спадкового чинника визнається більшістю авторів, досить часта, щоб іноді випадковим чином поєднуватися з захворюванням нирок. Приблизно 10% населення страждають на гіпертонічну хворобу.

Якщо допустити можливість випадкових поєднань гіпертонічної хвороби та захворювання нирок, треба визнати, що 10% осіб із захворюваннями нирок страждають також на гіпертонічну хворобу. У таких випадках у хворого нирковим захворюванням з ПГС в сім`ї може бути виявлена незвично часта артеріальна гіпертонія. Нераспознавание поєднаної природи гіпертонії може бути однією з причин відсутності гіпотензивного ефекту оперативного лікування одностороннього ураження, нирок. Виявлення осіб з поєднаною природою гіпертонії представляється практично дуже важким, якщо послідовність розвитку у пацієнта гіпертонічної хвороби та захворювання нирок не встановлена документально. Відоме діагностичне значення може мати ту обставину, що пік захворюваності на гіпертонічну хворобу відноситься до більш пізнього віку, ніж максимум захворюваності хворобами нирок з ПГС.

ПГС з багатьох клінічних і патофізіологічних аспектів тісно пов`язаний з гіпертонічною хворобою. Звертає на себе увагу виявлене поряд авторів підвищення активності реніну крові і гіпертрофії юкстагломерулярного апарату у частини хворих в початковій стадії гіпертонічної хвороби [Шхвацабая І. К., Коздоба О. А., 1975].

Існує думка, що спадковий дефект при гіпертонічній хворобі проявляється порушенням саме діяльності нирок. Згідно розвиває Ю. В. Постнова (1972-1981) уявленням, в основі гіпертонічної хвороби лежить генетично обумовлений дефект проникності клітинних мембран, зокрема, для натрію, що обтяжує функцію нирок і, за припущенням автора, активує сервомеханізми, підтримують підвищення артеріального тиску.

Таким чином, нирці приписується істотна роль у розвитку есенціальної гіпертонії. Деякі автори [Grollman А., 1969] вказують навіть на умовність поділу ПГС і гіпертонічної хвороби взагалі, вважаючи, що гіпертонія при гіпертонічній хворобі також є нефрогенної. Зрозуміло, ці погляди не є підставою для перегляду існуючих нозологічних підрозділів. Під ПГС все однозначно розуміють гіпертонічні стану, патогенетично пов`язані з первинним захворюванням нирок.

Виявлено деякі особливості регіональної гемодинаміки при ПГС в порівнянні з гіпертонічною хворобою. За J. Brod і співавт. (1975), при помірному ПГС (хронічний нефрит, пієлонефрит - без ниркової недостатності і анемії) знайдено збільшення серцевого викиду, головним чином ударного обсягу, підвищення опору судин нирок і шкіри-загальне периферичний опір, опір судин м`язів і висцеральное судинний опір були нормальними. При гіпертонічній хворобі частіше відзначалося збільшення загального периферичного опору, вісцерального судинного опору і опору судин нирок, а опір судин м`язів виявилося зниженим.

Тривало існуючий і недостатньо лікований ПГС, як і всякий гіпертонічний синдром, веде до гіпертрофії судинної стінки, зміни інтими, артеріосклерозу. Гіпертонічний синдром є одним з найбільш сильних і безперечних чинників ризику атеросклерозу, зокрема ішемічної хвороби серця. ПГС, особливо в поєднанні з гіперліпідемією, що спостерігається у деяких осіб з хворобами нирок (нефротичний синдром, ХНН), також може бути таким фактором ризику. Потовщення інтими і атеросклероз можуть поширюватися і на великі судини і аорту. Атеросклероз ниркових артерій в свою чергу може призвести до ішемії нирки і через активацію ренін-ангіотензинової механізму підтримувати або посилювати гіпертонію.

Порушення окремих ланок регуляції артеріального тиску можуть вести до гіпертонії через зміни центральної гемодинаміки різного характеру, а саме шляхом переважного збільшення серцевого викиду або загального периферичного опору, або обох цих показників.

Серед показників центральної гемодинаміки, доступних для клінічного вивчення, щодо більшого значення має величина серцевого викиду, що отримується, наприклад, безпосередньо при обробці кривої розведення. Загальний периферичний опір розраховується, виходячи з хвилинного обсягу і середнього артеріального тиску, і як похідна величина включає помилки вимірювання вихідних величин. Тому при виділенні гемодинамічних варіантів нам видається більш правильним спиратися на хвилинний об`єм, хоча будь-які зрушення в центральній гемодинаміці, що супроводжують підвищення артеріального тиску, припускають невідповідність між хвилинним об`ємом і загальним периферичним опором (зокрема, в разі високого хвилинного обсягу - недостатнє зменшення судинного опору) .

Ми досліджували центральну гемодинаміку методом розведення барвника у 174 хворих з різними хронічними захворюваннями нирок з ПГС, які перебували в стаціонарі. До нормальному серцевому викиду (еукінетіческій варіант) ми відносили хвилинний обсяг від 4,5 до 7,5 л (що відповідає М ± 1,5&sigma- нашої контрольної групи). Варіант з хвилинним об`ємом менше 4,5 л вважали гипокинетическим, більше 7,5 л - гіперкінетичним.

При хронічних паренхіматозних захворюваннях нирок з ПГС (без серцевої та ниркової недостатності) зміни центральної гемодинаміки виявилися дуже різними. Кілька більш характерним є збільшення серцевого викиду, що спостерігалося у більшості хворих, і в меншій мірі - підвищення загального периферичного опору. Відзначено деякі особливості клінічної характеристики хворих з різними гемодинамічними варіантами ПГС.

Хворі з гіперкінетичним варіантом відрізнялися в середньому більш молодим віком, дещо меншою тривалістю гіпертонічного синдрому і явним переважанням лабільною гіпертонії. Рівень артеріального тиску коливався в широких межах при різних варіантах, але в середньому був нижчий при гіперкінетичному варіанті. У хворих з гіпокінетичним варіантом відзначені протилежні тенденції. Зниження артеріального тиску в процесі лікування супроводжувалося зниженням серцевого викиду у хворих з гіперкінетичним варіантом і зниженням загального периферичного опору у хворих з гіпокінетичним варіантом.

Для хворих, у яких хронічне захворювання нирок з ПГС ускладнилося серцевою недостатністю, кілька більш характерним виявилося гипокинетические кровообіг з високим загальним периферичним опором. При хронічній нирковій недостатності ПГС майже закономірно поєднується з гіперкінетичним кровообігом.

Загальний периферичний опір визначається не тільки просвітом артеріол, а й в`язкістю крові.

В`язкість крові у великих судинах в основному залежить від вмісту в ній еритроцитів, а в малих судинах грає роль також зміст і склад білка плазми. У більшості хворих з ПГС в`язкість крові не змінена. При хронічній нирковій недостатності, що супроводжується зазвичай анемією, і при нефротичному синдромі особливості крові сприяють скоріше зниження загального периферичного опору.

Відсутність гемодинамического стереотипу при ПГС показано багатьма дослідниками. Спроби виділити найбільш характерні гемодинамічні варіанти при певних нозологічних формах дають суперечливі результати. Наприклад, при реноваскулярной гіпертонії деякі автори знаходячи схильність до збільшення серцевого викиду [Frohlich Е. et al 1967].

А. П. Рапопорт (1973) виявив, що ПГС при хронічному пієлонефриті і нефроптозе без звуження ниркової артерії поєднується з підвищенням серцевого викиду, а при звуженні ниркової артерії і при важких паренхіматозних захворюваннях нирок - з підвищенням загального периферичного опору Б. М. Шершевскій і Е. С. Жестікова (1976) показали, що у більшості хворих на хронічний нефритом і особливо на хронічний пієлонефрит гіпертонія поєднується зі збільшенням загального периферичного опору і лише у меншої частини хворих, переважно хронічним нефритом, відзначено і підвищення серцевого викиду.

Л. І. Фогельсон і Т. Є. Сокирко (1970) знайшли, що при ПГС показники загальної гемодинаміки в середньому взагалі мало змінені, незначно збільшені серцевий викид і загальний периферичний опір, мало зменшений об`єм циркулюючої крові.

Нами показано, що, незважаючи на деякі характерні тенденції, які виявляються при аналізі середніх даних по групах, практично при всіх вивчених нозологічних формах можна зустріти все гемодинамічні варіанти. Виняток становить злоякісний гіпертонічний синдром, при якому гиперкинетический варіант не зустрічався. Таким чином, з огляду на важливість цього питання для вибору лікування, є важливим впровадження в практику і поширення доступних методів, що дозволяють прямо або побічно оцінити основні особливості центральної гемодинаміки у кожного хворого з ПГС.

Ураження нирок може призвести до артеріальної гіпертонії різними шляхами. Затримка натрію і води веде до збільшення обсягу крові, в частині випадків - до підвищення серцевого викиду. Одночасно, набряк судинної стінки може збільшити загальний периферичний опір як механічним шляхом, так і внаслідок посилення судинної реактивності на вазопресорні речовини навіть у нормальних концентраціях. Цей механізм найбільш очевидний при гострому нефриті і гострої ниркової недостатності.

Поразка судин нирок (великих і малих), приводячи до місцевої ішемії, запускає ренінангіотензинової механізм. Імунне ураження артеріол (тільки нирок або ширше), як це може спостерігатися при хронічному ГН, волчаночном нефриті, вузликовому периартеріїт, амілоїдозі та деяких інших захворюваннях, веде до підвищення загального периферичного опору і гіпертонії незалежно від вазоконстрикції і зміни судинної реактивності. Загибель ниркової тканини супроводжується зниженням ендокринної функції нирок, зокрема зменшенням вироблення деяких простагландинів.

Конкретна роль цього фактора в підтримці гіпертонії при хронічній нирковій недостатності, а також ренопрівной гіпертонії, залишається маловивченою. Зниження чутливості барорецепторів і прискорення в подальшому під впливом гіпертонії розвитку артеріосклерозу і атеросклерозу можуть бути додатковими факторами, що підтримують нефрогенну (як і будь-яку іншу) гіпертонію.

клінічна нефрологія

під ред. Е.М. Тареева

Поділитися в соц мережах: