Фармакологічні проби

Більшість провокаційних фармакологічних проб направлено на виявлення прихованої коронарної патології або на уточнення характеру діагностованою коронарної недостатності.
Дозволяють фармакологічні проби, навпаки, спрямовані на усунення існуючого і об`єктивно реєстрованого дисбалансу між регулюючими системами і ураженим органом. Внаслідок цього, під впливом дозволяють факторів тимчасово усуваються якісь конкретні патологічні симптоми. Завдяки цьому, вдається підтвердити діагностовану форму, а також обґрунтувати диференційовану терапію уточненого патологічного стану.
Існує ряд станів, при яких фармакологічна проба стає пробою першого вибору.

Відео: Indirect Estimation of Signal Dependent Noise With Nonadaptive Heterogeneous Samples

Провокаційні фармакологічні проби

Проба з ергометрину (ергоновін малеатом). Ергометрин є алкалоїдом ріжків. Він посилює стимуляцію -блокаторів та внаслідок цього викликає спазм кровоносних судин. При особливої або вазоспастической формі стенокардії ергометрін може викликати спазм коронарних артерій і, отже, підтвердити наявність ІХС. Тому ергометріновая проба необхідна в тих випадках, коли спазм коронарних артерій передбачається, але не знаходить об`єктивного підтвердження.
Проведення проби особливо доцільно у хворих з симптомами стенокардії, у яких під час коронарографії не виявляються звуження коронарних артерій. Введення ергометрину в процесі виконання коронарографії дозволяє візуалізувати провокується спазм кровоносних судин, що є важливим діагностичним критерієм. Застосування проби з ергометрину для виявлення спазму коронарних артерій у зв`язку з небезпекою розвитку серйозних ускладнень допустимо тільки в спеціалізованих кардіологічних відділеннях стаціонарів.
За 48 год до проби відміняють -адреноблокатори і антагоністи кальцію, за 24 год - нітрати. Ергометрин вводять внутрішньовенно у вигляді повторних болюсов в наростаючих дозах через кожні 5 хв. Пробу виконують при постійному контролі ЕКГ.
Критеріями припинення проби є розвиток нападу стенокардії, зміни ЕКГ ішемічного типу, порушення ритму серця (аритмія високих градацій), різке підвищення артеріального тиску.
При наявності у хворого вазоспастической стенокардії ергометріновая проба, як правило, провокує стенокардію, що супроводжується значним підвищенням сегмента ST.
Проба може проводитися із застосуванням ангіографічної контролю або без нього.
У деяких хворих під час проби можуть з`явитися нудота, біль в грудях, аритмії (шлуночкова екстрасистолія, політопна екстрасистолія, бігемінія, короткочасна шлуночковатахікардія). У цьому випадку дослідження необхідно припинити.
При появі нападу стенокардії вірогідність позитивного результату підвищується. При больовому нападі без електрокардіографічного підтвердження ішемії міокарда проба виявляється сумнівною навіть у випадках загрудинноїболю. Поєднання проби з фізичним навантаженням зі сцинтиграфией міокарда з 201Тl підвищує її чутливість з 25 до 80%.
При позитивних результатах проби необхідно внутрішньовенне введення нітрогліцерину, при тривалому спазмі коронарних артерій - внутрішньокоронарне введення цього препарату.
Поєднання добутаміновой проби з ехокардіографічні дослідженням серця підвищує діагностичні можливості.

Римський лікар К. Гален, який жив у II ст до н.е., довів, що в артеріальних судинах протікає кров. До цього вважалося, що по ним пересувається повітря.

Критеріями порушень місцевої скоротливості міокарда при стрес-ехокардіографії з добутаміном є:

• зниження амплітуди руху стінок міокарда;
• зменшення їх систолічного потовщення в двох і більше сегментах;
• наявність двофазного відповіді: поліпшення скоротливості сегментів міокарда з початково зниженою сократимостью при введенні добутаміну в малих дозах з подальшим поверненням скоротливості цих сегментів до вихідного рівня при введенні добутаміну в високих дозах.

Ефективність проби збільшується при проведенні додаткових радіонуклідних методів (вентрикулографія, сцинтиграфія міокарда).

Критеріями припинення проби є:

• стенокардія;
• досягнення субмаксимальної ЧСС (85% від максимальної);
• поява вираженої шлуночкової або супра-вентрикулярної екстрасистолії;
• зниження артеріального тиску, порушення або погіршення скорочувальної функції лівого шлуночка (за даними ехокардіографії), ішемічне зниження сегмента ST (горизонтальне або косонісходящее більше 2 мм).

Проба відносно безпечна (навіть у літніх людей).

{Module дірект4}

Ефективність цієї проби пояснюється тим, що маленькі дози добутаміну здатні покращувати скоротливість гібернірующего і «приголомшеного» міокарда.
Добутамин - селективний -агоніст. Частота серцевих скорочень зростає при дозах, що перевищують 10 мкг / кг маси тіла / хв.
Є кілька методик введення добутаміну.
Інша методика включає зростаючу інфузію добутаміну в кількості 5, 10, 15, 20 і до 40 мкг / кг маси тіла / хв по 3 хв з моніторним наглядом за регіональної і глобальної сократимостью лівого шлуночка. Інфузія припиняється при досягненні субмаксимальної частоти серцевих скорочень, виникненні нападу стенокардії або появі ехокардіографічних і ЕКГ-змін ішемічного характеру. Інфузія може бути припинена при артеріальній гіпертензії (артеріальний тиск піднімається вище 220 і 120 мм рт. Ст.), Гіпотензії, що загрожують порушеннях серцевого ритму.

Відповіді з боку серцево-судинної системи при проведенні добутаміновой стрес-ехокардіографії включають:

• тривале поліпшення скоротливості міокарда;
• тривале погіршення скоротливості міокарда;
• відсутність змін.

При високих дозах добутаміну «сплячий» міокард повинен проявлятися погіршенням скоротливості.
Застосування вазодилататорів. Третім підходом при використанні провокаційних фармакологічних проб є застосування вазодилататорів (судинорозширювальних препаратів - дипиридамола або аденозину).

Відео: Diffusion Cell Apparatus

Дозволяють фармакологічні проби

Нітрогліцериновими проба. Слід мати на увазі, що іноді нітрогліцерин може привести до короткочасного зниження артеріального тиску, особливо при вертикальному положенні хворого. Тому при проведенні нітрогліцериновими проби оптимальним є положення хворого напівлежачи або сидячи.
Нітрогліцериновими проба застосовується і при доплерографії, яка допомагає оцінити функцію лівого шлуночка. Доплерографія трансмитрального кровотоку, здійснювана до і через 5 хв після прийому нітрогліцерину під язик, дозволяє досліджувати диастолическую функцію лівого шлуночка і оптимізувати призначення різних лікарських препаратів (зокрема, нітратів) у хворих з ішемічною кардіоміопатією.
Нитроглицеринового пробу застосовують також під час коронарографії у хворих з незміненими коронарними артеріями для вивчення ендотелійнезавісімой функції судин.
Проба з пропранололом. Пробу з -адреноблокатором пропранололом іноді використовують для оцінки змін кінцевої частини шлуночкового комплексу, можливо, пов`язаних з адренергічними впливами.
Проба з хлористим калієм. Проба іноді застосовується для відмінності змін ЕКГ при ішемічній хворобі серця від змін при інших захворюваннях (миокардиопатии, нейроциркуляторна дистонія, клімактеричний кардіопатії).
Хворому натщесерце внутрішньо дають 6-8 г калію хлориду, розчиненого в 100 мл води. ЕКГ роблять до прийому калію хлориду, через 1,5 години після прийому, а також на наступний ранок. За 3-4 дні до проби доцільно скасувати будь-які препарати калію і препарати, що змінюють вміст калію в крові (сечогінні, стероїдні гормони).
Поліпшення процесів реполяризації в деяких випадках дозволяє диференціювати коронарогенние і некрогенние порушення (дисгормональну кардиопатию, нейроциркуляторну дистонію).
Пробу не рекомендується проводити хворим з нирковими порушеннями, хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту і вираженими змінами мінерального обміну.
Атропіновая проба. З можливих побічних явищ атропіну можуть відзначатися сухість у роті, сонливість, почервоніння обличчя, синусова (рідше пароксизмальна) тахікардія, ритм коронарного синуса і передсердно-шлуночкова дисоціація на ЕКГ.
Протипоказаннями до проведення проби є кардіомегалія, глаукома, високий ступінь міопії, синусова та ектопічна тахікардія, політопна екстрасистолія.
Проба вважається негативною при учащении синусового ритму на 30% і більше від вихідного.

Проба на наявність синдрому слабкості синусового вузла вважається позитивною в випадках:

• недостатнього почастішання синусового ритму (менше 30% від вихідного);
• збільшення ЧСС за рахунок вогнищ ектопічної активності;
• виникнення синоаурикулярной блокади II ступеня;
• виникнення періодів зупинки синусового вузла.

Проба з фуросемідом. Проба заснована на стимуляції у хворих з гиперальдостеронизмом-ангіотензин-альдостеронової системи під впливом фуросеміду. При зниженні рівня натрію в крові порушуються осморецептори, знижується секреція антидіуретичного гормону, зменшується обсяг позаклітинної рідини за рахунок втрати води. Ці зміни сприймаються осмо- і об`ємними рецепторами, через які і здійснюється стимуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
Пацієнту внутрішньовенно вводиться 40 мг фуросеміду. Кров для визначення концентрації альдостерону, реніну в плазмі, а також вмісту калію і натрію в плазмі і еритроцитах береться через ^ після введення фуросеміду і через 4 години після введення препарату. Сечу збирають в положенні хворого лежачи за 1 год до введення фуросеміду. Протягом 5 ч щогодини збирають сечу для визначення величини екскреції електролітів. Для оцінки відновного періоду після проби сечу збирають до 9 год наступного дня. Показники об`єму сечі та вмісту електролітів в ній порівнюють з базальними даними.
Контроль здійснюють за допомогою електрокардіографії протягом 1 год кожні 15 хв після введення фуросеміду. Артеріальний тиск вимірюється до введення препарату і щогодини в наступні 5 ч.
Реакція-ангіотензин-альдостеронової системи на стимуляцію фуросемидом не може бути використана в якості єдиного діагностичного критерію альдостеронизма, оскільки ця проба дозволяє лише виділити в цілому групу хворих з низкою, що не стимулюється активністю реніну в плазмі, артеріальною гіпертонією.