Лабораторні дослідження печінки і жовчного міхура

• визначення порушення функції печінки,
• оцінка тяжкості ушкодження печінки,
• моніторування перебігу захворювання печінки і відповіді на лікування,
• уточнення діагнозу.

Багато біохімічні аналізи і показники, що відображають функцію виділення, звуться функціональних тестів печінки. Проте частина цих показників в більшій мірі відображає кількість ферментів, що потрапляє в кровотік (наприклад, амінотрансферази з пошкоджених клітин печінки, лужна фосфатаза при холестазі). Тільки певні тести дійсно дозволяють оцінити функцію печінки, визначаючи гепатобіліарну екскрецію (наприклад, білірубіну) або синтетичну здатність печінки (наприклад, ПВ або MHO- альбумін).

Найбільш корисними є тести скринінгу різних захворювань печінки - це рівень амінотрансфераз сироватки (найчастіше досліджувані показники серед функціональних печінкових тестів), білірубін і лужна фосфатаза. Певні схеми біохімічних порушень допомагають в диференціюванні гепатоцелюлярної патології і порушень жовчної екскреції. Тести для діагностики вірусних гепатитів, запалення печінки або імунної діерегуляціі включають серологічні тести визначення маркерів вірусів гепатиту і вимір імуноглобулінів, антитіл і аутоантитіл.

Відео: Ехографіческая анатомія і техніка проведення дослідження печінки

Дослідження пошкодження печінки

амінотрансферази. Аланіновую амінотрансфераза (АЛТ) і аспарагінова амінотрансфераза (ACT) вивільняються з ушкоджених клітин таким чином, ці ферменти є чутливими індикаторами пошкодження печінки. Досить високий рівень (gt; 500 МО / л-нормальний показник lt; 40 МО / л), що вказує на гострий гепатоцелюлярний некроз, який зазвичай виникає в наступних ситуаціях:

• гострий вірусний гепатит,
• гепатит, викликаний токсинами або лікарськими препаратами,
• ішемічний гепатит або інфаркт печінки.

Високі рівні зазвичай зберігаються протягом декількох днів або при вірусному гепатиті - тижнів. Рівень підвищення може не відображати ступінь пошкодження печінки. Послідовні вимірювання краще відображають тяжкість і прогноз, ніж одиничне дослідження. Зниження сироватковихтрансаміназ свідчить про одужання за винятком тих випадків, коли це відбувається паралельно з підвищенням рівня білірубіну, ПВ або MHO, що свідчить на користь фульмінантний печінкової недостатності з розвитком феномена ускользания ферментів.

Рівні амінотрансфераз також значно підвищені в наступних ситуаціях:

• загострення аутоімунного гепатиту,
• реактивация хронічного гепатиту В,
• гострий синдром Бадца-Кіарі,
• гостра жирова печінка вагітних,
• пасаж каменю по загальному жовчному протоку.

Помірне підвищення рівнів АЛТ і ACT (300-500 МО / л) зберігається при хронічних захворюваннях печінки (наприклад, при хронічному вірусному і алкогольному гепатиті), при біліарної обструкції, за винятком відходження каменю через загальний жовчний протік, що може спричинити минуще помітне підвищення рівня ферментів, іноді до рівня тисяч МО / л.

Незначне підвищення (lt; 300 МО / л) - неспецифічна і часто спостерігається при таких захворюваннях, як:

• вірусний цироз печінки,
• неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖБП),
• холестатичні захворювання печінки,
• гепатоцелюлярний рак.

Рівні амінотрансфераз можуть бути нормальними при деяких хворобах печінки, таких як:

Відео: УЗД печінки і жовчного міхура

• гемохроматоз,
• ушкодження печінки, викликані застосований-ним метотрексату або аміодарону,
• хронічний гепатітС,
• НАЖБП.

Підвищення рівня АЛТ деяким чином специфічно для захворювань печінки. При більшості захворювань печінки співвідношення ACT до АЛТ lt; 1.Тема не менше при захворюваннях печінки, пов`язаних з алкоголем, характерно співвідношення gt; 2, т. К. У алкоголіків має місце дефіцит піридоксаль- 5-фосфату, який потрібно для синтезу АЛТ, але менш важливий для синтезу ACT. Це пояснює, чому дані показники бувають у цих пацієнтів низькими (lt; 300 МО / л).

Лактат дегидрогеназа. ЛДГ зазвичай не включається в рутинні аналізи, її присутність в інших органах робить її нечутливою і неспецифічною для пошкодження печінки. Зазвичай рівень ЛДГ підвищений при ішемічному гепатиті і раках, широко інфільтруючих в печінку.

Дослідження для виключення холестазу

білірубін. Білірубін, пігмент жовчі, продукується при руйнуванні білків гема, в основному - гема гемоглобіну старіючих червоних клітин крові. Некон`югований білірубін розчиняється в воді і, таким чином, не може виводитися з мочой- велика кількість зв`язується з альбуміном в плазмі. Білірубін кон`югується в печінці з глюкуроновою кислотою для формування водорастворимого білірубін диглюкороніду. Потім кон`югований білірубін виводиться через жовчні шляхи в 12-палої кишки, де метаболізується в уробіліноген (деякі з яких всмоктуються і ресекретіруются в жовч), а потім в Уробилин оранжевого кольору (більшість з яких виділяється з фекаліями). Ці жовчні пігменти надають стільця типовий колір.

Гипербилирубинемия виникає внаслідок:

• збільшеної продукції білірубіну,
• зниження печінкового захоплення або кон`югації,
• зниження екскреції білірубіну.

Зазвичай загальний білірубін в основному представлений некон`югованій фракцією з показниками lt; 1,2 мг / дл (lt; 20 мкмоль / л). Фракційні вимірювання оцінюють пропорцію кон`югованого білірубіну (тобто прямого, званого так через те, що він вимірюється безпосередньо без використання розчинників). Фракційність найбільш корисна при оцінці неонатальної жовтяниці і для розуміння причини підвищеного рівня білірубіну при інших нормальних печінкових тестах, що дає підстави припускати, що причина - не в гепатобіліарної дисфункції.

Некон`югірованная гіпербілірубінемія непряма фракція білірубіну gt; 85% відображає підвищення продукції білірубіну або порушення захоплення печена або кон`югації (наприклад, при синдромі Жильбера).

Кон`югрованная гіпербілірубінемія (пряма фракція білірубіну gt; 50%) виникає при зниженні утворення жовчі або її екскреції (холестаз). При наявності інших порушень в печінкових тестах високий рівень білірубіну вказує на гепатоцеллюлярную дисфункцію. Сироватковий білірубін в якійсь мірі нечутливий до печінкової дисфункції.

Білірубінурія означає наявність кон`югованого білірубіну в сечо він потрапляє в сечу, т. К. Його рівень в крові значно підвищений, що вказує на важку патологію. Білірубінурія може визначатися у ліжку пацієнта за допомогою комерційних тестових сечових смужок при гострому вірусному гепатиті або інших гепатобіліарних захворюваннях, навіть до появи жовтяниці. Проте точність таких тестів обмежена. Результати можуть виявитися помилково негативні при зберіганні зразка сечі тривалий час, при прийомі вітаміну С, або якщо сеча містить нітрати. Подібно до цього підвищення рівня уробіліногену неспецифічна і невідчутно.

лужна фосфатаза. Підвищений рівень цього ферменту гепатоцитів передбачає холестаз. Результати можуть бути неспецифічні, оскільки лужна фосфатаза складається з різних ізоферментів і має широке внепеченочной поширення (наприклад, в плаценті, тонкому кишечнику, крові, нирках, і, зокрема, в кістках).

Рівень лужної фосфатази підвищується gt; 4 норм протягом 1-2 днів після появи біліарної обструкції, незалежно від області її появи. Підвищення до 3 норм зазвичай відбувається при багатьох захворюваннях печінки, включаючи:

• гепатит,
• цироз,
• об`ємні утворення (наприклад, карцинома),
• інфільтративні процеси (наприклад, амілоїдоз, саркоїдоз, туберкульоз, метастази, абсцеси),
• сифілітичний гепатит (ЛФ може бути непропорційно підвищена в порівнянні зі звичайними змінами в інших печінкових показниках).

Ізольоване підвищення може супроводжувати:

• очаговую патологію в печінці,
• часткову або періодичну обструкцію жовчовивідних проток (наприклад, камінь, стриктура, холангіокарцинома),
• сіфілітческій гепатит,
• рідкісну інфільтративну патологію. Ізольоване підвищення також відбувається при відсутності очевидної печінкової або біліарної патології, крім таких випадків:
• деякі типи раку без залучення печінки (наприклад, бронхогенная карцинома, ходжінская лімфома, почечноклеточной карцинома);
• після прийому жирного м`яса;
• при вагітності (т. к. фермент утворюється в плаценті);
• діти і підлітки, все ще ростуть;
• при хронічній нирковій недостатності (т. к. фермент утворюється в кишечнику і кістках).

Рівні углютаміл транспептидази або 5-нуклеотидази, яка більш специфічна для печінки, дозволяють диференціювати печінкові або позапечінкові джерела лужноїфосфатази краще, ніж її фракціонування, яке технічно складніше. Також в цілому у асімптоматічних літніх людей підвищення ЛФ зазвичай пов`язане з кістками (наприклад, при хворобі Педжета) і не вимагає подальших досліджень печінки 5-нуклеотидази. підвищення рівня цього ферменту так само відчутно, як у лужноїфосфатази, для виявлення холестазуі біліарної обструкції, але більш специфічно, майже завжди вказуючи на гепатобіліарну дисфункцію. Оскільки рівні ЛФ і 5-нуклеодази не завжди корелюють, один показник може бути нормальний, а інший підвищений -глютамілтранспептидази (ГГТ). Рівень цього ферменту підвищується при гепатобіліарної дисфункції, особливо при холестазі, і вільно корелює з рівнями АЛТ і 5нуклеотідазой. Рівні не підвищуються при патології кісток, в період дитинства або під час вагітності. Проте алкоголь або певні препарати (наприклад, деякі антиконвульсанти, варфарин) можуть індукувати печінкові мікросомальні (цитохром Р-450) ферментів, значно підвищуючи рівень ГГТ і, таким чином, обмежують її специфічність.

Дослідження синтетичної здатності печінки

ПВ і MHO. ПВ може виражатися в часі (сек) або, що переважно, як відношення виміряного ПВ у пацієнта до контрольного лабораторного значенням (MHO). MHO більш точно, ніж ПВ моніторірует антикоагуляція. MHO і ПВ - це точні заходи вимірювання здатності печінки синтезувати фібриноген і залежні від вітаміну К коагулюють фактори: фактори II, V, VII і X. Зміни можуть відбутися швидко, т. К. Деякі з коагулирующих факторів мають короткий біологічний період напіврозпаду (наприклад, 6 годину для фактора VII). Аномалії, що вказують на важку гепатоцеллюлярную дисфункцію, загрозливий ознака ризику розвитку гострої печінкової патології. При хронічних захворюваннях печінки підвищення MHO або ПВ вказує на прогресію печінкової недостатності. Рівні MHO або ПВ не підвищують при помірній гепатоцелюлярної дисфункції і часто нормальні при цирозі.

Подовжене ПВ і змінене MHO можуть виникати в результаті порушень коагуляції як в разі коагулопатії споживання, так і дефіциту вітаміну К. Мальабсорбція жирів, як при холестазі, може викликати дефіцит вітаміну К. При хронічному холестазі виражена гепатоцеллюлярная дисфункція може бути виключена, якщо заміщення вітаміном К (10 мг підшкірно) коригує ПВ gt; на 30% протягом 24 год.

сироваткові білки. Більшість сироваткових білків синтезуються гепатоцитами, включаючи а-ірглобуліни, альбумін і більшість факторів згортання (за винятком фактора VIII, що виділяється судинним ендотелієм, або у-глобуліну, що виділяється В-клітинами). Гепатоцити також виробляють білки, які допомагають в діагностиці специфічних захворювань:

• ₁-антітрісін (відсутній при дефіциті ₁-антитрипсина),
• церулоплазмін (знижений при хворобі Вільсона),
• трансферин (насичується залізом при гемохроматозі),
• ферритин (значно підвищено при гемохроматозі).

Ці білки зазвичай підвищуються у відповідь на пошкодження (наприклад, при запаленні) різних тканин, так що підвищення може бути неспецифічним і не мати відношення до захворювань печінки.

Сироватковий альбумін зазвичай знижується при хронічних захворюваннях печінки, через перерозподіл обсягів рідини (наприклад, при асциті), при зменшенні печінкового синтезу або того й іншого. значення lt; 3 гр / дл lt; 30 гр / л дозволяють припустити знижений синтез, викликаний однією з наступних причин:

• виражений цироз (найбільш часта причина),
• алкоголізм,
• хронічне запалення,
• недолік що надходить з їжею білка.

Гипоальбуминемия також може виникнути в результаті масивної втрати альбуміну через нирки (наприклад, при нефротичному синдромі). кишечник (наприклад, при протеїн-які втрачають мстроентеропатіях) або шкіри (наприклад, через опіки або ексфоліативного дерматиту).

Так як альбумін має період напіврозпаду близько 20 днів, сироваткові рівні можуть підвищуватися або знижуватися протягом тижнів

Інші лабораторні тести

аміак. Азотні сполуки, що потрапляють в товсту кишку (наприклад, спожитий білок, що виділяється сечовина), розщеплюються бактеріями резидентами з вивільненням аміаку.

Потім аміак всмоктується і переноситься через портальну вену в печінку. Здорова печінка очищає портальну кров від аміаку і перетворює його в глютамін, який метаболізується і виводиться нирками у вигляді сечовини. У пацієнтів з портальних шунтуванням хвора печінка не елімінує аміак, який потрапляє в системний кровообіг, що, можливо, вносить свій внесок у розвиток портосистемной енцефалопатії. Підвищення рівня аміаку спостерігається при печінковій енцефалопатії, але рівні можуть бути помилково завищені або занижені. При вираженому пошкодженні печінки наступні причини можуть привести до підвищення рівня аміаку:

• високобілкова дієта,
• шлунково-кишкова кровотеча,
• гіпокаліємія,
• метаболічний алкалоз,
• алкоголь,
• певні препарати (барбітурати, діуретики, опіоїди, антиконвульсанти),
• хіміотерапія в високих дозах,
• парентеральне харчування,
• ниркова недостатність,
• екстремальне м`язову напругу і виснаження м`язів,
• отруєння саліцилатами,
• шок,
• уретросігмоідостомія,
• сечостатева інфекція з уреазопродуцітрующімі мікроорганізмами, наприклад Proteus mirabilis.

Оскільки ступінь підвищення рівня аміаку погано корелює з тяжкістю печінкової енцефалопатії, цей показник має обмежене використання в моніторування терапії.

сироваткові імуноглобуліни. При хронічних захворюваннях печінки сироваткові імуноглобуліни часто підвищено. Проте, це підвищення неспецифічної і зазвичай не допомагає в клінічній оцінці. При гострому гепатиті рівні підвищуються незначно, помірно - при хронічному активному гепатиті і значно при аутоімунному гепатиті. Діагностичне значення має підвищення різних типів імуноглобулінів:

• IgM при первинному біліарному цирозі,
• IgA при алкогольної хвороби печінки,
• IgG при аутоімунному гепатиті.

Антимітохондріальні антитіла.

Присутні в наступних ситуаціях:

• аутоімунний гепатит,
• лікарський гепатит,
• інші аутоімунні захворювання, такі як патологія сполучної тканини, важка псевдопаралітична міастенія, аутоімунний тиреоїдит, хвороба Аддісона та аутоімунна гемолітична анемія.

Відео: Пальпація печінкі та жовчного міхура / Пальпація печінки і жовчного міхура

Антимітохондріальні антитіла можуть допомогти у визначенні причин холестазу, т. К. Зазвичай вони відсутні при внепеченочной біліарної обструкції і при первинному склерозуючому холангите

інші антитіла. Інші антитіла можуть допомогти в діагностиці таких захворювань:

• аутоімунний гепатит: Антігладкомишечние антитіла (антіактіновие), антинуклеарні антитіла (AHA), які дають гомогенну (дифузну) флюоресценцію і антитіла до печінково-нирковою микросомам типу I (anti-LKM1) також часто присутні,
• первинний біліарний цироз,
• первинний склерозуючий холангіт: перинуклеарний антінейтрофільние цитоплазматические антитіла (p-ANCA) свідчать на користь діагнозу.

Ізольовані відхилення в значеннях зазначених антитіл ніколи не є приводом для діагнозу і не дозволяють виявити патогенез захворювання.

-фетопротеїн (АФП). АФП, глікопротеїн, зазвичай синтезується в желточном мішку ембріона, а потім - фетальної печінкою, підвищений у новонароджених і вагітних. АФП швидко знижується в перший рік життя, досягаючи свого значення у дорослих lt; 10-20 нг / мл або lt; 10-20 мг / л (в залежності від лабораторії) до віку 1 року. Збільшення АФП, неважливо наскільки, має викликати підозру на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Сироватковий рівень АФП в цілому корелює з розміром пухлини, її диференціацією і наявністю метастазів. Оскільки невеликі пухлини можуть продукувати мало АФП, його збільшення дозволяє припустити наявність ГЦК, особливо коли пухлина gt; 3 см в діаметрі. АФП також допомагає передбачити прогноз.

Помірне підвищення АФП спостерігається при гострому і хронічному гепатиті, ймовірно відображаючи регенерацію печінки. Іноді рівень АФП може підвищуватися до 500 нг / мл при фульмтнантном гепатиті. Високі рівні АФП також можуть набдлюдаться при деяких інших захворюваннях (наприклад, ембріональної тератокарциномах, гепатобластома у дітей, при деяких метастазах раку шлунково-кишкового тракту, деяких холангіокарціноми), але ці ситуації нечасті і зазвичай можуть бути диференційовані на підставі клінічних та гістопатологічних ознак.

Чутливість, специфічність і пікові рівні АФП у пацієнтів з ГЦК варіюють в популяції, відображаючи відмінності таких факторів, як поширеність гепатиту і етнічність. В областях з відносним низькою поширеністю гепатиту прикордонні рівні АФП в 20 нг / мл мають чутливість 39-64% і специфічність в 76-91%. Проте не всі карциноми продукують АФП. Таким чином, АФП не є ідеальним скринінговим тестом, але грає свою роль в діагностиці ГКК. Рівні, що перевищують норму, особливо при їх тенденції до підвищення, конкретно припускають наявність ГЦК. У пацієнтів з цирозом і вогнищевими утвореннями та високим рівнем предсказательное значення високо. Найкращим інструментом для динамічного спостереження в даний час служить комбінація визначення АФП і виконання УЗД.