Сімейно спадкова оптична невропатія лебера

Генетичні дослідження. Наявність генетичного фактора в розвитку хвороби доведено проявом цього захворювання у однояйцевих близнюків. В даний час встановлено, що виникнення даного захворювання обумовлюється точковими мутаціями в мітохондріальної ДНК. Мітохондріальне успадкування оптичної нейропатії Лебера було доведено роботами D. С. Wallace і співавт. в 1988 р За даними J. С. Vilkki і співавт., в сім`ях з оптичної нейропатії Лебера виявлено явище гетероплазмії, кількість мутантних мітохондріальної ДНК варіював у різних хворих від 5 до 100% по відношенню до всієї наявної мітохондріальної ДНК. N. J. Newman і співавт. і Johns D. S. і співавт. встановили, що сімейні випадки оптичної нейропатії Лебера визначаються від загального числа пацієнтів в 43% випадків для мутації 11 778, в 78% для мутації 3460, в 65% для мутації 14 484, в 57% для мутації 12 257. Разом з тим, незважаючи на те що дане захворювання вважається сімейним спадковим захворюванням, рідко зустрічаються пацієнти, захворювання у яких можна трактувати як сімейні, а ізольовані випадки.
Сімейно-спадкова атрофія зорових нервів Лебера проявляється в основному у чоловіків 13-30 років і характеризується ураженням обох очей, але не одночасно, а через деякий проміжок часу, через 2-3 міс. Захворювання чоловіків по відношенню до жінок становить співвідношення 9: 1. Хвороба ніколи не передається від батька до сина, захворювання передається через жінок і проявляється більш ніж у 50% синів. Хворий чоловік не має уражених онуків по низхідній лінії від своїх дочок. Van Senus встановив, що хворими чоловіками, що мають нормальних синів і дочок, які ніколи не мали уражених синів або дочок, захворювання ніколи не передається. Захворювання передається виключно по материнській лінії і вражає переважно осіб чоловічої статі.
О. Н. Соколова, Н. Д. Парфьонова, І. Л. Осипова вважають, що в патогенезі леберовской спадкової атрофії лежить запальний процес в оптохиазмального області, який має сімейно-спадковий характер. За їхніми даними, цей процес клінічно нічим не відрізняється від інфекційно-алергічного оптохиазмального арахноидита. Автори вважають, що відсутність передачі патологічного гена чоловіками їх нащадкам по низхідній лінії через дочок є генетичною особливістю сімейно-спадкового оптохиазмального арахноидита і леберовской спадкової атрофії зорових нервів. За їхніми даними, сімейно-спадковий оптохиазмального арахноидит є однією з форм леберовской спадкової атрофії зорових нервів.
Грунтуючись на значній кількості спостережень хворих сімейно-спадкової оптичної нейропатії Лебера в Науково-дослідному інституті нейрохірургії ім. Н. Н. Бурденко, співробітники інституту А. А. Маляревский, Н. Д. Парфьонова, О. Н. Соколова, Н. Д. Парфьонова, І. Л. Осипова вважають, що в основі патогенезу цієї форми захворювання і порушень зорових функцій лежать прояви оптохиазмального арахноидита, а не атрофічні процеси в зорових нервах.

Відео: IMG 1806

Клінічна картина. Захворювання сімейно-спадкової атрофією зорових нервів Лебера починається зазвичай гострим двостороннім ретробульбарного невритом зі зниженням зору і появою центральної скотоми в поле зору. Захворювання нерідко розвивається на тлі головного болю, проявляється болем при русі очей, світлобоязнь. Зниження зору носить невизначений характер. Воно може виникнути досить швидко, протягом декількох днів і тижнів, а може знижуватися поступово і повільно протягом місяців і навіть років (2 роки). Захворювання характеризується ураженням обох очей, але найчастіше ураження очей розвивається не одночасно, а через різні проміжки часу (тижні і місяці). В середньому друге око уражається через 2-3 міс.
В динаміці зорових розладів можна умовно виділити три стадії: гостру, підгостру і хронічну. Гостра стадія супроводжується головним болем, болем при русі очних яблук, світлобоязнь. Захворювання протікає протягом 1-3,5 міс і характеризується зниженням гостроти зору, збільшенням кількості відносних худобою і переходом їх в абсолютні центральні скотоми. Картина очного дна відповідає низхідному ретробульбарного невриту зорових нервів. Відзначаються деяка набряклість і гіперемія дисків зорових нервів, кордони дисків стерті. Судини сильно розширені, звиті, нерівномірного калібру, відзначаються гемангіоектазіі судин пери капілярної і прекапілярні мережі. У країв диска іноді відзначаються мелкоточечние крововиливи. У підгострій стадії вищеописані зміни виражені слабше, але вже чітко визначається збліднення скроневої половини зорового нерва. Для цієї стадії характерна нестабільність зорових функцій. Давність захворювання у хворих цієї групи - 3-6 міс.
Хронічна стадія характеризується різним ступенем збліднення дисків зорових нервів, капілярна мережа судин на диску часто відсутня. У деяких хворих відзначається наявність незначного набряку дисків. Зорові функції залишаються стабільно низькими, мають місце великі абсолютні центральні скотоми, нерідко в поєднанні з концентричних звуженням поля зору. Наявність у цих хворих незначного набряку дисків зорових нервів, враховуючи тривалість перебігу захворювання і згасання запального процесу, дозволяє трактувати цей набряк як один із симптомів порушення лікворообігу в базальних цистернах мозку. Цей стан зумовлено мають місце Рубцовим і спайковимпроцесом в оптохиазмального області.
У більшості хворих на хронічну стадією захворювання негативна динаміка зорових функцій, незважаючи на енергійне комплексне лікування, є підставою для нейрохірургічної операції. Операція має на меті розсічення рубців, спайок і кіст в оптохиазмального області для усунення компресії і поліпшення кровообігу в цій зоні.
Ряд дослідників вважають, що при сімейно-спадковий оптохиазмального арахноидите у спадок передаються біологічні фактори, що сприяють розвитку рубцевого і передаються статевим шляхом в оптохиазмального області. Вони вважають, що леберовская атрофія зорових нервів і сімейно-спадковий оптохиазмального арахноидит є одним і тим же захворюванням. За даними О. Н. Соколової та співавт., Зіставлення клінічних даних та особливостей перебігу захворювання з результатами патоморфологічних досліджень Рубцевих і спаечних тканин, видалених при операції з приводу сімейно-спадкової атрофії Лебера і інфекційно-алергічного оптохиазмального арахноидита, показало ідентичність цих захворювань. На підставі своїх даних ці автори вважають, що при леберовской сімейно-спадкової атрофії зорових нервів у випадках безуспішності консервативної терапії хворі при гостроті зору менше 0,1 підлягають нейрохірургічної операції. Однак J. Imachi, К. Nishizaki відзначають лише незначні поліпшення гостроти зору після нейрохірургічного втручання при сімейно-спадкової атрофії зорових нервів Лебера.

флюоресцентная ангіографія при спадкової оптичної нейропатії Лебера малоинформативна. На ранніх стадіях захворювання у пацієнтів не визначається гіперфлюоресценція диска зорового нерва і судин на диску. Однак Smith і співавт. і Е. Nicoskelainen і співавт., грунтуючись на наявності нейроваскулярного змін на очному дні (телеангіектазії, різке розширення судин, звивистість судин сітківки) в початковій і гострої стадії захворювання, вважають ці зміни патогенетичного симптомами для атрофії зорових нервів Лебера.

Динаміка гостроти зору. Захворювання характеризується або швидким, або поступовим зниженням гостроти зору з появою центральних або парацентральних худобою. Центральне, предметне зір має тенденцію до погіршення, приводячи в ряді випадків до визначення тільки рахунки пальців у особи. Гострота зору на кінцевому етапі перебігу захворювання в певній мірі залежить від типу мутації і варіює в значному діапазоні - від 0,3 до світловідчуття. Найбільш оптимістичний прогноз мають хворі з мутацією 3460.

{Module дірект4}

Динаміка поля зору. Для ранньої стадії захворювання характерна поява центральної відносної скотоми. В подальшому визначається вже центральна абсолютна скотома, захоплююча область поля зору до 15 ° від точки фіксації. Абсолютна скотома не береться зворотному розвитку. В процесі розвитку захворювання є тенденція поширення центральної скотоми до периферії, в основному в верхній або нижній відділ поля зору. Можна відзначити, що при позитивній динаміці поліпшення в поле зору, зменшення площі відносних худобою передують поліпшенню гостроти зору і колірного зору.

Динаміка колірного зору. Хворі нейропатией Лебера характеризуються значними порушеннями колірного зору. Відзначається підвищення порогів відчуття кольору. Визначаються порушення сприйняття в червоно-зеленої частини спектру. Порушення колірного зору у носіїв відбувається за типом трітанопія.

Динаміка просторової контрастної чутливості. У ранній стадії розвитку захворювання можна визначити зниження контрастної чутливості ока в зоні середніх і високих просторових частот. В процесі розвитку захворювання і зниження гостроти зору порушення просторової контрастної чутливості мають тенденцію поширення на весь частотний діапазон.

Динаміка біологічної активності зорового шляху. У хворих спостерігаються підвищення порога електричної чутливості ока, уповільнення проведення нервового збудження по нервових волокнах зорового нерва, а також зниження критичної частоти злиття мигтіння (КЧСМ). Виразність цих порушень залежить від стадії і тривалості перебігу захворювання. Як показали дослідження W. Carroll, F. Mastaglia, застосовуючи методику викликаних потенціалів, можна виявити субклінічні прояви типової хвороби Лебера до початку прояви хвороби і зорових розладів. Було встановлено наявність подовження латентного періоду зорових викликаних потенціалів у членів сім`ї, які не мають ніяких клінічних проявів хвороби, а також у дочок жінок - носіїв патологічного гена.
У хворих з леберовской атрофією при електроенцефалографії відзначаються відхилення від нормальних показників і є слабкі ознаки залучення в процес мозкових оболонок і діенцефальних області мозку.

Діагноз і диференційний діагноз. Диференціальний діагноз проводиться з ретробульбарного невриту різного генезу. Під ретробульбарного невритом маються на увазі патологічні процеси в зоровому нерві, що відбуваються в зоні між очним яблуком і хиазмой, т. Е. Захоплюючі внутріорбітальной і внутрішньочерепної відділи зорового нерва.

Діагноз сімейно-спадкової оптичної нейропатії Лебера ґрунтується на декількох особливостях прояву і перебігу хвороби з урахуванням вивчення спадкових чинників:

1. Має місце сімейно-спадкова передача захворювання.
2. Виникнення даного захворювання обумовлюється точковими мутаціями в мітохондріальної ДНК, що призводить до заміни однієї амінокислоти на іншу.
3. Уражаються в переважній більшості чоловіки (9: 1 в порівнянні з жінками).
4. Хвороба ніколи не передається від батька до сина, захворювання передається через жінок - носіїв патологічного гена.
5. Вік хворих чоловіків обмежений молодими роками (13-30 років).
6. Захворювання обох очей проявляється ретробульбарного невритом з появою центральної скотоми в поле зору і значним зниженням гостроти зору.
7. Застосовуючи методику викликаних зорових потенціалів, можна виявити приховану, субклиническую форму атрофії Лебера у членів сім`ї хворого, які не мають ніяких клінічних проявів, а також виявити цю форму у дочок жінок - носіїв патологічного гена.
8. Розсіяний склероз відрізняється від атрофії Лебера швидким відновленням зниженою гостроти зору, ремісіями і наступними загостреннями хвороби, а також розвитком гліофіброза з утворенням специфічних «бляшок» в речовині мозку.
9. Раніше вважалося, що в основі порушень зорових функцій при Лебера-ської оптичної нейропатії лежать дегенеративні процеси в зорових нервах. В подальшому було встановлено, що при цьому захворюванні основний патологічний процес розігрується в оболонках оптохиазмального області з подальшим низхідним поширенням запального процесу на зорові нерви і проявляється у вигляді спадного ретробульбарного невриту.
10. Сімейно-спадкове захворювання амиотрофия Шарко-Марі-Тута відрізняється наявністю при цій хворобі периферичних паралітичний проявів, аміотрофією стоп і гомілок, поширенням на дистальнівідділи верхніх кінцівок, трофічними порушеннями і розладами чутливості по периферичному типу. Зорові розлади виникають пізніше, в період 10-19 років, і протікають по типу нейропатії Лебера.

Диференціальна діагностика проводиться також з демієлінізуючими захворюваннями, оптікоміелітом, з новоутвореннями хиазмально-селлярной області (глиомами, менінгіоми, краніофарингіома).

Відео: Чудова маленька Аліса потребує Вашої допомоги

Патоморфологія. Оцінка патоморфологічних змін при леберовской атрофії зорових нервів проводилася при дослідженні рубцевої тканини і спайок, вилучених під час операції. Такі роботи в літературі нечисленні. Було виявлено, що в рубцевої тканини і спайках була клітиннаінфільтрація, в судинах визначалася проліферація ендотелію, артеріоли арахноидальной оболонки були частково гіалінізованої. У зорових нервах, отриманих при секції, було виявлено наявність демієлінізації нервових волокон, великої дегенерації переважно аксиальной зони.
У літературі є єдине опис електронно-мікроскопічних досліджень сітківки та зорового нерва у померлої хворий 81 року, яка страждала оптичної нейропатії Лебера. З огляду на ексквізітності даного спостереження наводиться його більш докладний опис.
Спадкова оптична нейропатія Лебера є мітохондріальних генетичним захворюванням, що характеризується двостороннім зниженням зору в періоді дорослішання.
Наводиться дуже важливе гістопатологічного вивчення, у тому числі Ультраструктурних і молекулярний генетичний аналіз при нейропатії Лебера.
Тканини очі були отримані посмертно від 81-річної жінки з хворобою Лебера з родоводом генеалогією, яка характеризується мутаціями нуклеотидних позицій 4160 і 14 484. Проведено звичайне гістологічне вивчення, електронна мікроскопія, електронні пробні аналізи і молекулярні генетичні аналізи.
Була виявлена атрофія нервових волокон і гангліозних клітин сітківки та зорового нерва. Результати електронно-мікроскопічних досліджень показали 1,2 нм електронної щільності, що визначають подвійну прикордонну мембрану, що включають в себе кальцій при електронному пробному аналізі, в гангліозних клітинах сітківки.
Результати мікроскопічного дослідження обох очей виявили дифузну атрофію нервових волокон сітківки і шару гангліозних клітин. Широке відкладення гранулярного матеріалу з осередками кальцифікації між пігментним епітелієм сітківки і мембраною Бруха, що свідчить про значну роль пігментного епітелію сітківки в структурах гематоофтальміческого бар`єру. У деяких областях ці відкладення мали форму у вигляді підвищень. Хоріокапілляров не визначались. Помітний глиоз з втратою нормального паттерна пошкоджених стовбурів нервових волокон і астроцитів були виявлені в диску зорового нерва.
Поперечний розріз через зоровий нерв показав помітну диффузную атрофію з обмеженням пучків нервових волокон, потовщення піальних септ, помітний глиоз і велику демієлінізацію нервових волокон.

Електронна мікроскопія. Результати дослідження сітківки правого ока виявили в ретинальном пігментному епітелії численні крейди-ліпофусціновие гранули діаметром 957 нм і невеликий фагосом. Невеликі мітохондрії розташовувалися уздовж базальної боку, величиною близько 1,02 нм. Не було знайдено великих мітохондрій або паракрісталлінових включень.
Під базальноїмембраною ретинальний пігментний епітелій був відшарований приблизно на 13 нм. Це були численні бульбашки діаметром близько 195 нм і оточені електронно-щільним матеріалом і розсіяні по кривих лініях, тубулярная структура 37 нм в діаметрі і довжиною близько 2,81 нм.
Ретинальні м`язові сегменти містять безліч нерегулярно сформованих мітохондрій, що заповнюють внутрішній сегмент. З`являється набухання в середньому 1,37 нм і включення в окремих осередках електронно-щільного матеріалу. Залишки гангліозних клітин - набряклі навіть з частковим зменшенням плазмової мембрани і цитоплазмових органел внаслідок аутолізу. Численні набряклі мітохондрії мають діаметр 1,2 Mm, з подвійною мембраною і рудиментарним гребінцем. Рідкісні дрібні осміофільние мітоходріі мають діаметр 0,3 Mm, з подвійною мембраною і збереженим гребінцем.
Гангліозних клітини включали невелику кількість подвійних мембранних структур діаметром 1,2 Mm і містили гомогенний електронноплотний матеріал з чіткими краями. Цей матеріал заміщає рудиментарним гребінці. Деякі мітохондрії малих розмірів, округлі, містять електронно-щільні включення розміром 0,22 Mm.

Відео: Програма "Попри все", Герої - незрячий 12-річний співак Вітя Кузнецов і його мама Анна Кузнецова

Результати дослідження диска зорового нерва лівого ока
Виявлено клітини з різними формами ядер і 10-nm нитками. Був присутній розсіяний колаген діаметром 41 run. Мабуть, аксони нерва були без мієлінової оболонки. Результат дослідження зорового нерва лівого ока показав наявність рідкісних міелінізірованних волокон нерва діаметром 1,16 Mm. Було відзначено невелике набухання мітохондрій. Мієлін в деяких областях дегенерував і містив обидві гранулирующие осмотические субстанції і ліпіди.

лікування хворих з нейропатією Лебера є складним завданням, так як в даний час немає раціональних способів і методів впливу на даний патологічний процес. Способів ефективної профілактики також не існує. Застосування Q10 і АТФ, як при інших захворюваннях, пов`язаних з мітохондріальними порушеннями в організмі, не дало відчутного результату. Також не дають ефекту застосування гідроксікобаламін, антагоністів ціанідів, глюкокортикостероїдів. Зазвичай при оптичної нейропатії Лебера застосовується весь комплекс лікування, що проводиться при інфекційно-алергічних і травматичних оптохиазмального арахноидитах.

прогноз при цьому захворюванні завжди несприятливий. Різке зниження зорових функцій у молодих людей (контингент поразки) досить швидко призводить до інвалідизації. Разом з тим на прогноз впливає тип Мутц. Пацієнти з нейропатією Лебера з мутацією в положенні 11 778 вважаються особливо вразливими щодо зорових функцій. Пацієнти з мутацією 3460 і з мутацією 14 484 вважаються найменш вразливими щодо зору. У деяких з них мало місце часткове відновлення зорових функцій з предметним зором до 0,6-0,7.