Прееклампсія вагітних, гіпертензія при вагітності, лікування, що це таке?

Чим викликається це захворювання, яке відоме також як токсемия, невідомо. Діагноз ставиться, якщо кров`яний тиск сильно підвищується (понад 140/90) і в сечі з`являється білок або набрякають обличчя, руки і ноги. Багато жінок, у яких виникає прееклампсія, відчувають себе нормально, але у інших проявляються симптоми тяжкої прееклампсії, такі як головний біль, плями перед очима, розмитий зір, біль у верхній частині живота або судоми (відомі як еклампсія). У групі ризику знаходяться жінки з хронічною гіпертензією, захворюваннями нирок, діабет, а також багатодітні матері.

Прееклампсія є найчастішою медичною проблемою у вагітних. Вона виникає в другій половині вагітності приблизно у 6-10% жінок. Хоча існує багато різних причин гіпертензії, найбільше клінічне значення має прееклампсія, якої страждають 1-3% вагітних. Прееклампсія супроводжується ускладненнями з боку матері і плоду і підвищеним рівнем смертності. Іншого ефективного втручання, крім розродження, при прееклампсії не існує, тому вона є причиною приблизно половини штучно викликаних передчасних пологів з усіма витікаючими наслідками.

В даний час точна причина прееклампсії невідома, хоча зрозуміло, що це порушення пов`язане з поширеною дисфункцією ендотелію. Припускають, що порушення інвазії (трофобласта) і подальшої розбудови материнських спіральних артерій в першому триместрі вагітності призводять до зниження плацентарного кровообігу і вивільненню в материнський кровотік таких факторів, які викликають пошкодження ендотеліальних клітин. Так як кожен орган забезпечується кров`ю, прееклампсию слід розглядати як мультисистемні захворювання, яке у кожної пацієнтки може проявлятися по-різному. Отже, ведення вагітних з прееклампсією на увазі більше, ніж просто лікування гіпертензії.

Симптоми і ознаки прееклампсії вагітних

Центральна нервова система

• екламптіческіх судоми
• Мозкові крововиливи (внутрішньошлуночкові або субарахноїдальні)
• Інфаркт мозку: мікро- або макроінфаркт (кортикальна сліпота, викликана інфарктом окціпітальной зони)

система згортання

• тромбоцитопенія
• Мікрогемангіопатіческій гемоліз
• HELLP-синдром (гемоліз, підвищення активності печінкових ферментів, зниження кількості тромбоцитів)
• Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові

очі

• відшарування сітківки
• набряк сітківки

нирки

• Гострий тубулярний некроз
• Гострий кортикальний некроз
• Неспецифічна ниркова недостатність

печінка

• розрив капсули
• інфаркт
• жовтяниця
• Зниження синтезу розчинних факторів згортання
• HELLP-синдром

Дихальна система

Відео: Кесарів розтин | підготовка вагітної

• Набряк легенів
• набряк гортані
• Респіраторний дистрес-синдром дорослих

Аномалії, що вказують на прееклампсію, які можуть бути виявлені при обстеженні

У матері

• Підвищення змісту-сечовини і креатиніну
• Підвищення печінкових проб (аспартатамінотрансфераза, аланінамінотрансфераза)
• гемоліз
• гиперурикемия
• гипокальциемия
• Підвищення загального обсягу клітин
• протеїнурія
• Підвищення антитромбіну III в плазмі
• Підвищення фибронектина в плазмі
• Підвищення рівня фактора Віллебранда в плазмі
• тромбоцитопенія

У плода

• Затримка внутрішньоутробного росту
• Аномальний кровотік в пупкової артерії при доплерографії
• Аномальна серцева діяльність плода (при кардіотокографії)

Класифікація гіпертензії при вагітності

• хронічна гіпертензія
• Гіпертензія, обумовлена вагітністю (гестационная гіпертензія)
• прееклампсія
• Прееклампсія на фоні хронічної гіпертензії

Кров`яний тиск у майбутньої матері знижується в першій половині нормальної вагітності і знову досягає рівня, який був до вагітності, або перевищує його до 30-му тижні. Гіпертензією при вагітності вважають тиск gt; 140/90 мм рт. ст., якщо ці цифри отримані двічі з інтервалом між вимірами не менше 4 год або якщо діастолічний тиск перевищує ПО мм рт. ст. Якщо це трапляється до 20-го тижня, припускають, що має місце хронічна гіпертензія. Якщо гіпертензія вперше виникає після 20-го тижня вагітності і не супроводжується протеїнурією, її називають «гіпертензія, індукована вагітністю». Прееклампсию визначають як вперше виникла гіпертензію з протеїнурією (gt; 300 мг / добу або ++ на діагностичній смужці) за відсутності інфекції сечового тракту після 20 тижнів гестації. Якщо у пацієнтки з уже існуючою гіпертензією виникає протеїнурія (gt; 300 мг / добу або ++), це називається накладеної преекламісіей. Еклампсію визначають як тоніко-клонічні судоми, що виникають на тлі прееклампсії.

У Великобританії при спостереженні вагітних зусилля спрямовані на виявлення прееклампсії. Надійний скринінговий тест для цієї мети відсутній, тому проводиться регулярний скринінг кров`яного тиску і сечі. Показано, що це знижує смертність під час пологів в 7 разів. Крім того, виявляють жінок з підвищеним ризиком розвитку гіпертензії. Частота прееклампсії вище при першій вагітності (або при першій вагітності від нового партнера), багатоплідної вагітності, при наявності родичів першого ступеня з гіпертензією в анамнезі, а також на початку і кінці дітородного віку. Важливими чинниками ризику є хронічні захворювання нирок, хронічна гіпертензія (особливо погано керована), цукровий діабет і тромбофілія. Пацієнток з обтяженим анамнезом відносять до групи високого ризику-вониспостерігаються в спеціальних акушерських клініках і оглядаються частіше, ніж жінки з низьким ризиком. Жінок, які перш страждали преекламісіей, теж відносять до групи високого ризику, так як рецидиви захворювання в тій же формі зустрічаються в 20-40% випадків в залежності від вивченої популяції.

Важливо зауважити, що прееклампсія є гетерогенним станом, і діагноз можна встановити за клінічними ознаками, які перераховані вище, в комбінації з гіпертензією і протеїнурією.

Незважаючи на істотні порушення з боку серцево-судинної системи, кардіологи рідко беруть участь у провадженні гіпертензії при вагітності, за винятком випадків важкої або резистентної гіпертензії або інших незвичайних проявів, наприклад вторинної гіпертензії при коарктації аорти. Таким чином, більшість кардіологів має невеликий досвід ведення гіпертензії при вагітності. Це може стати особливою проблемою при консультуванні жінок з гіпертензією, планірующіх.беременность, при профілактиці прееклампсії, застосуванні фармакологічних засобів при вагітності і спостереження пацієнток з прееклампсією в анамнезі.

Вимірювання кров`яного тиску при вагітності

При вимірюванні кров`яного тиску у вагітних жінок лікар стикається з тими ж проблемами, що і під час обстеження інших пацієнтів, а саме: вибором відповідного місця для накладення манжети, можливими помилками вимірювання та систематичними помилками оцінки показань приладами коливань кров`яного тиску. Все це може вплинути на остаточні результати вимірювань. Особлива увага при вимірюванні тиску у вагітної слід приділити позі пацієнтки. У другій половині вагітності кров`яний тиск нижче, якщо пацієнтка лежить на спині. Причиною цього є те, що вагітна матка перешкоджає венозному відтоку від нижніх кінцівок і знижує серцевий преднагрузку. Отже, тиск потрібно вимірювати, коли пацієнтка лежить на лівому боці або сидить. Так як манжету важко утримувати на рівні серця в положенні пацієнтки на лівому боці, положення сидячи найбільш прийнятний.

У Великобританії (але не в США) раніше для вимірювання діастолічного кров`яного тиску кращим вважався четвертий звук Короткова (К4), ніж К5. Причиною цього є те, що К5 чути при нульовому тиску в манжеті. Однак дослідження, в якому брали участь 250 пацієнток, показало, що діастолічний кров`яний тиск завжди перевищує 50 мм рт. ст. К5 ближче до внутриартериальному диастолическому, ніж К4, і його можна визначати з великою постійністю, ніж К4. В даний час у Великобританії для вимірювання діастолічного кров`яного тиску рекомендується К5.

«Гіпертензія білого халата», коли підвищення кров`яного тиску у пацієнтки пов`язано з обстановкою медичного закладу, представляє собою велику проблему для вагітних, ніж для невагітних жінок. Цей фактор зводиться до мінімуму за допомогою приладів, які дозволяють вимірювати тиск часто і поза межами клініки, наприклад, за допомогою цілодобового амбулаторного моніторингу артеріального тиску.

Автоматичні вимірювачі артеріального тиску, стаціонарні або амбулаторні, широко використовувані в дородових клініках, пологових та інших відділеннях, вимагають спеціальної калібрування для застосування у вагітних і особливо при прееклампсії. Багато приладів, які використовуються в даний час, не підходять для вагітних. Зокрема, при прееклампсії змінюються фізичні характеристики судин. Характер змін тиску між систолой і диастолой, проаналізований осцилометричним приладом, змінюється, а алгоритм, який використовується в приладі для розрахунку діастолічного тиску, більш не є точним. При тяжкій прееклампсії прилади, які засновані на осцилометрична вимірах, можуть дати неточну оцінку діастолічного тиску з помилкою на 15 мм рт. ст. в порівнянні з загальноприйнятою сфігноманометріей. Це може привести до неадекватного лікування гіпертензії. Навіть прилади, в яких використовується мікрофон для вловлювання звуків Короткова, не вільні від цієї проблеми. Як єдиних автоматичних вимірювачів артеріального тиску, точність яких була підтверджена при тяжкій прееклампсії, ми рекомендуємо прилади SpaceLabs 90207 і SpaceLabs Scout.

Діагностика прееклампсії у вагітних

Хоча дослідники роками намагаються виробити стратегії запобігання прееклампсії, такі як аспірин для дітей, низьконатрієвою дієта і мегавітамінов, ніщо поки не було визнано дієвим. Діагностика - все, що може запропонувати сучасна медицина. Тому і необхідні щотижневі візити до лікаря.

Лікування прееклампсії у вагітних

Єдине лікування - пологи. Якщо захворювання проявляється дуже сильно, лікар може порекомендувати народжувати, навіть якщо дитина недоношена. Якщо симптоми середньої тяжкості, швидше за все, доктор вирішить, що робити, дізнавшись результати аналізів крові і сечі-він також може порекомендувати штучно викликати пологи, якщо дитина доношена.

профілактика прееклампсії

Профілактика прееклампсії особливо важлива, так як єдиним ефективним способом її лікування є народження дитини. Особливо схильні до ризику розвитку прееклампсії дві групи жінок: ті, у яких прееклампсія була під час попередньої вагітності, і ті, у яких є захворювання нирок або гіпертензія.

Ранні клінічні випробування антитромбоцитарних засобів, зокрема низьких доз аспірину (60 150 мг / день), дали обнадійливі результати - ризик прееклампсії знижувався на 70%. При інших дослідженнях, зокрема CLASP (кооперативне дослідження ефективності низьких доз аспірину при вагітності), не було виявлено ніякого зниження ризику. Однак подальший аналіз даних CLASP показав, що число випадків прееклампсії з раннім початком (до 34 тижнів вагітності) можна знизити на 50%, а це важливо, тому що саме ранній початок прееклампсії супроводжується найбільш високими показниками ускладнень під час пологів. Подальший мета-аналіз 32 клінічних випробувань - антитромбоцитарних засобів показав, що вони знижують ризик розвитку прееклампсії на 15%. Ризик знижується незалежно від терміну вагітності, при якому жінка починає прийом аспірину в призначеній дозі. У Великобританії звичайної профілактичної дозою аспірину вважається 75 мг на день-прийом фолієвої кислоти повинен почати в першому триместрі вагітності, оскільки основні патологічні зміни, що призводять до розвитку прееклампсії, відбуваються саме в цей період.

Для зниження ризику прееклампсії були зроблені спроби призначення спеціальної дієти. Позитивний ефект від зниження споживання солі або призначення додаткової кількості магнію був відсутній. Однак додаткову кількість кальцію принаймні по 1 г / день, знижувало ризик розвитку гіпертензії на 19%, а прееклампсії - на 30%. Ці ефекти були найбільш помітні у жінок з високим ризиком прееклампсії. Дослідження, в якому брали участь 283 вагітні жінки з високим ризиком прееклампсії, показало, що прийом таких антиоксидантів, як вітаміни С і Е, знижує ризик з 26 до 8%.

Мета-аналіз лікування гіпертензії до зачаття або під час вагітності дозволив зробити висновок, що число пацієнток з тяжкою гіпертензією знижується, але ризик розвитку прееклампсії та ускладнень з боку плода та новонародженого не зменшується. Отже, пацієнтки, у яких є гіпертензія, повинні відповідним чином обстежитися і отримувати адекватне лікування до вагітності. Гіпотензивні засоби, як було показано, не роблять тератогенного дії, хоча прийом інгібіторів АПФ може супроводжуватися появою дефектів черепа та дисфункції нирок. Таким чином, вибираючи ліки для невагітних пацієнток, можна не брати до уваги майбутню вагітність. Однак, якщо жінка планує вагітність, краще призначити гіпотензивні засоби, прийом яких можна продовжити протягом всієї вагітності, ніж міняти препарат в першому триместрі, коли формується плацента. Таких рівнів кров`яного тиску, при яких вагітність є неприпустимою, не існує. Пацієнтки повинні отримати консультацію про можливий ризик прееклампсії і можливе профілактичному лікуванні.

Ведення вагітних пацієнток з гіпертензією

Між веденням гіпертензії під час і поза вагітності існують два важливих відмінності. Більшість випадків гіпертензії поза вагітності є идиопатическими, або ессенціальними, т. Е. Протікають хронічно. При цьому головною метою лікування є попередження таких віддалених ускладнень, як інсульт або інфаркт міокарда. Поза вагітності лише у небагатьох пацієнток бувають прояви важкої гострої гіпертензії, яку потрібно лікувати негайно через ризик гіпертензивної енцефалопатії або мозкового крововиливу. Встановлено, що різке зниження тиску поза вагітності пов`язано з високим ризиком для пацієнтки. У той же час гіпертензія вагітних припиняється після пологів, так що немає необхідності в її лікуванні передбачати попередження віддалених ускладнень. Прееклампсія пов`язана з високим ризиком еклампсії і мозкового крововиливу. Останнє ускладнення є найчастішою причиною материнської смертності при прееклампсії. У вагітних при тяжкій прееклампсії часто буває необхідним різке зниження кров`яного тиску.

Найбільш важлива відмінність в лікуванні гіпертензії у вагітних і невагітних пацієнток складається в Мультисистемність характері прееклампсії, а також наслідки дисфункції ендотелію для серцево-судинної системи, включаючи схильність до тромбозу, зниження внутрішньосудинного об`єму крові і підвищену проникність ендотелію. Прояви прееклампсії вкрай варіабельні, і у пацієнток з тяжкою формою захворювання гіпертензія може бути незначною або навіть сходити нанівець. Необхідно виявляти інші ознаки цього синдрому і проводити відповідне лікування. Вони можуть бути виражені в різному ступені і прогресувати з різною швидкістю. Однак розвиваються вони безперервно, і, як показано, ніякі втручання, крім розродження, не можуть зупинити цей процес.

Так як прояви захворювання варіабельні, підрозділ гіпертензії вагітних і прееклампсії на легку, помірну і важку важко і може не відповідати клінічними проявами. Отже, для визначення ступеня тяжкості захворювання потрібно оцінка клінічної картини в цілому з урахуванням скарг, об`єктивних ознак, даних лабораторних та інших обстежень, і стану плода.

Пацієнток має безсимптомний перебіг гіпертецзіей без протеїнурії або без порушень функції нирок, печінки або вивертання крові, при кров`яному тиску, що не перевищує 150/95 мм рт. ст., можна успішно вести амбулаторно. Якщо це можливо, кращий денний стаціонар, де лікар може призначити медикаментозне лікування і провести моніторинг відповіді на терапію. Більш ніж у 40% пацієнток з наявної гіпертензією згодом розвивається прееклампсія. Отже, вони підлягають спостереженню з регулярним вимірюванням кров`яного тиску, аналізами сечі, крові, функції печінки і нирок і згортання крові.

При кров`яному тиску, що перевищує 160/100 мм рт. ст., без протеїнурії пацієнтка повинна бути негайно оглянута акушером-гінекологом. При наявності протеїнурії потрібна госпіталізація. Пследняя потрібна не тому, що вона запобігає розвитку прееклампсії, а тому що дозволяє здійснювати інтенсивний моніторинг матері і плоду, що складається у вимірі кров`яного тиску кожні 4 год, зборі добової сечі, повному аналізі крові, оцінці функції нирок, печінки і згортання крові, а також оцінкою водного балансу. Так як єдиним методом лікування в даний час є розродження, моніторинг має подвійну мету: по-перше, оцінити необхідність розродження, призначити гіпотензивну терапію і оцінити відповідь на неї з тим, щоб зберегти вагітність якомога довше, до досягнення максимально можливої зрілості плоду-під друге, таке спостереження дозволяє правильно визначити час, коли необхідно розродження.

Особливою метою гіпотензивної терапії є попередження мозкових порушень і еклампсії, а також продовження вагітності і призначення кортико-стероїдів, щоб сприяти дозріванню легень плода, якщо його вік менше 34 тижнів. Не потрібно прагнути знизити кров`яний тиск до нормальних цифр, так як це може ще більше погіршити функцію плаценти. Метою є досягнення тиску порядку 140/90 мм рт. ст.

Ведення хворих з легким та помірним гіпертензією

Мета-аналіз Кокранівської бази даних всіх клінічних випробувань антигіпертензивних засобів при легкій і помірній гіпертензії призводить до висновку, що лікування легкої гіпертензії (при якій відсутній ризик для матері) не покращує прогноз для плода, але знижує частоту важкої гіпертензії. Однак пацієнтки з хронічною гіпертензією, у яких є високий ризик розвитку прееклампсії, швидше за все отримували гіпотензивні засоби на початку вагітності і були виключені з більшості клінічних випробувань в Кокранівської базі даних. Сумнівно, що вагітність можна продовжити шляхом симптоматичного лікування прееклампсії з ретельним контролем кров`яного тиску і відповідними біохімічними і гематологічними аналізами, так як контроль кров`яного тиску не запобігає погіршення прееклампсії або ускладнень під час пологів. Тому важливим фактором для вирішення питання про симптоматичного лікування є зрілість плода. Симптоматичне лікування може бути призначено жінці на 26-му тижні вагітності, тоді як при терміні 38 тижнів продовження вагітності не дасть великої переваги.

метилдопа

Незважаючи на недостатню ефективність як гіпотензивний засіб, метилдопа досі найчастіше застосовується для тривалого контролю кров`яного тиску при вагітності. Показано, що в порівнянні з плацебо результат для плода поліпшувався, а 7-річне спостереження не виявило ніяких порушень у дітей, матері яких отримували метилдопу. Пізніше було показано, що метилдопа є єдиним антигіпертензивним засобом, яке не впливає на фетоплацентарну кровообіг, хоча це може бути пов`язано з незначним гіпотензивним ефектом. Зазвичай доза коливається в межах від 250 мг до 1 г три рази на день. При високих дозах виражені седативний і депресивний ефекти. Метилдопу не слід призначати, якщо у вагітної є ризик розвитку депресії. У цьому випадку більш придатними будуть -блокаторьт і антагоністи кальцію.

-блокатори

У клінічній практиці в Великобританії застосовується лабеталол ( , -блокатор). Прийом -блокаторів супроводжується зниженням частоти важкої гіпертензії, ймовірно, внаслідок зниження серцевого викиду і зменшення периферичного опору. Пройшли перевірку інші -блокатори. Зокрема, окспренолол порівнювали з метилдопою, а атенолол - з плацебо. Вони по-різному впливали на зниження ризику розвитку прееклампсії. Однак є побоювання, що -блокатори, зокрема атенолол, може викликати уповільнення внутрішньоутробного росту через зниження матково-плацентарної перфузіі- так як вага новонароджених і плацент після терапії атенололом знижується. Неясно, чи є ризик затримки росту плода специфічним для атенололу. Так як атенолол не проявляє внутрішньоїсимпатоміметичної активності (на відміну від окспренолол) або змішаної , -блокаторной активності (лабеталол), важливо враховувати фармакологічний профіль кожного -блокатора. Незважаючи на відносно слабкий -блокаторний ефект лабеталола, його не слід призначати пацієнткам, які страждають на астму.

ніфедипін

Ніфедипін - єдиний антагоніст кальцію, в застосування якого при вагітності є який-небудь досвід, заснований швидше на окремих спостереженнях, ніж на повноцінних клінічних випробуваннях. Ретроспективне дослідження показало, що він є корисним гіпотензивну засобом, яке призначають або в якості монотерапії, або разом з метилдопою або лабеталол. Показано, що ніфедипін ефективно знижує кров`яний тиск і зменшує спазм мозкових артерій. Застосування пролонгованих препаратів ніфедипіну особливо корисно для полегшення дотримання схеми прийому ліків і у жінок з лабільним артеріальним тиском.

діуретики

Діуретики офіційно широко застосовувалися для «лікування» або попередження прееклампсії. Мета-аналіз показав, що вони зменшують набряки, але не впливають на перинатальну виживаність. Теоретично діуретики протипоказані, так як об`єм циркулюючої крові вже знижений при тяжкій прееклампсії і його подальше зменшення може погіршити плацентарну перфузію. Діуретики, крім того, підвищують концентрацію сироваткових уратів, які визначають з метою моніторингу прогресування прееклампсії. З цих причин і через їх неефективності як гіпотензивний засіб діуретики не застосовують для контролю артеріального тиску при вагітності.

інгібітори АПФ

Ці ліки не слід призначати після першого триместру вагітності. Вони викликають ниркову недостатність у плода, яка проявляється до пологів маловоддям, а після пологів - олігурією і анурією. Результат для плода може бути летальним, це стосується як каптоприлу, так і еналаприлу.

Ведення пацієнток з тяжкою гіпертензією

В результаті підвищення кров`яного тиску до 170/110 мм рт. ст. виникає пряме пошкодження ендотелію, а при рівні тиску 180-190 / 120-130 мм рт. ст. порушується церебральна ауторегуляция, що може привести до мозкового крововиливу. При цьому існує ризик відшарування плаценти або асфіксії плода. Отже, при кров`яному тиску 170/110 мм рт. ст. потрібно невідкладне лікування. В даний час найчастіше застосовуються гидралазин або лабеталол, хоча невідомо, яке з цих гіпотензивних засобів більш ефективно в таких випадках. Лікарі повинні призначати той препарат, з яким вони добре знайомі, так як спектр побічних ефектів цих коштів може симулювати симптоми прееклампсії (наприклад, викликати головний біль). Необхідно знизити рівень тиску до безпечних цифр без подальшого зниження артеріального тиску, може привести до погіршення матково-плацентарної перфузії і, в свою чергу, викликати гіпоксію плода. Отже, під час внутрішньовенної терапії антигіпертензивними засобами необхідний постійний моніторинг серцевих скорочень плода. Ведення важкої гострої гіпертензії повинно проводитися там, де можна здійснювати індивідуальне спостереження пацієнтки і моніторинг АТ, принаймні кожні 15 хв.

гидралазин

Перш за важкої гострої гіпертензії гидралазин застосовувався найбільш широко. Внутрішньовенне болюсне введення (10-20 мг протягом 10-20 хв) знижує кров`яний тиск до безпечних цифр. Під час внутрішньовенної ін`єкції гидралазина АТ слід перевіряти кожні 5 хв. Потім гидралазин можна вводити внутрішньовенно по 1-5 мг / год. Побічні ефекти: головний біль, почервоніння обличчя, запаморочення і серцебиття.

лабеталол

Лабеталол - комбінований антагоніст а, (3-адренорецепторів, який став найбільш часто застосовуватися при тяжкій гострій гіпертензії. Спочатку можна призначити 200 мг перорально. При відсутності відповіді на пероральний прийом, вводять 50 мг внутрішньовенно болюсно протягом 1 хв. Потім ін`єкції призначають в дозі 20 мг / год, яку можна підвищувати на 20 мг / ч до досягнення максимальної дози 160 мг / год. При наявності в анамнезі астми або хвороби серця лабеталол не призначають через його (3-блокаторной активності.

ніфедипін

Ніфедипін - антагоніст кальцію. Його пероральний прийом ефективний при гострій важкій гіпертензії. При вагітності не слід призначати препарат в сублингвальной формі, так як це може викликати різке падіння артеріального тиску і привести до гіпоксії плода. При гострій важкій гіпертензії можна призначити 10 мг стандартного препарату (без пролонгації ефекту). Побічні ефекти: головний біль, запаморочення і серцебиття. Останні дослідження показали, що комбінація ніфедипіну з магнію сульфатом не посилює дії кожного з цих коштів, тому побоювання, що одночасне призначення обох препаратів викличе різке падіння артеріального тиску, не обгрунтовані.

протисудомні засоби

У пацієнток з тяжкою прееклампсією є підвищений ризик розвитку судом, які небезпечні як для матері, так і для плоду. У США для лікування еклампсії довгий час призначали і призначають парентерально магнію сульфат. Lucas et al. показали, що для профілактики судом магнію сульфат значно ефективніше, ніж фенітоїн. Рандомізоване клінічне дослідження з плацебо-контролем, в якому брали участь 10 110 жінок з гіпертензією і протеїнурією, показало, що ризик еклампсії у жінок, які отримували магнезію, знижується на 58% в порівнянні з групою, що одержувала плацебо. Показники смертності плоду не змінюються, хоча знижується частота відшарування плаценти. При подальшому мета-аналізі цього та інших рандомізованих досліджень було показано, що ризик еклампсії у пацієнток, які отримували магнезію, становить 0,33 пе порівнянні з ризиком при прийомі плацебо. Крім того, з`ясували, що для профілактики еклампсії магнію сульфат більш ефективний, ніж фенітоїн.

Магнію сульфат (10%) призначають по 4 г дози насичення внутрішньовенно протягом 10 хвилин, а потім внутрішньовенно по 1 г / год цілодобово. Таке лікування продовжують до пологів. Якщо частота дихання gt; 16 / хв, діурез gt; 25 мл / год, а глибокі рефлекси (колінний і ліктьовий) збережені, немає необхідності перевіряти концентрацію магнію в крові. Якщо глибокі рефлекси зникають (концентрація магнію близько 5 ммоль / л), потрібно припинити введення препарату. При зупинці дихання і серця (концентрація магнію gt; 10 ммоль / л), необхідно провести заходи щодо відновлення дихання і серцевої діяльності, припинити інфузію і ввести внутрішньовенно 10 мл 10% глюконату кальцію.

баланс рідини

При тяжкій прееклампсії потрібно контроль балансу рідини. У пацієнток може бути збільшено кількість позаклітинної рідини, що проявляється набряками і зниженням об`єму рідини усередині судин через підвищену проникності ендотелію. При водній перевантаження рідина проникає в тканини, що може призвести до набряку легенів. Отже, необхідно встановити сечовий катетер і кожну годину перевіряти діурез і споживання рідини, який мав би перевищувати 80 мл / год або 1 мг / кг. Якщо діурез низький, потрібна ретельна оцінка водного балансу з інвазивним моніторингом центрального венозного тиску і тиску в легеневих капілярах. Якщо немає ознак набряку легенів, слід дати 250 мл колоїдного розчину. При наявності ознак набряку легенів внутрішньовенно вводять 20 мг фуросеміду. При важкому стані необхідний інвазивний моніторинг артеріального або центрального венозного тиску. Іноді потрібно вимірювання тиску заклинювання в-легеневих капілярах, для того, щоб вирішити продовжити інфузію, або знизити серцеву переднавантаження і постнавантаження.

еклампсія

Хоча еклампсія може розвинутися на тлі наявної прееклампсії, в 11% випадків у пацієнток на момент першого нападу судом відсутні протеїнурія або значна гіпертензія, а в 43% випадків немає комбінації цих ознак. Еклампсія може виникнути або до пологів (38%), або під час пологів (18%), або в післяпологовому періоді (44%). У Великобританії частота еклампсії становить 1 випадок на 2000 пологів. Смертність - 2%. При веденні еклампсії, в першу чергу, необхідно підтримувати нормальне дихання і кровообіг і купірувати судоми.

Для профілактики судом ефективність магнію сульфату явно вище, ніж фенітоїну і діазепаму, з відносним ризиком 67 і 52% відповідно. Крім того, при застосуванні магнезії результат як для матері, так і для плода краще. Отже, всі лікарі, які мають справу з еклампсією, повинні знати, як користуватися магнію сульфатом. Навантажувальна доза 10% магнію сульфату (4 мг) вводиться внутрішньовенно або внутрішньом`язово. При відсутності внутрішньовенного доступу проводять інфузію по 1 г / год для попередження подальших судом. Необхідно постійно перевіряти частоту дихання і глибокі сухожильні рефлекси, як описано раніше.

Вторинна гіпертензія при вагітності

Чим раніше у вагітної виникає гіпертензія, тим менш імовірно, що це обумовлено вагітністю. Як і при відсутності вагітності, в більшості випадків очевидна причина відсутня (есенціальна гіпертензія), її можна встановити лише в 5% випадків. Однак деякі форми вторинної гіпертензії є особливі проблеми, про які потрібно пам`ятати і виключати при диференціальної діагностики.

феохромоцитома

Майже в кожному звіті про материнської смертності є повідомлення про смерть від феохромоцитоми. Це захворювання може симулювати прееклампсию. Якщо діагноз не встановлений, смертність становить 50%. Як і при відсутності вагітності, в більшості випадків типові ознаки відсутні, тому всі пацієнтки з тяжкою гіпертензією підлягають обстеженню на наявність феохромоцитоми тим методом, який прийнятий в даному лікувальному закладі: пряме визначення рівня катехоламінів або їх метаболіти - ванилилминдальной кислоти. Так як на результати біохімічних тестів на феохромоцитому впливає метилдопа, обстеження потрібно провести до початку лікування. Якщо тести припускають наявність цієї пухлини, потрібно негайно почати лікування а- і -адреноблокаторами. Феноксибензаміном і пропранолол можна призначати, не дивлячись на будь-які побоювання, що стосуються застосування (3-блокаторів під час вагітності. Відразу після призначення ефективних 3-блокаторів ризик для матері ліквідується. Локалізацію пухлини можна визначити до пологів за допомогою УЗД або МРТ, які безпечні при вагітності. якщо локалізація пухлини встановлена достовірно, її можна видалити комбінованим підходом під час пологів або пізніше. якщо локалізація пухлини не встановлена до пологів (що більш ймовірно при її розташуванні поза наднирників), розродження безпечно при комбінованої блокаді а- і 8-блокатори. Після пологів можна визначити локалізацію пухлини і видалити її.

коарктация аорти

Більшість пацієнток з вираженою коарктацией аорти піддаються оперативному лікуванню до вагітності. Якщо операція не зроблена, є підвищений ризик розшарування аорти в результаті збільшення серцевого викиду під час вагітності. Пацієнтки з коарктацией аорти повинні отримувати -блокатори для контролю артеріального тиску, незважаючи на наявний ризик для плоду. Застосування (3-блокаторів переважно, тому що вони знижують скоротність міокарда і таким чином зменшують навантаження на аорту.

хвороби нирок

Ниркова судинна гіпертензія не викликає специфічних проблем при вагітності, але це не так при захворюваннях паренхіми нирок. Гіпертензія і ниркова недостатність взаємодіють не зовсім зрозумілим способом, що підвищує ризик прееклампсії і гострого або хронічного дистресу плода, тобто хвороба нирок при наявності гіпертензії підвищує частоту внутрішньоутробної затримки росту плода з 2 до 16%, а частоту передчасних пологів - з 11 до 20%. У жінок з порушенням функції нирок частота загибелі плоду зростає в 10 разів. Потрібні додаткові дослідження функції нирок, так як при вагітності навантаження на них підвищується, що у здорових вагітних компенсується збільшенням швидкості клубочкової фільтрації. У частини жінок під час вагітності відбувається необоротне зниження функції нирок.

есенціальна гіпертензія

Такий діагноз ставлять більшості жінок з гіпертензією, що виникла до 20 тижнів вагітності. В даний час стало зрозуміло, що есенціальна гіпертензія як така не несе ризику для плода, а гіпотензивна терапія може погіршити стан плода. Єдиним ризиком є розвиток прееклампсії. У жінок з есенціальною гіпертензією, наявної до вагітності, ризик розвитку прееклампсії складає 20% в порівнянні з 4% ризиком при відсутності гіпертензії. Метою ведення пацієнток з есенціальною гіпертензією в ранні терміни вагітності є попередження розвитку важкої гіпертензії, яка загрожує життю.

Дуже рідко в ранні терміни може знадобитися переривання вагітності через важку гіпертензії, яка, в іншому випадку, поставить життя жінки під загрозу.

Ведення пацієнтки з гіпертензією після пологів

Гіпертензивні порушення, що виникають при вагітності, зазвичай вирішуються після народження дитини. Але лікування не можна переривати різко, так як це пов`язано з ризиком відновлення симптомів. Гіпертензивних засобів, які протипоказані при грудному вигодовуванні, немає. Жінки, у яких під час вагітності була гіпертензія, особливо важка, підлягають спостереженню до 6 тижнів після пологів з вимірюванням артеріального тиску та аналізами сечі. До цього часу у 90% жінок тиск досягає нормальних цифр. Решта 10% пацієнток підлягають подальшому звичайному обстеженню з тим, щоб переконатися у відсутності таких причин підвищення артеріального тиску, як феохромоцитома або захворювання серця, наприклад, гіпертрофія лівого шлуночка.

У жінок, які страждали прееклампсією під час вагітності, вірогідність розвитку ішемічної хвороби серця протягом наступних 20 років в два рази вище, ніж після нормальної вагітності. Крім того, жінки, у яких були гіпертензивні порушення під час вагітності, схильні до підвищеного ризику метаболічного синдрому і гіпертензії протягом 7 років після розвитку прееклампсії. Це можна пояснити тим, що прееклампсії і метаболічного синдрому притаманні загальні ознаки: гіперінсулінемія, гіперліпіде-мія і порушення функції судин. Потрібні подальші проспективні дослідження для того, щоб виявити зв`язок між прееклампсією і метаболічним синдромом. У будь-якому випадку жінки, у яких під час вагітності були гіпертензивні порушення, повинні бути проінформовані, що вони схильні до ризику розвитку серцево-судинних захворювань і повинні подбати про зменшення факторів ризику, пов`язаних з дієтою і індексом маси тіла. Крім того, вони потребують тривалого спостереження з урахуванням цих факторів, щоб знизити ризик розвитку серцево-судинних захворювань в майбутньому.

Лікування гіпертензії вагітних - розродження

У знаменитому пологовому будинку в Чикаго є місце на стіні, де вибиті імена відомих першовідкривачів. Місце для імені того, хто виявить причину прееклампсії (гіпертензії вагітних), все ще пустує. Можна з упевненістю тримати парі, що це буду не я, але з такою ж упевненістю можна сказати, що це буде не якийсь один конкретний чоловік. Це настільки складний стан, що остаточну відповідь на це питання займе дуже товсту книгу, яка охоплює такі несхожі дисципліни, як імунологія, біохімія, генетика та ембріологія. Це буде ціла цегляна проблема - помістити імена тисяч дослідників, котрі об`єднали свої знання для того, щоб встановити причину. Буде легше побудувати нову стіну, або дві.

Якщо гіпертензія вагітних є «пре» еклампсією, і ви думаєте, що якщо це «пре» не несе в собі нічого доброго, а еклампсія, що б вона собою не представляла, безумовно ще гірше, то ви абсолютно праві. До того як були прийняті сучасні протоколи з допологового догляду, жінки часто оказиваліс