Топическая діагностика уражень різних відділів хіазми при пухлинах мозку та його оболонок

Залежно від того, яка група зорових волокон більше уражається в хіазмі патологічним процесом, розвиваються різні ступені і форми прояву цього синдрому. В результаті додаткового залучення в захворювання зорового нерва і зорового тракту виникають різноманітні варіанти хиазмального синдрому.
ля правильної топічної діагностики змін полів зору при ураженні Хіазм необхідно враховувати не тільки особливості перебігу зорових волокон, а й анатомо-топографічне положення хіазми і зорових нервів, а також мають значення анатомічні утворення, що оточують хиазму: глибина хіазмального цистерни, будова турецького сідла, будова діафрагми , співвідношення з судинами артеріального кола великого мозку.
Найчастіше хіазма уражається при базальних захворюваннях мозку. Найбільш часто це відбувається при пухлинах гіпофізарно-селлярной області і кістозних формах оптохиазмального арахноидита.

Виділяють чотири основних патогенетичних механізми, що приводять до поразок тканин хіазми:

• безпосередній тиск зростаючої пухлини на хиазму;
• зміщення хіазми пухлиною;
• придавливание хіазми до кісткових структур основи черепа і судинах артеріального крута великого мозку (виллизиева кола);
• розвиток реактивного оптохиазмального арахноидита при повільно зростаючих доброякісних пухлинах.

В результаті цих несприятливих факторів виникають порушення мікроциркуляції і транскапиллярного обміну. Настають трофічні порушення, що виражаються в дистрофії, деструкції і дегенерації нервових волокон в базальному відділі зорового шляху.
Гострота зору при ураженні Хіазм значно знижується на один або на обидва ока. При цьому характерна різниця в ступені зниження гостроти зору обох очей. Це відбувається в результаті асиметричності поразки нервових волокон в хіазмі.
Зміна полів зору одного або обох очей при ураженні Хіазм є надзвичайно важливою діагностичною ознакою. Найчастіше в практиці Нейроофтальмологія зустрічаються бітемпоральние зміни полів зору, рідше виникають біназальние зміни. Дуже рідко спостерігаються зміни у верхніх або нижніх половинах полів зору по типу горизонтальній гемианопсии.

Топическая характеристика бітемпоральних змін полів зору
Повна бітемпоральнаягеміанопсія характеризується повним випаданням скроневих половин полів зору спочатку на червоний і зелений кольори, а потім на білий колір. Вона виникає при ураженні перехрещених нервових волокон в медіальній зоні хіазми.
Часткова бітемпоральнаягеміанопсія характеризується вираженими дефектами в скроневих половинах полів зору обох очей, частіше у верхніх скроневих квадрантах. Вона розвивається в результаті поразки частини перехрещених волокон в хіазмі. Дефекти полів зору нерідко асиметричні. Зустрічається повне випадання скроневої половини на одному оці і часткове випадання скроневої половини на іншому оці.
Нерідко в хіазмі уражаються не тільки перехрещені зорові волокна, але процес поширюється і на неперекрещенние волокна.
Коли є поразка в латеральної частини Хіазм всіх неперекрещенних зорових волокон одного ока і повної поразки перехрещених волокон обох очей, тоді виникає сліпота одного ока в поєднанні з скроневим випаданням поля зору на іншому оці.
При тотальному ураженні внутрішньочерепного відділу зорового нерва одного ока з переходом процесу на хиазму і залученням перехрещених волокон іншого очі спостерігається сліпота одного ока і випадання скроневої половини поля зору іншого ока.
Найбільш часті зміни полів зору при ураженнях хіазми - це бітемпоральное звуження меж поля зору. Воно виникає в результаті часткового ураження перехрещених волокон Хіазм.

{Module дірект4}

При ураженні Хіазм можуть відзначатися центральні бітемпоральние скотоми. Вони невеликих розмірів і виникають при ураженні перехрещених нервових волокон папілломакулярного пучків в задніх відділах хіазми під дном III шлуночка.

Біназал`ние зміни полів зору
Все біназальние зміни полів зору викликаються завжди двома патологічними вогнищами. Повна биназальная гемианопсия виникає при ураженні зовнішньої частини внутрішньочерепних відрізків обох зорових нервів.
Це пояснюється тією обставиною, що неперекрещенние нервові волокна розташовуються на латеральної стороні внутрішньочерепних відрізків зорових нервів. У хіазмі неперекрещенние волокна розташовані також в її зовнішньої частини. Але серед неперекрещенних волокон є і пучки перехрещених волокон.
В результаті цього при ураженні неперекрещенних волокон в хіазмі в патологічний процес втягується частина перехрещених нервових Волонье і виникають біназальние зміни полів зору в поєднанні з серпоподібними сужениями скроневих половин поля зору.
Якщо в хіазмі уражається тільки її поверхнева частина неперекрещенних волокон, то виникає часткова биназальная гемианопсия.
При випаданні назальной половини поля зору на одному оці і сліпоти іншого очі спостерігається ураження тільки неперекрещенних волокон одного ока і всіх волокон іншого очі на будь-якій ділянці, починаючи від сітківки.
При ураженні Хіазм можуть бути біназальние центральні скотоми. При цьому скотоми невеликих розмірів і захоплюючі макулярную область в полях зору виникають в результаті поразок в хіазмі неперекрещивающимися волокон обох папілломакулярного пучків.
Парацентральние біназальние скотоми виникають в результаті ураження в хіазмі тільки неперекрещенних нервових волокон, що йдуть від центральних ділянок сетчаток, що знаходяться поблизу області жовтої плями.

Верхня і нижня гемианопсии при пошкодженні хіазми (горизонтальні гемианопсии)
Прояв верхньої або нижньої гемианопсии - це зміни в верхніх або нижніх половинах полів зору на обох очах. Зустрічаються в практиці вони дуже рідко. Верхня гемианопсия вказує на ураження нижньої частини Хіазм, нижня - на поразку верхній частині Хіазм. Верхня і нижня гемианопсии виникають при дифузному або инфильтративном ураженні Хіазм. При цьому уражаються, як правило, перехрещені і неперекрещенние нервові волокна.
Верхня і нижня гіміанопсіі можуть бути повними або частковими і залежать від характеру патологічного процесу в хіазмі. Зустрічаються вони при запальних процесах в хіазмі і метастазах злоякісних пухлин у хиазму, при дислокації хіазми пухлиною мозку, розташованої на відстані.
Слід відрізняти верхні і нижні гемианопсии, що виникають при патологічних процесах в хіазмі, від аналогічних гемианопсии при ураженнях потиличних часток мозку. Для хіазмального поразок характерне поєднання верхньої або нижньої гемианопсии з атрофією зорових нервів, а також виражених асиметрій як дефектів полів зору, так і конфігурації збережених ділянок.
Центральна (коркова) верхня і нижня геміанопсія відрізняється високим ступенем симетрії дефектів полів зору на обох очах і не супроводжується первинною атрофією зорових нервів. Симптом збереження або випадання в поле зору проекції області жовтої плями не має значення в топічної діагностики горизонтальних гемианопсии.

Поєднання гомонімних і гетеронімная змін полів зору
У Нейроофтальмологіческая практиці зустрічається поєднання гомонімних і гетеронімная змін полів зору. Це хіазми з поширенням патологічного процесу на один зоровий тракт.

Патологія хіазми при пухлинах мозку, як синдром на віддалі
Поразки хіазми при пухлинах головного мозку виникають в переважній більшості випадків, коли зростаюча пухлина безпосередньо впливає на хиазму, стискаючи або відсуваючи її. Значно рідше ураження Хіазм відбуваються при пухлинах мозку, що ростуть на віддалі від хіазми. При цьому патологічні прояви з боку хіазми виникають в результаті розширення шлуночкової системи мозку або внаслідок зсуву мозкових структур. Зростання пухлини в задній черепній ямці, що приводить до зміни об`ємних параметрів порожнини черепа (пухлини IV шлуночка мозку, мозочка, мостомозжечкового кута), та інші причини призводять до розвитку оклюзійної гідроцефалії. В результаті цього настає розширення шлуночкової системи мозку ісдавленіе хіазми дном III шлуночка. При цьому можуть виникати бітемпоральние і біназальние гемианопсии, що поєднуються з застійними дисками.
При ураженні Хіазм зростаючими доброякісними пухлинами, як правило, спостерігається зниження гостроти зору одного або обох очей. Через асиметричності поразки нервових волокон в хіазмі виникає різниця в гостроті зору обох очей. Зниження гостроти зору супроводжується характерними змінами полів зору.