Основні порушення розвитку, які виявляються при дослідженні абортусов

До них також відносяться грубі структурні дефекти, для яких можлива рання пренатальна діагностика при ультразвуковому популяційному скринінгу в 11-13 тижнів: анембріонія, дефекти нервової трубки (ДНТ), скелета і кістозні утворення в черевній порожнині плода.

Пороки розвитку у абортусов 1-го триместру, що не спостерігаються у більш пізніх плодів та новонароджених

До пороків розвитку, що не спостерігаються у більш пізніх плодів та новонароджених, відносять загальні порушення, які стосуються не органогенезу, а формування внутрішньої клітинної маси і зародкового диска або цілих відділів зародка, наприклад головний і хвостовій тулубових складок і всіх їх похідних. Оскільки ні у новонароджених, ні у плодів таких вад немає, ясно, що такі вагітності не можуть розвиватися, і спонтанно абортіруется. Загальні порушення розвитку зустрічаються лише у викиднів 1-го триместру і абортованих в зв`язку з не розвивається вагітністю (анембріонія). В даний час використання УЗД дозволяє вчасно діагностувати аномальну вагітність і провести переривання до появи клінічних ознак самовільного переривання вагітності.

Залежно від ступеня вираженості генералізованого порушення розвитку виділяють 4 категорії дезорганізації (growth disorganization), GD1-GD4.

У GDI - порожній плодовий мішок (empty sac) - являє собою ранню різновид аномального продукту зачаття і не містить в хориальной або амніотичної порожнини зародка або його залишків. Розрізняють первинний і вторинний порожній плодовий мішок. Перший заповнений слізеобразние вмістом, в нього практично не можна увійти, є тільки трофобласт без амніотичної оболонки (порожнини). Якщо бульбашка заповнений прозорою рідиною (амніотичної по походжу ня), то це вторинний порожній плодовий мішок, який зустрічається в 20% порожніх плодових мішків. Раз є амнион, то був і ембріон, але не розвивався далі. Амніон в цьому випадку тісно прилягає до хориону, що до 10 тижнів вагітності є патологією. Ворсинки рідкісні, вузлуваті і кістозні, мікроскопічно - аваскулярні і набряклі, мають стоншений трофобласт.

У 70-74% випадків причиною порожніх плодових мішків є груба хромосомная патологія, зокрема аутосом-ні трисомії (60%,) тетраплоїдом (23%), Триплоїд (14,8%), моносомія X (8,9%), структурні та інші порушення (3,3%).

У GD2 - вузлуватий ембріон - являє собою вузлик щільною, ембріональної тканини розміром 1-4 мм, в якому не помітні головний і хвостовій кінці і який не містить ретінального пігменту. Ембріон може бути щільно прикріплений до хориальной платівці або має короткий черевної стеблинка. Амніотична порожнина занадто велика в порівнянні з розмірами самого зародка і зрощена з хориальной платівкою. Часто ідентифікується жовтковий мішок, який розташовується між амніоном і хорионом.

У GD3 - циліндричний ембріон - видовжене утворення, що складається з ембріональної тканини з гладкою поверхнею до 10 мм довжиною. Наявність ретінального пігменту дозволяє розпізнати головний кінець. Зачатки кінцівок відсутні, але є черевної стеблинка. Хоріальний і амніо-тичний мішки диспропорційно великі для ембріона. Ворсинки розріджені і Гідропічна змінені.

У GD4 - ембріон, затриманий в розвитку, зазвичай більше 10 мм довжиною. Ідентифікуються головка, тулуб і зачатки кінцівок, проте головка занадто мала, а нирки кінцівок різко відстають у розвитку. Нерідко спостерігається злиття рота або підборіддя з грудьми, атрезія рота. Шийний вигин відсутній або аномальний.

Випадки інтактних плодових мішків, в яких є тільки пуповина завдовжки близько 5 мм без ембріональної тканини або вузлик тканини 2-3 мм, що прикріпляється до вільного кінця черевного стеблинки, відносять до категорій GD3 і GD4. Іноді некротизований, що відокремився зародок можна знайти в стінці мішка похованим в фібрин.

Категорію GDI часто описують як цілий порожній плодовий мішок, а GD2-GD4 - як вузлуватий, циліндричний зародок і зародок з затримкою розвитку чи загальним терміном «панорганодісплазія».

При ретельному вивченні можна виявити і інші ранні порушення ембріогенезу,-такі як гіпоплазія амніотичної порожнини, внеамніональное розташування зародка, аплазія аллантоісной ніжки. У таких аномальних зародків хромосомная патологія виявлена в 82,6% випадків.

Основою діагностики вад розвитку у абортусов 1-го триместру є точне визначення віку. Справа в тому, що ряд станів, що розцінюються у новонароджених як патологія, наприклад прозенцефалія, колобома райдужної оболонки, синдактилія, ущелина губи і піднебіння, грижа пуповини, атрезія прямої кишки, гіпоспадія та інші пороки, є нормою для певних стадій розвитку зародків.

Патоморфологічні дослідженням медичних абортусов 1-го триместру встановлена можливість діагностики більше 40 нозологічних форм ВВР, фенотипічні ознаки яких схожі з проявами у більш пізніх плодів та новонароджених.

Вроджені вади ЦНС

Фенотипічні прояви ДНТ в 1-м і 2-м триместрах можуть відрізнятися. Якщо в 2-му триместрі при ДНТ речовина головного мозку заміщено мізерним кількістю судинно-мозкових мас, а спинний мозок має вигляд пластинки або пленчатой тканини, то в 1-му триместрі краю відкритої нервової трубки пролиферируют, утворюючи численні складки. При краніосхізе (майбутньої аненцефалії) у ембріонів надмірно потовщені хвилясті краї відкритої нервової трубки нагадують гребінець, а при повному краніорахісхізе - гармошку. Речовина головного мозку пізніше резорбується. У його залишках -проліферація астроцитів. Наявність в соскобе в цих випадках речовини головного мозку у великій кількості не виключає діагнозу аненцефалії. Морфологічним критерієм аненцефалії в 1-му триместрі є акранія - відсутність закладок кісток склепіння черепа. Ультразвуковим еквівалентом аненцефалії у 1-му триместрі є екзенцефалія.

Особливості змикання нервової трубки при ізольованій spina bifida в попереково-крижовому відділі у ембріонів виявляються наявністю відкритої нервової трубки, краї якої валікообразно потовщені з поглибленням посередині. Такі порушення при УЗД виявляються як випинання в каудальному відділі зародка. Однак в кінці 1-го триместру в терміни ультразвукового популяційного скринінгу морфологічні прояви spina bifida схожі з ознаками, які спостерігаються у плодів 2-го триместру.

Вроджені вади серцево-судинної системи

Спектр і фенотипічні прояви вроджених вад серця у плодів 1-го і 2-го триместрів багато в чому схожі. Мікродіссекціі під стереомикроскопом (медіолатеральном діаметрсерця в 10 тижнів становить 5 мм) дозволяє виявляти більшість грубих дефектів: загальний артеріальний стовбур, атриовентрикулярную комунікацію, тетраду Фалло, транспозиція і подвійне відходження магістральних судин, дефекти міжшлуночкової перегородки, стенози аорти і легеневого стовбура і т.д . Такі стани, як відкрите овальне вікно і відкрита артеріальна протока у плодів є фізіологічною нормою і не враховуються як пороки розвитку.

До транзиторним станів в 1-му триместрі можна віднести таку часту патологію у плодів, абортованих за генетичними показаннями, як стеноз перешийка аорти, з яким поряд з грубими пороками серця пов`язують гемодинамічні порушення, які проявляються набряком шиї, - nuchal translucency (NT). Цей ультразвуковий маркер використовується в популяційному скринінгу 1-го триместру вагітності для формування групи ризику по хромосомної патології і пороків серця. Відомо, що після 14 тижнів внаслідок диференціального зростання діаметра окремих сегментів головних судин така патологія дуги з ростом плода в більшості випадків нівелюється. Так, при синдромі Дауна, при якому стеноз істміческой частини аорти відзначається в 1-му триместрі у 90% плодів, цей стан є попередником предуктального коарктації аорти лише в 2,5% випадків.

Вроджені вади передньої черевної стінки

У матеріалі абортусов 1-го триместру нерідко зустрічаються дефекти передньої черевної стінки. Петлі кишечника втягуються з екзоцелома пуповини в черевну порожнину в 12 тижнів гестації, коли плід досягає 40 мм довжини. До цього терміну грижа пуповини є фізіологічною. Часто діагноз встановлюють на підставі непрямих ознак: наявність обривків оболонок грижового мішка і розташування судин пуповини - судини пуповини йдуть порізно в оболонках грижового мішка.

Вроджені вади шлунково-кишкового тракту

Морфологічні прояви атрезії і стенозів кишечника у зародків 1-го триместру подібні до таких у 2-му триместрі і зводяться до картини кишкової непрохідності з різким розширенням супрастенотіческого сегмента кишки, витончення її м`язових шарів і порушенням рельєфу слизової оболонки. Час морфологічної маніфестації кишкової непрохідності при супрапапіллярная атрезія дванадцятипалої кишки - 7,5 тижнів, при інфрапапіллярних - 9 тижнів.

Якщо у плодів 2-го триместру з дуоденальної обструкцією одночасне розтягнення шлунка і проксимального відділу дванадцятипалої кишки (ультразвуковий феномен double bubble) викликано перевищенням швидкості заковтування плодом амніотичної рідини над швидкістю її розробці, то у плодів 1-го триместру (за відсутності перистальтики і акту ковтання ) класична ультразвукова картина пов`язана зі скупченням секрету кишкової трубки в замкнутій порожнині внаслідок кількох обструкцій: атрезії стравоходу без свища і дуоденального стенозу.

У разі поєднання дуоденальної обструкції і незавершеного повороту кишечника з вродженим укороченням кишечника замкнута кишкова петля також утворюється між двома стенозами: в низхідній частині дванадцятипалої кишки і зовнішнього стискання в області двенадцатіперстнотощего вигину через аномальну фіксації загальної брижі. На відміну від вищезгаданого випадку поєднання атрезії стравоходу зі стенозом дванадцятипалої кишки нижче фатеровасоска, в останньому випадку стеноз локалізується супрапапіллярная і дуоденальна обструкція маніфестує в 1-му триместрі вагітності парадоксальним розширенням інфрастенотіческого сегмента дванадцятипалої кишки і початкового відділу тонкої кишки.

У разі синдрому Ледца, маніфестацію якого також можна спостерігати в 1-му триместрі, створення замкнутого простору з дилатацією кишечника пов`язане з вродженим заворотом кишечника внаслідок порушення обертання середньої кишки зі здавленням дванадцятипалої кишки високорозташованим сліпий кишкою.

Вроджені вади сечової системи

На відміну від більшості вад нирок кістозного типу, розпізнавання яких можливо, починаючи з 2-ї половини вагітності, Мультікістозная дисплазія нирок при синдромі Меккеля характеризується утворенням вже в 1-му триместрі вагітності досить великих кістозних порожнин, які легко виявляються при морфологічному дослідженні плода в 11 тижнів, д при ультразвуковому дослідженні їх вдається візуалізувати до 13 тижнях. Ознакою, що дозволяє запідозрити наявність пороку нирок в більш ранні терміни, є збільшення їх розмірів. В обох нирках з поверхні і на розрізі визначаються численні округлі кістозні порожнини. Під час гістологічного дослідження в нирках виявляються численні кісти збірних трубочок, розділені широкими прошарками сполучної тканини, диспластичность клубочки і канальці, різко виражена гіпоплазія нефрогенної зони.

Критеріями мегацістіса (збільшення сечового міхура) у плода в 10-15 тижнів вагітності вважають збільшення поздовжнього розміру сечового міхура більше 8 мм. Частота недозволена мегацістіса в 1-му триместрі вагітності становить 0,02%. Якщо в 2-му триместрі мегацістіс в більшості випадків є вторинним пороком розвитку, пов`язаним з обструкції в області шийки сечового міхура і уретри, то у плодів 1-го триместру - проявом синдрому дисгенезії клоаки (персистуюча клоака). При цьому кістозне розширення клоаки супроводжується атрезією уретри, прямої кишки і анального отвору в поєднанні з міхурово-прямокишковим свищом. При зовнішньому огляді геніталій ембріона 10 тижнів в цих випадках не виявляється характерна для даного віку фізіологічна гипоспадия (в нормі злиття урогенітальних складок завершується в 12 тижнів), а визначається гладка промежину. Стінки сечового міхура не завжди гіпертрофовані, частіше вони стоншені. Під час гістологічного дослідження нирок виявляються порушення їх структури, які є наслідком обструкції сечовивідних шляхів, - кістозна дисплазія нирок IV типу по Поттер. Цей тип дисплазії характерний для обструкції нижніх сечових шляхів, при ньому присутні як канальцевий, так і клубочкові кісти.

У ультразвукової практиці відомі спостереження в 1-му триместрі так званого псевдомегацістіса з трансформацією його у плодів 2-го триместру в агенезія нирок у плода (арені). Морфологічною основою його освіти є порушення формування нирок ембріона, яке проявляється у ембріона 8 тижнів розширенням краниального відділу сечоводу. При цьому зачаток нирки нагадує гігантську, центральнорасположенную балію з відповідними до неї розширеними колективними трубочками. Такий порок у ембріонів іноді буває двостороннім, при цьому обидва зачатка нирки зливаються в єдину порожнину, яка при УЗД може бути прийнята за помірний мегацістіс. Оскільки пороки такого типу практично не зустрічаються у новонароджених і плодів, а також не описані у спонтанних абортусов (тобто не привертають до викиднів), вважають, що подібні кісти розсмоктуються через розвиток в них процесів апоптозу з результатом в аплазию нирок або нирки.

Вроджені вади скелета

Зсув популяційного ультразвукового скринінгу в 1-й триместр вагітності привело до необхідності верифікації системних скелетних дисплазій та інших грубих вад кінцівок, виявляються укорочением кінцівок: зачатки кінцівок починають визуализироваться вже на 8-й, а первинний центр окостеніння (ПЦО) в діафізарних відділах довгих трубчастих кісток - з 11-го тижня вагітності. Описані випадки виявлення в 1-му триместрі вагітності ахондрогенез II типу, танатофорной дисплазії, асфіктичній торакальної дисплазії, остеохондродісплазіі Бломстранда, синдрому коротких ребер - полідактилії, недосконалого остеогенезу.

Внаслідок неможливості проведення в ранні терміни рентгендіагностики вирішальним моментом для уточнення типу скелетних дисплазій у плодів 1-го триместру є визначення ПЦО в початках кісток і гістологічне дослідження аномальних кінцівок.

Так, у разі недосконалого остеогенезу II А типу при морфологічному дослідженні зачатків кісток склепіння черепа (за винятком тіла потиличної кістки) в лусці потиличної кістки (екзоокціпітальний центр), тім`яних і лобної кістках відзначається відсутність ПЦО, що визначаються в цьому віці. Звертає на себе увагу підвищена ламкість і вкорочення зачатків довгих трубчастих кісток. В початках ребер визначаються численні переломи зі зміщенням фрагментів, а вид ПЦО в ребрах нагадує чотки. Обидві гомілки зігнуті в області диафизов в сагітальній площині під кутом 90 °.

Під час гістологічного дослідження різних фрагментів скелета плода поряд з нормально сформованими колонками хряща в епіфізарно ростовой платівці виявляється порушення ендохондрального і інтрамембранозного окостеніння, що виражається у формуванні нечисленних тонких первинних метафізарний трабекул і патологічних переломів в області діафізів, а також виникненні на місці переломів численних фіброзних мозолів.